養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營運營模式與實施效果評估*——基于北京市460家養(yǎng)老機構(gòu)普查數(shù)據(jù)的分析

楊 雪 江 華 張航空

(1 首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院，北京，100076；2 北京勞動保障職業(yè)學(xué)院，北京，100105；3 中國人民大學(xué)老年學(xué)研究所，北京，100086)

一、引言

《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》(2018年修訂)、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2017〕13號)分別將養(yǎng)老機構(gòu)在社會養(yǎng)老服務(wù)體系中定位為“以機構(gòu)為支撐”和“以機構(gòu)為補充”。在實踐中，養(yǎng)老機構(gòu)承擔(dān)了一定的居家養(yǎng)老職能和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)職能，機構(gòu)養(yǎng)老已經(jīng)成為社會養(yǎng)老服務(wù)體系的重要構(gòu)成部分。在人口老齡化不斷深入的現(xiàn)實背景下，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)提出的“政府投資興辦的養(yǎng)老床位應(yīng)逐步通過公建民營等方式管理運營，積極鼓勵民間資本通過委托管理等方式，運營公有產(chǎn)權(quán)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”，已成為機構(gòu)養(yǎng)老的重要發(fā)展方向?！丁笆濉眹依淆g事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》也明確提出“政府運營的養(yǎng)老床位數(shù)占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例不超過50%”的發(fā)展目標(biāo)。2019年11月，《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》將積極應(yīng)對老齡化作為國家戰(zhàn)略目標(biāo)，明確要大力發(fā)展民辦養(yǎng)老機構(gòu)，逐步形成以社會力量為主體的養(yǎng)老服務(wù)格局。北京市政府在2013年國發(fā)〔2013〕35號文發(fā)布后，率先出臺《北京市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于加快本市養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)實施辦法的通知》(京政辦發(fā)〔2013〕56號)，鼓勵社會資本參與建設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)。2015年7月22日又出臺《北京市養(yǎng)老機構(gòu)公建民營實施辦法》(京民福發(fā)〔2015〕268號)。由此，北京市養(yǎng)老機構(gòu)的公建民營進入快速發(fā)展期。

自2013年國發(fā)〔2013〕35號文發(fā)布實施以來，學(xué)界研究公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)的成果仍然較少。已有與公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)的研究文獻主要包括兩個方面的內(nèi)容：一是對養(yǎng)老機構(gòu)PPP(Public-Private Partnership)模式的研究。養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)與管理應(yīng)用PPP 模式非常必要且可行[1]，PPP模式保證了公辦養(yǎng)老機構(gòu)功能的發(fā)揮，提高了養(yǎng)老機構(gòu)整體質(zhì)量和效率，是一種最優(yōu)的過渡形式[2]，但還存在投資周期長、資金體量大、周轉(zhuǎn)率低，經(jīng)濟回報率低、運營管理成本高、風(fēng)險不確定、責(zé)任歸屬模糊等問題[3]。完善制度環(huán)境、構(gòu)建公私合作制的市場交易機制是我國公辦養(yǎng)老機構(gòu)公私合作制的完善路徑[4]。二是對養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營內(nèi)涵與發(fā)展的研究。公建民營一般指將新建養(yǎng)老機構(gòu)交由社會組織運營；公辦民營則是將已經(jīng)辦成公有制性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)的改制、改組交由民間組織或社會力量去管理和運作[5-6]。養(yǎng)老機構(gòu)公建民營模式的發(fā)展還存在諸多問題[7-8]。從老年人公共養(yǎng)老服務(wù)資源利用視角來看，公建民營有利于擴大機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的供給，但也使老年人獲取公共養(yǎng)老服務(wù)資源的難度增加[9]。由于政府職責(zé)的“缺位”，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)出現(xiàn)失能老人入住難等問題。因此，應(yīng)突出公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的公益屬性定位[10]。此外，還可以將公辦民營作為公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革的突破口，通過政府購買服務(wù)的方式，推動整個養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展[11]。

