左肺靜脈共干心房顫動(dòng)患者經(jīng)導(dǎo)管消融療效及影響因素分析

蔡文芝， 孫鳴宇， 王祖祿， 梁 明， 金志清

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.聊城市人民醫(yī)院 干部保健病房，山東 聊城 252000

肺靜脈前庭是心房顫動(dòng)(簡稱房顫)觸發(fā)與維持的重要部位，應(yīng)用射頻或冷凍球消融囊實(shí)施肺靜脈電隔離為房顫治療的基石[1]。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后1年隨訪消融成功率約為70%～80%[2-3]，潛在的心血管疾病、年齡、左心房擴(kuò)大、肥胖、睡眠呼吸暫停以及在經(jīng)驗(yàn)較少的中心進(jìn)行手術(shù)均可影響房顫導(dǎo)管消融成功率，但尚待進(jìn)一步證實(shí)[4-5]。目前，對(duì)于左肺靜脈共干房顫患者應(yīng)用不同導(dǎo)管消融對(duì)中期預(yù)后影響的系統(tǒng)性研究較少。本研究通過多層螺旋CT重建明確房顫患者肺靜脈變異情況，并為其制定導(dǎo)管消融策略，著重評(píng)價(jià)左肺靜脈共干對(duì)房顫導(dǎo)管消融治療成功率的影響，旨在為左肺靜脈共干房顫患者制定更好的消融策略。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年1月至2020年7月收治的47例左肺靜脈共干并接受導(dǎo)管消融的房顫患者納入B組。采用傾向評(píng)分匹配方法，以左肺靜脈共干患者病例數(shù)為基準(zhǔn)，以性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、左房內(nèi)徑、房顫類型(持續(xù)性房顫或陣發(fā)性房顫)、手術(shù)方式為協(xié)變量，卡鉗值為0.02，按照1∶1比例，從同期房顫患者中篩選肺靜脈解剖正?；颊?7例納入A組。左肺靜脈共干定義為肺靜脈口部口到肺靜脈分支的距離≥5 mm[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為癥狀性陣發(fā)或持續(xù)性房顫；既往存在至少1種抗心律失常藥物治療失?。怀醮涡袑?dǎo)管消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺靜脈解剖其他異常，包括下肺靜脈共干、右側(cè)及左側(cè)中間支、右頂部肺靜脈等；既往房顫消融史、左心耳封堵史或心外科手術(shù)史；左心房內(nèi)徑>55 mm；左心室射血分?jǐn)?shù)<35%；左心房附壁血栓形成；瓣膜性房顫；合并心肌病、甲亢、肺纖維化等疾??；抗凝禁忌證。根據(jù)選擇導(dǎo)管消融術(shù)式，將B組患者分為射頻消融亞組(n=25)與冷凍球囊消融亞組(n=22)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 射頻消融 經(jīng)右股靜脈入徑成功穿刺房間隔后，以100 U/kg給予患者肝素治療。每隔30 min，檢測患者活化凝血時(shí)間(active clotting time，ACT)，調(diào)整肝素用量，維持ACT在250～350 s。經(jīng)SWZ-SL1長鞘放置灌注壓力感知消融導(dǎo)管與PentaRay多極標(biāo)測電極于左心房。在Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心房及肺靜脈電解剖結(jié)構(gòu)，以功率模式43℃、40W行環(huán)肺靜脈隔離，鹽水灌注速度18 ml/min，雙側(cè)肺靜脈前壁消融指數(shù)設(shè)定為430～440，后壁設(shè)定為380～390，其余部位設(shè)定為400。消融終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈電隔離。術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況決定是否給予除雙環(huán)靜脈隔離外的左房附加消融線，包括頂壁線、前壁線、后壁線等；如果合并或術(shù)中誘發(fā)心房撲動(dòng)(簡稱房撲)，給予房撲線性消融。消融后仍為房顫給予同步直流電復(fù)律。

