統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)調(diào)整政策對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金可持續(xù)運行的影響*

王京捷 郭有德

(復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海，200433)

一、研究背景

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱職工醫(yī)保)是我國醫(yī)保體系中的重要一環(huán)。1998年我國頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》國發(fā)〔1998〕44號(簡稱《決定》)，結(jié)束了計劃經(jīng)濟時代的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度，確立了面向單位雇員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并實行統(tǒng)賬結(jié)合的籌資方式，其中，統(tǒng)籌賬戶為現(xiàn)收現(xiàn)付式，個人賬戶為完全積累式。到2000年，這一制度的發(fā)展已較為成熟。2000—2020年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的保障水平與參保覆蓋率不斷提高。2020年全國基本醫(yī)療保險的參保率穩(wěn)定在95%以上[1]。2020年以前，我國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休職工人數(shù)逐年增加，退職比基本維持在35%左右；統(tǒng)籌賬戶累計結(jié)余逐年增加，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行良好(見表1)。

表1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保與基金收支結(jié)余情況

當(dāng)前我國醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾碓瓌t是“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”。黨的十九大報告提出：全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系[2]。保持醫(yī)療保險基金的平衡性和可持續(xù)運作對醫(yī)療保險有效發(fā)揮社會“減震器”的功能至關(guān)重要。為了應(yīng)對人口老齡化等帶來的沖擊和醫(yī)療保險基金可能存在的支付風(fēng)險，國家出臺了一系列政策。2020年8月26日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》(簡稱《征求意見稿》)提出，改進個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。而自1998年以來，我國實際上一直按照《決定》確定統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。那么根據(jù)《征求意見稿》調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，對基金統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶究竟會產(chǎn)生何種影響？該政策調(diào)整可將醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字的時間推遲至何時？本文將運用精算模型進行具體測算與分析，對上述問題予以回應(yīng)。

二、文獻綜述

隨著人口老齡化的不斷加劇，我國總體醫(yī)療服務(wù)費用增加。賈洪波等分析發(fā)現(xiàn)，人口老齡化每增加1單位，人均職工醫(yī)?；鹬С龊腿司毠めt(yī)保基金收入分別增加1.786個單位和1.315個單位，總體支出增幅大于收入增幅[3]。楊燕綏等對某市2005—2013年的職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金數(shù)據(jù)進行研究，發(fā)現(xiàn)60歲以上年齡組的人均醫(yī)療費用為60歲以下年齡組人均醫(yī)療費用的4.6倍，其中60歲以上年齡組的住院人均費用是其他組的2～3.5倍[4]。由于我國退休人員不繳納醫(yī)保費用，在醫(yī)療保障制度覆蓋的人群中，繳費人群縮小，享受人群擴大，基本醫(yī)療保險呈現(xiàn)“系統(tǒng)老齡化”的趨勢[5]。

為應(yīng)對老齡化對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支平衡的沖擊，國內(nèi)很多學(xué)者對該類保險何時出現(xiàn)赤字做出預(yù)測。崔佳、劉理對年齡組別進行細分，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)的變化預(yù)測吉林省未來醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鲎兓厔?，認(rèn)為2021年后吉林省醫(yī)保基金支出會超過收入[6]。虞斌對浙江省的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支平衡進行預(yù)測，結(jié)論顯示，2022年基金當(dāng)期收支差額達到峰值，2027年基金將出現(xiàn)當(dāng)期赤字，2034年基金將失去支付能力難以達到平衡[7]。田勇等指出，在不改革醫(yī)療保險個人賬戶的情況下，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在2032年就將出現(xiàn)當(dāng)期赤字[8]。馮莉和楊晶認(rèn)為，如果繼續(xù)沿用現(xiàn)行政策,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將會在2024年出現(xiàn)當(dāng)期赤字,并在2033年出現(xiàn)累計赤字[9]。

影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金平衡的因素包括經(jīng)濟發(fā)展的水平、繳費率、參保人數(shù)、醫(yī)保經(jīng)辦單位的監(jiān)管能力、醫(yī)保支付方式等。近年來，探討繳費人口結(jié)構(gòu)變化，以及醫(yī)保、生育、退休等政策調(diào)整對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金平衡的影響的研究成果較多。孫翎等認(rèn)為，大規(guī)模年輕化人口遷移可以減緩城鎮(zhèn)人口老齡化，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余赤字時間從2036年推遲至2041年。鼓勵生育政策、推遲退休年齡和提高繳費率對統(tǒng)籌基金累計結(jié)余的影響程度和作用時間不同[10]。曾益等評估了“全面二孩”政策對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的影響，發(fā)現(xiàn)實施“單獨二孩”政策后，統(tǒng)籌基金2065年的累計赤字約為62.44萬億元，而如果實施“全面二孩”政策，在不同生育意愿下，基金累計赤字會下降5.33%～40.73%[11]。詹長春等分析發(fā)現(xiàn)，生育保險與醫(yī)療保險整合會增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金的收入，對基金平衡產(chǎn)生積極影響，而實施“二孩”政策會增加基金支出，對基金平衡產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。殷俊等分析了“全面二孩”、生育險合并和延遲退休政策對醫(yī)保平衡的影響，發(fā)現(xiàn)2039年前降低基金赤字的主要手段是生育保險政策的調(diào)整，2039年后降低赤字的主要手段是實行延遲退休政策[13]。