已有研究文獻存在以下局限性：首先，對“公”和“民”的內(nèi)涵范圍沒有做出清晰的邊界劃分，哪些實體可以作為公辦養(yǎng)老機構(gòu)對應(yīng)的“民”的承接方尚不明確；其次，基于公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)個案、抽樣調(diào)查的研究較多，但研究深度有限，缺少對某個區(qū)域內(nèi)全樣本系統(tǒng)、量化的分析評價；再次，將公辦公營、公建(辦)民營、民辦民營3種運營模式及實施效果進行比較分析的研究不足，運營模式異質(zhì)下的政策效果難以全面地被反映出來。鑒于此，本文基于產(chǎn)權(quán)理論，劃分“公”“民”邊界，并運用2016年北京市460家養(yǎng)老機構(gòu)全樣本數(shù)據(jù)，通過比較分析評價公建(辦)民營模式的實施效果，找出約束養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營發(fā)展的內(nèi)外生因素，并提出相應(yīng)的對策建議。

二、方法與數(shù)據(jù)說明

(一)養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營運營模式的評價方法

Demsetz將產(chǎn)權(quán)劃分為3種形式：國有產(chǎn)權(quán)、共有產(chǎn)權(quán)與私有產(chǎn)權(quán)[12]。國有產(chǎn)權(quán)是指權(quán)利由國家擁有，按可接受的政治程序來決定誰可以使用或不能使用這些權(quán)利。共有產(chǎn)權(quán)則意味著在共同體內(nèi)的每一成員都有權(quán)分享某項權(quán)利，它排除了國家和共同體外的成員對共同體的任何成員行使這些權(quán)利的干擾。國有產(chǎn)權(quán)和共有產(chǎn)權(quán)均屬于公有產(chǎn)權(quán)。私有產(chǎn)權(quán)就是將資源的使用權(quán)、轉(zhuǎn)讓權(quán)及收入的享用權(quán)界定給一個特定的人。本文基于該產(chǎn)權(quán)理論界定養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營承接人及財產(chǎn)屬性的“公”“民”邊界，評價養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營運營模式。

(二)養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營實施效果的評價方法

Evert Vedung在1997年提出了政策實施效果評價的方法——目標(biāo)達成模式法[13]。該方法已被普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于政策實施效果評估中，方法主要關(guān)注兩部分：一是結(jié)果與政策(項目)目標(biāo)是否一致；二是結(jié)果是不是由政策造成的?！侗本┦叙B(yǎng)老機構(gòu)公建民營實施辦法》(京民福發(fā)〔2015〕268號)文件的政策目標(biāo)是提升養(yǎng)老機構(gòu)保障效能和實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)資源優(yōu)化配置。效能指養(yǎng)老機構(gòu)自身的運行效率與服務(wù)能力；養(yǎng)老機構(gòu)擁有的資源得到優(yōu)化配置，指養(yǎng)老機構(gòu)在區(qū)域空間分布最優(yōu)，且服務(wù)對象主要為高齡、非完全自理老人。據(jù)此本文設(shè)計反映養(yǎng)老機構(gòu)效能、資源優(yōu)化配置狀況的指標(biāo)體系(見表1)。

表1 公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)實施效果評價指標(biāo)及定義

(三)數(shù)據(jù)來源及指標(biāo)說明

本文采用北京市民政局委托北京大學(xué)收集整理的北京市養(yǎng)老機構(gòu)普查數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)截止時點為2016年9月22日0時。普查共涉及460家(1)截至2019年12月31日，北京市民政局官網(wǎng)顯示北京市養(yǎng)老機構(gòu)有468家。此時的養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量和2016年調(diào)查的數(shù)量相比，變化不大。養(yǎng)老機構(gòu)。其中，公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)115家，公辦民營養(yǎng)老機構(gòu)97家，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)25家，民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)189家(2)除本文研究的三種類型以外，調(diào)查問卷中還包括民辦公助養(yǎng)老機構(gòu)12家，農(nóng)村集體養(yǎng)老機構(gòu)9家，其他類型機構(gòu)13家。。本文在數(shù)據(jù)處理時，將公辦民營和公建民營類型合并為公建(辦)民營類型。