1.2.2 冷凍球囊消融 經(jīng)右股靜脈入徑成功穿刺房間隔后，靜脈內(nèi)推注普通肝素(100 U/kg)。根據(jù)ACT調(diào)整肝素用量。經(jīng)15 F Flex Cath可調(diào)彎鞘管推送帶有Achieve電極的冷凍球囊至左心房。通常按照左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈及右下肺靜脈的順序?qū)chieve電極送入靶肺靜脈，冷凍球囊完全封堵后行冷凍球囊消融隔離(cryoballoon-based ablation，CBA)。冷凍左側(cè)肺靜脈時(shí)，將4極電極導(dǎo)管置入右心室，以600 ms準(zhǔn)備起搏以預(yù)防迷走神經(jīng)反射。冷凍右側(cè)肺靜脈時(shí)，以999或1 500 ms起搏進(jìn)行膈神經(jīng)監(jiān)測。消融終點(diǎn)為全部肺靜脈電隔離。CBA后無法達(dá)到電隔離的肺靜脈，應(yīng)用射頻消融導(dǎo)管補(bǔ)點(diǎn)消融。典型心房撲動(dòng)行三尖瓣峽部線性消融。仍不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，給予藥物或直流電復(fù)律。

1.2.3 術(shù)式選擇 所有行導(dǎo)管消融術(shù)前均采用256排多層螺旋CT行肺靜脈CT三維重建，記錄肺靜脈變異情況。采用Carto3系統(tǒng)進(jìn)行肺靜脈三維重建，測量左肺靜脈共干長度、上下徑及前后徑，將其分為短共干(長度<10 mm)與長共干(長度≥10 mm)兩類。共干直徑及前后徑均<20 mm，選用CBA術(shù)；共干直徑或前后徑≥20 mm，共干長度<10 mm，選用CBA術(shù)；共干直徑或前后徑≥20 mm，共干長度≥10 mm，選用射頻消融術(shù)。

1.2.4 隨訪 于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行門診或電話隨訪，包括患者癥狀、是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)的時(shí)間、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及對(duì)藥物反應(yīng)等。復(fù)發(fā)定義為心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示時(shí)間>30 s的房顫、房撲、房性心動(dòng)過速。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男性比例、持續(xù)性房顫比例、房顫病程、合并高血壓病、糖尿病比例、體質(zhì)量指數(shù)、左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、CHA2DS2-VASc評(píng)分、年齡、CBA比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者消融時(shí)間及放射線應(yīng)用比較 B組患者的消融時(shí)間、放射線使用時(shí)間及放射線劑量均明顯小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者消融時(shí)間及放射線應(yīng)用比較

2.3 B組患者應(yīng)用不同術(shù)式后肺靜脈共干特點(diǎn)、消融時(shí)間及放射線應(yīng)用比較 射頻消融亞組患者的左肺靜脈共干長度、共干上下徑及前后徑均大于冷凍球囊消融亞組，放射線時(shí)間、放射線劑量均低于冷凍球囊消融亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 B組患者應(yīng)用不同術(shù)式后肺靜脈共干特點(diǎn)、消融時(shí)間及放射線應(yīng)用比較

2.4 單因素分析 B組患者的復(fù)發(fā)率為6.38%(3/47)，低于A組的21.28%(10/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、左房內(nèi)徑、房顫類型、消融術(shù)式、高血壓病、糖尿病與術(shù)后房顫是否復(fù)發(fā)均無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 房顫復(fù)發(fā)單因素分析/例(百分率/%)

2.5 多因素Logistic回歸分析 合并有左肺靜脈共干的患者房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率降低(比值比0.154，95%比值比0.029～0.808，P<0.05)，女性、持續(xù)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)可能性增加(比值比5.463、7.289，95%可信區(qū)間1.017～29.332、1.109～47.905，P<0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討論

房顫是最常見的心律失常之一，與腦卒中、心力衰竭及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均相關(guān)。肺靜脈在房顫的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，肺靜脈電隔離是導(dǎo)管消融治療房顫的基石[1]。在藥物治療無效的癥狀性房顫患者中，導(dǎo)管消融實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離在維持竇律方面比抗心律失常藥物更加有效[7]。因此，對(duì)于藥物治療不耐受的房顫，導(dǎo)管消融為一線治療措施[8]。成功的房顫導(dǎo)管消融需要詳細(xì)了解左房及肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，以獲得最大的安全性及有效性。肺靜脈解剖異常包括右側(cè)及左側(cè)中間支、左側(cè)及右側(cè)共干、下肺靜脈共干、右頂部肺靜脈等，不同解剖結(jié)構(gòu)對(duì)房顫導(dǎo)管消融成功率及安全性具有重要影響。本研究立足于此，著重評(píng)價(jià)左肺靜脈共干消融策略及對(duì)復(fù)發(fā)率的影響。