《征求意見稿》提出了一種新的醫(yī)保政策調(diào)整思路，即未來我國可能探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)改革。本文在已有研究基礎(chǔ)上，運用人口預(yù)測模型和醫(yī)保精算模型，對這一政策下我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性進行分析和預(yù)測，以期為我國進一步完善醫(yī)保制度，促進醫(yī)保事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展提供有益的建議。

三、參保人口和退休人口預(yù)測

(一)人口參數(shù)模型設(shè)定

1.城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村職工就業(yè)人口

測算未來就業(yè)人數(shù)是測算醫(yī)保基金參保人口的基礎(chǔ)。本文通過人口模型和隊列要素法對未來總?cè)丝跀?shù)進行推算，再根據(jù)就業(yè)率與勞動參與率的假設(shè)預(yù)測未來就業(yè)人數(shù)，得到分年齡、分性別的城鎮(zhèn)職工就業(yè)人口數(shù)。

首先對出生人口進行計算，Et為t年出生人口，Bx-1為t年x-1歲婦女生育率，F(xiàn)x-1,t為t年x-1歲婦女人數(shù)，假設(shè)育齡婦女年齡為15～49歲，則

令Nt為t年總?cè)丝跀?shù)，Mx,t為t年x歲男性人口數(shù)，d為死亡率。URt為t年城鎮(zhèn)就業(yè)人員比重，ERt為t年就業(yè)率。s為參與工作年齡，z1、z2分別表示男性、女性退休年齡，m1、m2分別表示男性、女性平均預(yù)期壽命，則

其中，t年城鎮(zhèn)職工就業(yè)人口數(shù)Lt可表示為

鄉(xiāng)村人口就業(yè)人口數(shù)RUt可表示為

由上述公式可得到不同年份分年齡、分性別在城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村就業(yè)的人口數(shù)量。

2.在職職工參保人口與退休職工參保人口

假設(shè)已知CR1為城鎮(zhèn)人口參保比例，CR2為鄉(xiāng)村人口參保比例，則可以算出城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村分年齡、分性別的繳費人數(shù)。本文中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工參保人數(shù)用CWt表示，則

CWt=Lt×CR1t+RUt×CR2t

假設(shè)RLt為參加醫(yī)療保險的退休人數(shù)。同樣采用隊列要素法，依據(jù)退休年齡和死亡率q預(yù)測未來分性別的參加醫(yī)療保險的退休人口，則

(二)參數(shù)假設(shè)

1.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

本文基于《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計年鑒2020》中分年齡、分性別的人口抽樣數(shù)據(jù)，以及2020年《第七次全國人口普查公報(第五號)》中人口年齡構(gòu)成情況的分年齡段人口數(shù)據(jù)(標(biāo)準(zhǔn)化處理)，獲得全國分年齡、分性別人口數(shù)據(jù)。

2.總和生育率

根據(jù)陳蓉等對歷年我國總和生育率(TFR)的計算，2011—2015年總和生育率在1.477～1.553之間[14]。陳衛(wèi)等計算2006—2017年總和生育率在1.41～1.78之間[15]。由于生育政策變動影響對參保繳費人口的影響出現(xiàn)在2040年之后，本文設(shè)定總和生育率為1.55，測算未來10年的出生人口數(shù)。

3.城鎮(zhèn)化率

全國老齡政策研究室運用城鄉(xiāng)人口增長率法和Logistic增長模型對中國未來各省份的城鎮(zhèn)化水平展開預(yù)測：2021—2030年全國城鎮(zhèn)化率以年均0.81%的速度增長，到2030年城鎮(zhèn)化率為65%；2031—2050年全國城鎮(zhèn)化率以年均0.45%的速度增長，到2050年城鎮(zhèn)化率為75%[16]。國務(wù)院發(fā)展研究中心的研究表明，2016—2026年我國城鎮(zhèn)化率年均增長0.92%，到2033年城鎮(zhèn)化率為70%，2050年為75%[17]。綜上，本文假設(shè)2030年全國城鎮(zhèn)化率為65%，2050年城鎮(zhèn)化率為75%。

4.在職職工參保人口和退休職工參保人口

表2顯示，城鎮(zhèn)人口參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比例在38%以上，農(nóng)村人口參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比例在逐年上漲，2018年達到6.6%。本文假設(shè)城鎮(zhèn)參保人口與鄉(xiāng)村參保人口的比例維持2018年比例水平不變。

