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    希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在心房顫動(dòng)伴緩慢心律失常中應(yīng)用價(jià)值研究

    2021-11-06 02:52:06焉曉蕾于海波徐白鴿許國(guó)卿李佳霖李苗苗梁延春
    臨床軍醫(yī)雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:希氏右室時(shí)限

    焉曉蕾, 于海波, 徐白鴿, 許國(guó)卿, 高 陽(yáng), 劉 榮, 武 敏, 李佳霖, 李苗苗, 王 娜, 梁延春

    北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

    心房顫動(dòng)伴緩慢心律失?;颊咭?yàn)樾姆款潉?dòng)及心室率緩慢且節(jié)律不勻齊而嚴(yán)重影響心功能。傳統(tǒng)的右室起搏雖能保障心室率,但也會(huì)造成左束支傳導(dǎo)阻滯而引發(fā)或加重心力衰竭及瓣膜反流[1]。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏(his-purkinje system pacing,HPSP)包括希氏束起搏(his-bundle pacing,HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),是一種生理性心室起搏方式,相比傳統(tǒng)的右室起搏可獲得更好的電和機(jī)械同步性[2-9]。本研究旨在探討HPSP在心房顫動(dòng)伴緩慢心律失常中的臨床應(yīng)用成功率?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年3月至2020年12月收治的因心房顫動(dòng)伴緩慢心律失常而行HPSP的123例患者為研究對(duì)象。將有臨床癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)伴緩慢心室率,即動(dòng)態(tài)心電圖檢查24 h心室率<80 000次的94例患者納入A組,進(jìn)一步將A組患者分入RR間期勻齊組(A1組,n=40)和RR間期不勻齊組(A2組,n=54)2個(gè)亞組;將有臨床癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間期,即動(dòng)態(tài)心電圖檢查24 h心室率>80 000次且伴有5 s以上長(zhǎng)間期的29例患者納入B組。排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)估存活時(shí)間<1年;患者及家屬不同意加入本研究。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)者選擇HBP或LBBP進(jìn)行HPSP;如HPSP不成功,則采用傳統(tǒng)方法起搏。

    1.2.1 HBP 左腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺將C315鞘管(美敦力公司)送至三尖瓣膈瓣附近,沿鞘管遞送3830導(dǎo)線(美敦力公司),將導(dǎo)線的遠(yuǎn)端露出鞘管頭端,應(yīng)用PORTA-Ⅰ電生理記錄系統(tǒng)(錦江電子公司)以增益≥0.05 mV/mm、50~100 mm/s的走紙速度描記腔內(nèi)心電圖。當(dāng)標(biāo)測(cè)到希氏束電位后,以5.0 V/1.0 ms起搏輸出,750 m或600 ms起搏周長(zhǎng)開始HBP測(cè)試。當(dāng)希氏束被證實(shí)起搏奪獲且HBP閾值<2.0 V/1.0 ms后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線進(jìn)行固定。如果在5次嘗試后仍未找到合適的HBP位置或手術(shù)X射線曝光時(shí)間達(dá)到15 min視為HBP失敗[10]。

    1.2.2 LBBP 將C315鞘管遞送至三尖瓣室側(cè)間隔,將3830導(dǎo)線的遠(yuǎn)端露出鞘管頭端,腔內(nèi)圖可見希氏束電位消失,起搏可見V1導(dǎo)聯(lián)呈W型,順時(shí)針旋入導(dǎo)線至左束支區(qū)域,邊旋入邊監(jiān)測(cè)起搏心電圖及阻抗變化,當(dāng)LBBP被證實(shí)奪獲且參數(shù)滿意則用切鞘刀撤C315鞘管,調(diào)整合適弧度,再次測(cè)試LBBP參數(shù)滿意后撤去短撕開鞘。如果在5次嘗試后仍未成功或手術(shù)X射線曝光時(shí)間達(dá)到15 min視為L(zhǎng)BBP失敗。