有研究顯示，在肺靜脈共干及肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)正?；颊咧?，經(jīng)CBA術(shù)治療房顫復(fù)發(fā)率無明顯差異[9-10]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，肺靜脈共干患者與正常肺靜脈患者相比，應(yīng)用二代CBA術(shù)后，電隔離成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，正常肺靜脈組的復(fù)發(fā)率略低于肺靜脈共干組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。Beiert等[12]證實(shí)，肺靜脈共干患者經(jīng)CBA術(shù)后臨床復(fù)發(fā)率高于肺靜脈解剖正?；颊??？赡茉?yàn)榉戊o脈共干內(nèi)徑較大，選擇CBA可能導(dǎo)致球囊位置過深，前庭干預(yù)范圍過小。因此，Aryana等[13]提出采取分段冷凍消融法來提高成功率。由于考慮醫(yī)療費(fèi)用，冷凍球囊消融時(shí)無法常規(guī)應(yīng)用三維系統(tǒng)機(jī)型電壓標(biāo)測，分段冷凍能否達(dá)到前庭的連續(xù)性損傷無從驗(yàn)證，前庭消融的不連續(xù)性可能成為房顫復(fù)發(fā)的原因之一。

本研究中，冷凍消融術(shù)應(yīng)用美敦力公司的二代球囊，其直徑為28 mm，冷凍部分長度為12 mm，因此共干上下徑或前后徑≥20 mm的左肺靜脈共干患者，如共干長度<10 mm采用CBA術(shù)，如共干長度≥10 mm采用射頻消融術(shù)；共干上下徑和前后徑均<20 mm采用CBA術(shù)。結(jié)合左肺靜脈共干解剖特征選擇合適的消融策略，術(shù)后12個(gè)月隨訪房顫復(fù)發(fā)率低于肺靜脈解剖正?；颊?，可能原因如下：肺靜脈前庭對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)成功率具有重要影響，對(duì)肺靜脈共干且上下徑或前后徑較大且肺靜脈共干較長的房顫患者，采用射頻消融術(shù)可避免前庭干預(yù)范圍過小；正常肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)中肺靜脈間嵴部屬于前庭的一部分，當(dāng)出現(xiàn)肺靜脈共干時(shí)，肺靜脈前庭內(nèi)不存在肺靜脈間嵴部；正常肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)中左側(cè)嵴部可與上、下肺靜脈均相鄰或與兩者分別相鄰。3個(gè)嵴向腔內(nèi)突出，使球囊不能穩(wěn)定貼靠，影響消融效果，該復(fù)雜結(jié)構(gòu)本身也參與了各種房性折返及異位觸發(fā)點(diǎn)的形成[14-15]。而肺靜脈共干患者不存在這種影響，可能是肺靜脈共干患者復(fù)發(fā)率低的另一因素。本研究中，B組患者的消融時(shí)間、放射線使用時(shí)間及放射線劑量均明顯小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是由于共干環(huán)狀隔離線小于正常環(huán)肺靜脈隔離線，因此消融時(shí)間及放射線時(shí)間均縮短。本研究房顫復(fù)發(fā)單因素分析中，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、左房內(nèi)徑、房顫類型、消融術(shù)式、高血壓病、糖尿病均未與房顫復(fù)發(fā)呈現(xiàn)相關(guān)性，這可能與本研究樣本量小有關(guān)。而在多因素分析中，左肺靜脈共干與房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)存在密切關(guān)聯(lián)。

綜上所述，左肺靜脈共干房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率較肺靜脈正常房顫患者低，選擇合適的消融策略可能有助于改善房顫患者的預(yù)后。