此外，在指標(biāo)計算做出如下設(shè)定：x=“床位—老年人口適應(yīng)率”，λ=各區(qū)60歲以上老年人口/北京市60歲以上老年總?cè)丝?，?各區(qū)養(yǎng)老床位數(shù)/北京市養(yǎng)老床位總數(shù)；?δ>0，θ∈[1-δ]，[1+δ]，且δ→0時，θ≈λ，x→1。當(dāng)x≥1時，老年人口數(shù)占比大于養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)占比，說明養(yǎng)老機構(gòu)床位入住率高，即養(yǎng)老機構(gòu)床位配置效率高；當(dāng)x<1時，老年人口數(shù)占比小于養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)占比，說明養(yǎng)老機構(gòu)床位入住率低，即老機構(gòu)床位配置效率低。各類統(tǒng)計年鑒沒有直接給出北京市各區(qū)60歲以上老年人口，本文以2010年第六次人口普查北京卷為基礎(chǔ)，在60歲以上常住老年人口各區(qū)分布不變的條件下平滑估算出該數(shù)據(jù)(3)用各區(qū)70周歲或者75周歲老年人口數(shù)量計算最優(yōu)的適應(yīng)性匹配結(jié)果更加合理，限于數(shù)據(jù)問題，本文用60歲以上老年人口數(shù)計算。。

三、養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營運營模式評價

根據(jù)《北京市養(yǎng)老機構(gòu)公建民營實施辦法》(京民福發(fā)〔2015〕268號)，北京市養(yǎng)老機構(gòu)公建民營承接方的組織形式為企業(yè)、社會組織、個人，實施方式包括承包式、聯(lián)合經(jīng)營式和委托式(4)京民福發(fā)〔2015〕268號文中對3類實施方式有具體解釋，此處不再贅述。，公辦民營與此一致。由此，形成由民政部門作為政府委托人的公建(辦)民營運營模式(圖1)。按照新制度經(jīng)濟學(xué)框架中產(chǎn)權(quán)理論的觀點，任意組織在產(chǎn)權(quán)明晰基礎(chǔ)上可以建立所有權(quán)、激勵與經(jīng)濟行為的內(nèi)在聯(lián)系，產(chǎn)權(quán)明晰有利于降低交易費用。但在實踐中，北京市公建(辦)民營運營模式存在以下兩方面產(chǎn)權(quán)問題。

圖1 北京市養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營運營模式

(一)公建(辦)民營承接組織的產(chǎn)權(quán)描述不清晰

企業(yè)可以分為國有企業(yè)和非國有企業(yè)，社會組織可分為國有社會組織和非國有社會組織(5)社會組織目前受《社會團體登記管理條例》《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》《基金會管理條例》等法規(guī)的約束，按照法律條款規(guī)定，根據(jù)舉辦人產(chǎn)權(quán)性質(zhì)差異，可以將其劃分為國有社會組織和非國有社會組織。。根據(jù) Demsetz提出的3種產(chǎn)權(quán)劃分形式[14]，國有企業(yè)、國有社會組織均屬于公有產(chǎn)權(quán)組織。而目前京民福發(fā)〔2015〕268號文件僅將養(yǎng)老機構(gòu)公建民營承接組織形式表述為企業(yè)和社會組織，并未區(qū)分二者國有還是非國有的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)。國有企業(yè)、國有社會組織承接公有資產(chǎn)養(yǎng)老機構(gòu)屬于從“公”到“公”的經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)移，對應(yīng)的運營模式為公辦公營(圖1虛線箭頭描述的過程)。而且，從國有企業(yè)的功能定位(6)根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化國有企業(yè)改革的指導(dǎo)意見》(中發(fā)〔2015〕22號)，國有企業(yè)分為商業(yè)類和公益類。其中，公益類國有企業(yè)以保障民生、服務(wù)社會、提供公共產(chǎn)品和服務(wù)等為主要目標(biāo)。出發(fā)，國有企業(yè)參與養(yǎng)老機構(gòu)運營的主要目標(biāo)是滿足政府履行職能的戰(zhàn)略需要，具有一定行政指令性特征，并不是公建(辦)民營中“民”的合規(guī)承接人。非國有企業(yè)、非國有社會組織、自然人才是合規(guī)的公建(辦)民營中“民”的合規(guī)承接人(圖1實線箭頭描述的過程)。政策文件中對承接方組織的產(chǎn)權(quán)描述不清晰，會導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)承擔(dān)的功能職責(zé)不規(guī)范、“公”與“民”合作的權(quán)責(zé)關(guān)系不明確。