    1.2.3 傳統(tǒng)方法起搏 如HPSP失敗則將起搏導(dǎo)線置于中低位室間隔進(jìn)行常規(guī)右室起搏,有心臟再同步治療適應(yīng)證者則棄去3830電極按常規(guī)方法植入左室電極和右室(除顫)電極進(jìn)行雙心室起搏??p扎固定電極,與脈沖發(fā)生器連接,縫閉囊袋。

    1.3 HPSP成功標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1 HBP HBP分為選擇性希氏束起搏(select his bundle pacing,S-HBP)和非選擇性希氏束起搏(non-select his bundle pacing,NS-HBP)。S-HBP判定標(biāo)準(zhǔn):(1)起搏的QRS形態(tài)、間期與自身沿希氏束下傳的窄QRS波群一致;(2)起搏信號(hào)-QRS波時(shí)限近似等于希氏束-QRS波時(shí)限。NS-HBP判定標(biāo)準(zhǔn):(1)QRS波起始呈現(xiàn)假性Δ波;(2)HBP導(dǎo)線記錄的心腔內(nèi)電圖起搏信號(hào)至局部心室肌電位間期接近0。同時(shí)必須符合電壓輸出判定標(biāo)準(zhǔn)[10]。

    1.3.2 LBBP LBBP分為選擇性左束支起搏(select left bundle branch pacing,S-LBBP)和非選擇性左束支起搏(non-select left bundle branch pacing,NS-LBBP)。起搏的QRS形態(tài)由旋入前的左束支阻滯形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂ё铚螒B(tài),并伴隨起搏-左室達(dá)峰時(shí)間的提前,伴或不伴有記錄到的左束支電位,在此基礎(chǔ)上,具有以下征象之一可提示左束支奪獲:(1)隨著起搏輸出的下降,起搏-左室達(dá)峰時(shí)間突然延長(zhǎng),提示由NS-LBBP轉(zhuǎn)變?yōu)樯铋g隔起搏;(2)隨著起搏輸出的下降,刺激信號(hào)-QRS起點(diǎn)出現(xiàn)等電線且起搏-左室達(dá)峰時(shí)間不變;(3)希氏束電極可記錄到逆?zhèn)鞯南J鲜娢磺掖碳ば盘?hào)-希氏束間期<30 ms。

    1.4 起搏器連接與設(shè)置 植入單腔起搏器將3830導(dǎo)線連接于右室接口。植入雙腔/三腔(除顫)起搏器,將3830導(dǎo)線連接于心房接口,其余導(dǎo)線正常連接。設(shè)置起搏頻率為日間70次/min、夜間60次/min。

    1.5 觀察指標(biāo) 比較A組(A1組+A2組)和B組的一般資料,記錄HPSP參數(shù),分析HBP、LBBP的手術(shù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

    2 結(jié)果

    2.1 A組(A1組+A2組)和B組一般資料比較 123例患者中,男性85例(69.1%);平均年齡(69.9±10.5)歲;擴(kuò)張型心肌病18例,缺血性心肌病4例;22例(17.9%,22/123)同時(shí)伴有心力衰竭(左室射血分?jǐn)?shù)<0.50),平均左室射血分?jǐn)?shù)為(0.39±0.08);17例(13.8%,17/123)伴束支傳導(dǎo)阻滯,平均QRS波時(shí)限為(166±13)ms,其中,12例為左束支傳導(dǎo)阻滯,5例為右束支傳導(dǎo)阻滯;3例為植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器二級(jí)預(yù)防,7例為一級(jí)預(yù)防;平均左房前后徑為(47.6±9.1)mm,右房前后徑為(47.1±9.3)mm,右房上下徑為(57.8±8.7)mm;3例心功能Ⅳ級(jí),20例Ⅲ級(jí),65例Ⅱ級(jí),35例Ⅰ級(jí)。A1組、A2組平均心率、總心搏低于B組,發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1~2。

    表1 A組(A1組+A2組)和B組一般資料(計(jì)數(shù)資料)比較/例(百分率/%)

    2.2 HBP情況分析 92例患者首先嘗試HBP,其中,A1組28例,A2組41例,B組23例。HBP術(shù)中平均X射線曝光時(shí)間為(9.1±5.9)min。19例伴心力衰竭患者中的17例(89.5%,17/19)成功進(jìn)行HBP:早期10例患者進(jìn)行了雙心室起搏備份,1例心房顫動(dòng)伴右束支傳導(dǎo)阻滯患者因左室導(dǎo)線植入失敗而選擇植入了心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,1例心房顫動(dòng)伴右束支傳導(dǎo)阻滯患者因經(jīng)濟(jì)原因植入了雙腔起搏器,8例在成功進(jìn)行HBP的基礎(chǔ)上進(jìn)行了左室起搏導(dǎo)線植入(3例選擇了心臟再同步治療起搏器-P,5例選擇了心臟再同步治療起搏器-D);后期7例患者HBP成功后未進(jìn)行雙心室起搏備份,5例植入雙腔起搏器,2例植入雙腔除顫起搏器。失敗的2例患者均在A1組:1例在15 min的X射線曝光時(shí)間內(nèi)找到了HBP成功糾正左束支傳導(dǎo)阻滯的起搏位點(diǎn),但在導(dǎo)線固定后,因HBP糾正左束支傳導(dǎo)阻滯的起搏閾值高而放棄了HBP,改為經(jīng)典雙心室起搏;1例因在15 min的X射線曝光時(shí)間內(nèi)未找到希氏束電位而判定為希氏束下阻滯,從而進(jìn)行雙心室起搏。在心功能正常的73例患者中,67例(91.8%,67/73)成功進(jìn)行了HBP:44例植入了備份起搏導(dǎo)線,應(yīng)用了雙腔起搏器;23例未植入備份起搏導(dǎo)線,應(yīng)用了單腔起搏器。另外6例患者因HBP閾值較高而放棄,改為普通的右室起搏:4例在A1組,心率分別為33、38、42、44次/min;2例在A2組,心率分別為46、52次/min。HBP成功率為91.3%(84/92)。HBP成功的84例患者中,77例判定為NS-HBP,平均QRS波時(shí)限為(105.6±13.5)ms,與術(shù)前QRS波時(shí)限比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);7例為S-HBP,平均QRS波時(shí)限為(94.4±6.8)ms,與術(shù)前QRS波時(shí)限比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。19例伴心力衰竭患者的平均QRS波時(shí)限為(104.5±18.8)ms,與術(shù)前QRS波時(shí)限比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 A組(A1組+A2組)和B組一般資料(計(jì)量資料)比較

    2.3 LBBP情況分析 31例患者首先嘗試LBBP,其中,A1組12例,A2組13例,B組6例。LBBP術(shù)中平均X射線曝光時(shí)間為(9.5±4.6)min。3例伴心力衰竭患者中的2例(66.7%,2/3)成功進(jìn)行LBBP,分別植入了單腔起搏器、單腔除顫起搏器,失敗的1例在A2組,在15 min的X射線曝光時(shí)間內(nèi)應(yīng)用3830電極反復(fù)多次不同部位均不能旋入心肌,進(jìn)而改為傳統(tǒng)雙心室起搏,植入三腔除顫起搏器。在心功能正常的28例患者中,26例(92.9%,26/28)成功進(jìn)行了LBBP;2例B組患者在15 min的X射線曝光時(shí)間內(nèi)應(yīng)用3830電極反復(fù)多次不同部位均不能旋入心肌,進(jìn)行了普通右室起搏。LBBP成功率為90.3%(28/31)。LBBP成功的28例患者中,27例判定為NS-LBBP,平均QRS波時(shí)限為(108.4±14.0)ms,與術(shù)前QRS波時(shí)限比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);1例為S-LBBP,QRS波時(shí)限為92.0 ms,進(jìn)行了右室起搏備份。