(二)公建(辦)民營的新增投入資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)界定不規(guī)范

根據(jù)京民福發(fā)〔2015〕268號文件及相關(guān)配套政策的描述，在將公有產(chǎn)權(quán)養(yǎng)老設(shè)施經(jīng)營權(quán)移交私有組織運營的契約簽訂日之前，“公”“私”資產(chǎn)的邊界清晰，契約簽訂日即為已有資產(chǎn)時點邊界(圖2)。在已有資產(chǎn)時點邊界之前，資產(chǎn)性質(zhì)為公有；已有資產(chǎn)時點邊界之后，私有組織在運營過程中將投入資金，政府部門也會對公有資產(chǎn)進行維護修繕。則后續(xù)在公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)運營持續(xù)期間，會產(chǎn)生新增資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)不清晰的問題。由私有產(chǎn)權(quán)組織和個人運營投入資金產(chǎn)生的新增資產(chǎn)應(yīng)被確認(rèn)為私有產(chǎn)權(quán)資產(chǎn)，由公有產(chǎn)權(quán)部門投入資金產(chǎn)生的新增資產(chǎn)應(yīng)被確認(rèn)為公有產(chǎn)權(quán)資產(chǎn)，由此公有產(chǎn)權(quán)資產(chǎn)和私有產(chǎn)權(quán)資產(chǎn)的比例關(guān)系發(fā)生改變。因而需要對“公”“私”產(chǎn)權(quán)主體的“成本—收益”關(guān)系進行重新確認(rèn)，比如應(yīng)重新核算政府部門收取的風(fēng)險保障金、資產(chǎn)收益金額，從而保證國有資產(chǎn)的保值增值。

圖2 北京市公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)權(quán)屬性與“成本—收益”關(guān)系

四、北京市養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營實施效果評價

(一)北京市公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)整體運營特征

根據(jù)北京市養(yǎng)老機構(gòu)的普查數(shù)據(jù)，北京市公辦公營、公建(辦)民營、民辦民營三類養(yǎng)老機構(gòu)的基本發(fā)展?fàn)顩r如表2所示。通過比較，本文發(fā)現(xiàn)公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)有以下主要運營特征。

表2 2016年北京市三類養(yǎng)老機構(gòu)基本狀況比較

1.已具有一定規(guī)模，政策支持力度大

養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營政策可以為社會資本在土地、籌建等方面節(jié)約較大金額的開辦費投資，減少各種煩瑣審批手續(xù)，并提供床位補貼(7)根據(jù)2018年11月6日發(fā)布的《北京市養(yǎng)老機構(gòu)運營補貼管理辦法》計算，入住老人按照養(yǎng)老機構(gòu)星級標(biāo)準(zhǔn)和老人自理程度差異每人每月可以獲得100～850元的床位運營補貼。、養(yǎng)老機構(gòu)責(zé)任保險補貼(8)2012年10月29日，北京市推出《北京市民政局 北京市財政局關(guān)于推行養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合責(zé)任保險的意見》(京民福發(fā)〔2012〕347號)，政策明確補貼養(yǎng)老機構(gòu)80%的保險繳費。及水、電、氣、暖、稅收等方面的優(yōu)惠。有87.4%的公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)享受補貼優(yōu)惠，在三類養(yǎng)老機構(gòu)中比例最高。政策的綜合作用極大地激勵了社會資本參與養(yǎng)老機構(gòu)運營的積極性。以調(diào)查時點2016年9月22日為截止日期，北京市形成的公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)平均占地面積為7976平方米，平均建筑面積為5620平方米，平均設(shè)計床位有157張，平均用工人數(shù)為27人，占地面積和建筑面積雖不及其他兩類機構(gòu)，但設(shè)計床位和用工規(guī)模居中，綜合看已具有一定規(guī)模。