    2.4 HPSP參數(shù)情況分析 HBP術(shù)中和術(shù)后次日閾值分別為(1.3±0.5)V/1.0 ms和(1.2±0.4)V/1.0 ms,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);LBBP術(shù)中和術(shù)后次日閾值分別為(1.1±0.4)V/1.0 ms和(1.2±0.3)V/1.0 ms,差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HBP術(shù)中和術(shù)后次日R波振幅分別為(3.5±2.2)mv和(4.0±2.4)mv,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);LBBP術(shù)中和術(shù)后次日R波振幅分別為(11.0±3.6)mv和(11.7±3.1)mv,差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HBP和LBBP術(shù)后次日阻抗分別為(556.1±107.4)Ω和(647.3±101.7)Ω,均分別低于術(shù)中的(634.5±103.4)Ω和(745.3±118.6)Ω,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況分析 所有患者均未發(fā)生氣胸、心包填塞、電極移位、穿孔等并發(fā)癥。

    3 討論

    持續(xù)性心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間期患者多以反復(fù)的頭暈、黑蒙、暈厥為首發(fā)癥狀,該類患者無論是左房還是右房?jī)?nèi)徑均較無心房顫動(dòng)患者明顯增大。本研究的HBP和LBBP成功率均不低于其他中心報(bào)道,但X射線曝光時(shí)間長(zhǎng)于其他文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]。分析其原因,本中心三度房室傳導(dǎo)阻滯患者較多,增大的心房使遞送3830電極的鞘管操作難度增加,同時(shí),右房增大使三尖瓣環(huán)及希氏束的解剖位置發(fā)生了改變,增加了尋找及定位希氏束的難度。

    HPSP目前被認(rèn)為是最生理的起搏方式之一,對(duì)于具有心臟再同步治療適應(yīng)證的患者,其臨床治療效果不劣于雙心室起搏[12],2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南推薦HPSP應(yīng)用于慢性心房顫動(dòng)伴心力衰竭且需要高比例心室起搏的患者[13]。QRS波時(shí)限是心臟再同步治療效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,理論上來說,QRS波時(shí)限越短,心臟再同步化治療效果越好。本研究中,19例伴心力衰竭患者成功進(jìn)行了HPSP,平均QRS波時(shí)限為(103.4±17.7)ms,低于術(shù)前的(161.2±26.8)ms;3例伴心力衰竭患者HPSP未成功,進(jìn)行了雙心室起搏,術(shù)前QRS波時(shí)限分別為160、89、80 ms,術(shù)后分別為132、140、135 ms。心房顫動(dòng)伴緩慢心室率、有心室起搏依賴患者的心力衰竭與常規(guī)的竇性心律伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、無心室起搏依賴患者的心力衰竭機(jī)理不同,心房顫動(dòng)導(dǎo)致的心功能部分喪失是無法通過心臟再同步治療糾正的,與傳統(tǒng)雙心室起搏比較,更窄的QRS波時(shí)限可能會(huì)使臨床治療效果更好。

    本研究中,HPSP術(shù)中參數(shù)與盛夏等[14]相似。本研究結(jié)果顯示:HPSP術(shù)中和術(shù)后次日閾值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)中和術(shù)后次日R波振幅比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后次日阻抗低于術(shù)中,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。阻抗的下降可能與急性期損傷好轉(zhuǎn)有關(guān),有研究報(bào)道,導(dǎo)線阻抗多于術(shù)后1個(gè)月趨于穩(wěn)定[14]。

    綜上所述,將HBP或LBBP作為首選治療心房顫動(dòng)伴緩慢心律失??尚?,手術(shù)成功率和安全性均較高。但由于手術(shù)操作難度大,X射線曝光時(shí)間長(zhǎng),需要操作熟練的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。本研究為單中心研究,樣本量有限,且未對(duì)臨床遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪,結(jié)論可能存在一定偏倚,需要更大規(guī)模的多中心臨床研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。

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