2.醫(yī)療資源獲取渠道豐富

養(yǎng)老機構(gòu)的法人登記類型和運營產(chǎn)權(quán)決定了醫(yī)療資源獲取的難易程度。公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)隸屬于公共部門，98.2%是事業(yè)單位。該類機構(gòu)通過主管單位協(xié)調(diào)與醫(yī)保、衛(wèi)生部門的關(guān)系相對容易，而民營機構(gòu)雖然協(xié)調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)生部門的能力較弱，但可以借助資金優(yōu)勢投資建設(shè)一定規(guī)模的醫(yī)療資源(9)公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)法人登記類型中52.1%為事業(yè)單位，這是民營之前機構(gòu)登記類型未做變更所致，該類機構(gòu)實際上并沒有享受到事業(yè)單位身份帶來的便利性。。與醫(yī)院等機構(gòu)協(xié)議合作的公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)占比68.9%，與醫(yī)院等機構(gòu)協(xié)議合作的公辦公營機構(gòu)占比70.2%，二者差異不大，但均明顯高于民辦民營此項比例(58.5%)；通過簽訂協(xié)議形式建立與醫(yī)院的“綠色通道”的民營機構(gòu)占比高于其他兩類機構(gòu)的占比；此外，公建(辦)民營機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、具有獨立的門診或醫(yī)院、配備電梯(46.7%)、配備醫(yī)用電梯(26.2%)的比例明顯高于公辦公營機構(gòu)，但低于民辦民營機構(gòu)；而能夠進行定點醫(yī)保報銷的公建(辦)民營機構(gòu)的比例(44.6%)又明顯低于公辦公營機構(gòu)。醫(yī)療資源是影響?zhàn)B老機構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵要素。整體上，公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)既具有公辦產(chǎn)權(quán)的優(yōu)勢，也具有私有產(chǎn)權(quán)經(jīng)營的靈活性，醫(yī)療資源獲取渠道比較豐富，這有利于其自身的長期發(fā)展。

(二)北京市公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)效能特征

北京市公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)的效能狀況如表3所示。其一，床位運營效率最高。公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)平均入住率(46.7%)高于其他兩類機構(gòu)，在較短的運營時間內(nèi)獲得良高的運營效率。其二，星級評定參與率和服務(wù)質(zhì)量需要提升。公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)星級參與率(55.0%)在三類養(yǎng)老機構(gòu)中最低。在其已獲得的星級中，二星級占比最高，五星級沒有，還有18.2%的參評機構(gòu)未獲得任何星級，平均星級顯著低于其他兩類機構(gòu)。這種差距與公建(辦)民營時間短，管理和服務(wù)質(zhì)量全面提升需要一定的時間有關(guān)。但星級反映全面綜合的服務(wù)質(zhì)量，參與星級評定有助于進一步提高入住率和運營效率，因此需要得到重視。其三，資金效率具有優(yōu)勢。公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)的投資回收期在6年以內(nèi)的占比(31.2%)遠高于其他兩類養(yǎng)老機構(gòu)，10年以上的占比(55.0%)則是三類機構(gòu)里最低的。筆者按照調(diào)查問卷設(shè)定的4個投資回收周期選項，使用組中值，以占比為權(quán)數(shù)估算出公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)、公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)、民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)的平均投資回收期分別為10.1、8.9、9.4年。該數(shù)據(jù)顯示了公建(辦)民營運營模式的資金效率優(yōu)勢，而形成該優(yōu)勢的主要原因是政府在該模式運行中承擔(dān)了土地、房屋等大型設(shè)施的建設(shè)成本。但公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)有盈余和基本持平的占比為35.1%，并沒有顯現(xiàn)出優(yōu)勢，這與其運營初期需要2～3年提升入住率和管理水平有關(guān)。

表3 2016年北京市三類養(yǎng)老機構(gòu)效能狀況比較

(三)北京市公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)資源配置特征

圖3和表4反映了北京市公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)資源配置特征：第一，公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)對養(yǎng)老床位的優(yōu)化配置具有調(diào)節(jié)和促進作用。北京市各區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)“床位—老年人口適應(yīng)率”仍有較大的改善空間，只有養(yǎng)老機構(gòu)床位分布與老年人口的規(guī)模分布基本一致才能較好實現(xiàn)資源的高效配置。目前中心城區(qū)(東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū))普遍“床位—老年人口”適應(yīng)率≥1，公建(辦)民營發(fā)展走在全市前列，加上中心城區(qū)人口密度大、醫(yī)療資源豐富等原因，養(yǎng)老機構(gòu)入住率整體較高。相比之下，其他區(qū)(除通州區(qū))均是“床位—老年人口”適應(yīng)率<1，其中，入住率較高的區(qū)(大興區(qū)、昌平區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū))公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)均發(fā)展較好，公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)都在10家以上。這一定程度反映出公建(辦)民營的運營模式可以作為養(yǎng)老機構(gòu)資源空間布局的一種調(diào)節(jié)工具。由于“公”“民”產(chǎn)權(quán)合作可以降低運營成本，政府通過控制床位價格區(qū)間可以使養(yǎng)老床位價格適中，進而實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)空間布局合理、功能面向優(yōu)化、資源效率提升。第二，入住對象特征基本符合養(yǎng)老機構(gòu)的定位。首先，入住的不能自理的老人占多數(shù)。公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)收住不能完全自理老人的比例為69.5%，與民辦民營的該比例接近，大于公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)該比例。其次，入住的高齡老人占多數(shù)。公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)收住70歲以上老人占比82.5%，其中70～79歲老人占比31.3%，80～89歲老人占比42.3%，90歲以上老人占比8.9%，三類養(yǎng)老機構(gòu)收住老人的年齡結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)了很高的一致性。再次，就近入住率較高。公辦公營和公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)收住本街或本鄉(xiāng)鎮(zhèn)老人、本區(qū)縣其他街或其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)老人的比例分別為64.2%和58.0%。

表4 2016年北京市三類養(yǎng)老機構(gòu)入住老人配置狀況比較

圖3 2016年北京市各區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)“床位—老年人口”適應(yīng)率與入住率

五、養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營發(fā)展的內(nèi)外生因素、問題及對策

養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營與其他兩類模式的不同之處在于，內(nèi)生因素和外生因素均是其發(fā)展的根本動力(10)公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)政策性強，外生因素是根本動力；民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)市場化程度高，內(nèi)生因素是根本動力。。內(nèi)生因素即養(yǎng)老機構(gòu)自身發(fā)展能力，表現(xiàn)為人力資本、服務(wù)品質(zhì)和管理水平；外生性因素則主要體現(xiàn)在具體政策方面。從內(nèi)生因素看，北京市公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)的人力資本水平較低，服務(wù)質(zhì)量和管理水平還有較大的提升空間；從外生因素看，當(dāng)前還存在組織登記類型不規(guī)范、機構(gòu)選址不夠科學(xué)、對人力資本支持不足等問題。

(一)內(nèi)生因素方面的改進對策

1.正視養(yǎng)老機構(gòu)人力資本不足

護理員的人力資本水平是決定服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，人力資本水平不高一直是約束公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的難題。根據(jù)表5數(shù)據(jù)的計算，本文發(fā)現(xiàn)：相比另外兩類機構(gòu)，公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)男性護理員占比(30.0%)和初中及以下學(xué)歷占比(71.7%)最高，40～50歲人員占比(70.8%)最低，護理人員本地化水平居中；三類機構(gòu)稅后平均月薪在3044元以內(nèi)。護理員隊伍整體呈現(xiàn)學(xué)歷低、工作強度大、崗位社會聲譽弱、晉升空間小、流動性高的特點，提升該群體人資本水平的難度較大、成本較高。因而，很多養(yǎng)老機構(gòu)不愿投入財力提升護理員技能，陷入養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升的必需性與人力資本不足的矛盾中。對此，養(yǎng)老機構(gòu)民營運營方需主動作出改變：首先，提升護理員薪酬和福利以降低其流動性，增加職業(yè)吸引力；其次，通過組織培訓(xùn)提升護理員的服務(wù)技能，進而提高機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和入住率，增加營業(yè)收入。

表5 2016年北京市三類養(yǎng)老機構(gòu)用工狀況比較

2.積極參與星級評定

星級評定內(nèi)容包括養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、安全性、醫(yī)療服務(wù)能力、制度建設(shè)、床位規(guī)模、入住率、綠化率、從業(yè)人員素質(zhì)等。參與星級評定有利于改善養(yǎng)老服務(wù)水平，并對養(yǎng)老機構(gòu)的入住率產(chǎn)生較大的影響，評定星級越高意味著服務(wù)品質(zhì)和口碑越高。而公建(辦)民營中的“委托—代理”關(guān)系會導(dǎo)致代理人(民營運營方)歸屬感不強，進而民營運營方不愿意投入?yún)⑴c星級評定的資金。表3顯示，公辦(建)民營養(yǎng)老機構(gòu)星級評定參與率在三類養(yǎng)老機構(gòu)中最低。隨著人口老齡化程度日益加深，養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)愈加重要，并且表3中的投資回收期數(shù)據(jù)也表明養(yǎng)老機構(gòu)的運營具有長期性。因此，民營運營方需要認(rèn)清形勢，轉(zhuǎn)變認(rèn)識，通過積極參與星級評定，強化養(yǎng)老機構(gòu)自身發(fā)展能力，實現(xiàn)口碑聲譽改善和收益增加的雙贏局面。

3.努力提升管理水平

公辦(建)民營養(yǎng)老機構(gòu)由政府承擔(dān)了巨額開辦成本，床位入住率相比其他兩類養(yǎng)老機構(gòu)更高，但平均投資回收期、盈虧狀態(tài)并沒有顯現(xiàn)出顯著優(yōu)勢?？梢姡k(建)民營養(yǎng)老機構(gòu)自身管理運營能力和成本管控能力有待提高。未來民營養(yǎng)老機構(gòu)需多途徑提升管理效率，開源節(jié)流，進一步提升運營效能。

(二)外生因素方面的改進對策

1.規(guī)范公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)的組織登記類型以提升激勵性

在北京市122家公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)中登記為事業(yè)法人的有61家，登記為民辦非企業(yè)法人的有51家，登記為企業(yè)法人的有5家。從規(guī)范性上看，公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)脫離了政府的直接隸屬關(guān)系，在資金來源與財政脫鉤后不能注冊為事業(yè)法人；同時公有產(chǎn)權(quán)的公益性屬性決定了公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)不能注冊為企業(yè)法人。因此，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，將公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)登記類型變更為社會組織。不同的登記注冊形式對應(yīng)不同的會計制度，事業(yè)單位實行收付實現(xiàn)制，非營利社會組織實行權(quán)責(zé)發(fā)生制。實際上公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)中很少有計提固定資產(chǎn)折舊的機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營后的經(jīng)營成果未能得到準(zhǔn)確反映。與此同時，在目前北京市養(yǎng)老機構(gòu)公建民營的3種實施方式中，承包式的經(jīng)營成果處置權(quán)歸政府，委托式、聯(lián)合經(jīng)營式的經(jīng)營成果處置權(quán)是共有。根據(jù)《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》(11)民辦非企業(yè)單位、社會團體、非營利性基金會等均是社會組織的形式。為規(guī)范登記管理，2018年8月3日，民政部關(guān)于《社會組織登記管理條例(草案征求意見稿)》公開征求意見。若立法通過該條例草案，則《社會團體登記管理條例》《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》《基金會管理條例》同時廢止。但目前該條例尚未被正式頒布。因此，作為社會組織類型的養(yǎng)老機構(gòu)仍然受《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》的規(guī)范。，此類組織盈余不能分配，這意味著公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)運營主體的貨幣收益很少，民營組織參與運營公有養(yǎng)老機構(gòu)的激勵性被忽略。而激勵契約可以激勵代理人努力工作[15]。因此，可以通過統(tǒng)一規(guī)范登記形式來規(guī)范會計制度、確認(rèn)經(jīng)營成果，在代理人獎勵、運營期限等方面出臺激勵政策，穩(wěn)定代理人長期經(jīng)營的預(yù)期，防止代理人的短視行為，確保公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)運營的可持續(xù)性。

2.優(yōu)化公辦民營養(yǎng)老機構(gòu)的選址

最優(yōu)的養(yǎng)老機構(gòu)位置應(yīng)設(shè)置在老年人較多并有一定醫(yī)療條件的社區(qū)[16]。老年人已有的生活習(xí)慣較難改變，他們一般喜歡就近入住。老年人口聚集的社區(qū)是選址應(yīng)考慮的首要因素。如果養(yǎng)老機構(gòu)沒有處于老年人尤其是高齡老年人聚集的位置，養(yǎng)老機構(gòu)與服務(wù)對象之間傳遞信息會比較困難，從而老年人對養(yǎng)老機構(gòu)的認(rèn)識、判斷、選擇也會受到影響。圖3中，養(yǎng)老機構(gòu)床位與老年人口并沒有表現(xiàn)出良好的匹配性。養(yǎng)老機構(gòu)的床位的空間布局應(yīng)該大致符合高齡(12)根據(jù)筆者近年來持續(xù)對養(yǎng)老機構(gòu)入住老人的調(diào)查，一般75或者80歲以上的老人才會真正去考慮是否入住養(yǎng)老院，從而產(chǎn)生有效的入住需求。、失能老年人口的區(qū)位分布特征。政府應(yīng)在推進公建(辦)民營的過程中，科學(xué)地選擇公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)的位置，這既可以提升公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)效能水平，又能促進資源優(yōu)化配置。

3.政府設(shè)立專項資金，承擔(dān)部分護理員技能提升成本

護理員整體人力資本水平低，流動性大，導(dǎo)致提升該群體技能的成本較高，因此，養(yǎng)老機構(gòu)投入培訓(xùn)的意愿較弱。但提升護理水平是保證養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。對此，政府部門可優(yōu)先針對公辦公營和公建(辦)民營養(yǎng)老機構(gòu)，在政策上設(shè)立專項資金，承擔(dān)全部或一定比例的護理員技能提升成本。此舉不僅可大幅度提升養(yǎng)老機構(gòu)護理員整體的人力資本價值，還會促進整個行業(yè)服務(wù)質(zhì)量的改善，產(chǎn)生政策正外部性，有利于養(yǎng)老行業(yè)良性發(fā)展。

六、結(jié)語

我國目前養(yǎng)老機構(gòu)公建(辦)民營運營模式還在探索完善的過程中。該模式有效激發(fā)了非公有主體的參與積極性，明顯改善了許多公辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)營管理水平，顯著提高資源利用率，但還存在承接主體產(chǎn)權(quán)描述不清晰、新增投入資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)不規(guī)范、床位配置有待改進等問題。未來需要從提升養(yǎng)老機構(gòu)人力資本、改善養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、提高經(jīng)營者管理水平、優(yōu)化政策設(shè)計等方面入手，以公建(辦)民營作為優(yōu)化養(yǎng)老機構(gòu)空間布局的調(diào)控工具，促進養(yǎng)老機構(gòu)精準(zhǔn)布局、高效運營及可持續(xù)發(fā)展。