表2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)參保比例構(gòu)成 單位：%

(三)結(jié)果預(yù)測

1.城鎮(zhèn)在職就業(yè)人口與退休人口預(yù)測

根據(jù)上述參數(shù)模型和假設(shè)，本文對在職就業(yè)人口與退休人口進行預(yù)測，結(jié)果如表3所示。全國城鎮(zhèn)勞動力人口從2017年開始逐年下降，2025年約為77190.88萬人，2050年降至59393.35萬人。城鎮(zhèn)退休人口從2020年開始增長，到2045年達到高峰值40212.16萬人，至2050年略降至39542.57萬人。近年來，我國城鎮(zhèn)化率逐年遞增。2011年我國城鎮(zhèn)化率為51.2%，城鎮(zhèn)就業(yè)人員比重為47%；2019年城鎮(zhèn)化率為60.6%，城鎮(zhèn)就業(yè)人員比重為57.1%。經(jīng)過測算，城鎮(zhèn)勞動力在職就業(yè)人口比重在2035—2037年達到最多，約為48192萬人～48390萬人；城鎮(zhèn)退休人口一直增加，直至2047年達到最多的29378萬人，到2050年略降為29312萬人?？梢园l(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)在職就業(yè)人口呈現(xiàn)先升后降的趨勢，而退休人口逐年上升，人口老齡化趨勢不可逆轉(zhuǎn)。此外，根據(jù)對城鎮(zhèn)在職職工與退休職工人口的預(yù)測，也可以得到鄉(xiāng)村勞動力人口數(shù)。

表3 城鎮(zhèn)勞動力人口與退休人口預(yù)測

2.城鎮(zhèn)在職職工參保繳費人數(shù)與退休人數(shù)預(yù)測

根據(jù)表1，2009—2020年參保人口退職比維持在33%～36%之間。根據(jù)歷年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保比例，本文預(yù)測2021—2050年在職職工參保繳費人數(shù)與退休人數(shù)。如表4所示，退職比呈不斷上升趨勢，2025年為50%，2050年達到近82%。由此可知，醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)也會不斷增加。

表4 參保的繳費人數(shù)與退休人數(shù)預(yù)測

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支模型設(shè)定

(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金賬戶收入模型

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金賬戶的主要收入來自統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶。本文對我國基本醫(yī)療保險基金收入進行預(yù)測，t年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金賬戶的總收入AIt可以表示為：

其中，CW代表在職職工繳費人口，PB代表繳費工資(社會平均工資)，rtu代表單位繳費率，rti是個人繳費率，下標(biāo)t代表時間，x代表年齡。

國家財政、地方財政、單位繳費等是統(tǒng)籌賬戶基金的主要收入來源，其中份額最大的是單位繳費。令ut代表單位繳費劃撥到統(tǒng)籌賬戶基金的比例，可以分別求得統(tǒng)籌賬戶基金收入UIt和個人賬戶收入IIt。

UIt=AIt×ut

IIt=AIt×(1-ut)

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金賬戶支出模型

基本醫(yī)療保險基金支出用于兩個部分，其中，統(tǒng)籌賬戶用來支付報銷比例以內(nèi)的住院費用，個人賬戶用于支付門急診費用和醫(yī)保定點藥品費用。

統(tǒng)籌賬戶基金的醫(yī)療費用支出UCt等于參保人員的平均住院費用乘以住院費用報銷份額λ1t，用公式可表示為：

其中，CWi,t是在崗職工繳費人數(shù)，RLj,t代表退休職工參保人數(shù)。職工平均住院費用等于次均人均住院費用HCt乘以職工住院率l，li,t為在職職工住院率，lj,t為退休職工住院率。

個人賬戶基金的醫(yī)療費用支出ICt用公式可表示為：

其中，λ2t為門急診費用與藥品費用可報銷份額，TCt為人均普通門急診費用，DRt為醫(yī)保定點可報銷的藥品費用(1)截至筆者完成文章，個人賬戶不具備共濟功能，賬戶余額不能為負(fù)，余額用完之后的費用只能由個人負(fù)擔(dān)。。

(三)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支平衡表達式

現(xiàn)有政策條件下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中統(tǒng)籌基金的當(dāng)期收支余額UDt可表示為：

UDt=UIt-UCt

t年的統(tǒng)籌基金累計結(jié)余ADt可表示為：

ADt=ADt-1×(1-r1)+UDt×(1-r2)

統(tǒng)籌賬戶基金的上期累計結(jié)余按照定期存款計息，當(dāng)期新增結(jié)余按照活期存款計息。其中，r1為定期存款利息，r2為活期存款利息。

根據(jù)《征求意見稿》，假設(shè)未來政策調(diào)整后個人賬戶基金歸入統(tǒng)籌賬戶基金，則統(tǒng)籌基金當(dāng)期收支余額UDt＇可表示為：

UDt＇=AIt-UCt-ICt=(UIt-UCt)+(IIt-ICt)

當(dāng)下計算機對于財務(wù)管理工作的影響越來越深，財務(wù)工作也有很大一部分是依賴于計算機完成的，計算機軟件的進步也使得企業(yè)的管理與經(jīng)營更加方便，管理更加有序且成系統(tǒng)，同時也大幅度提高了工作的效率和質(zhì)量，這就要求著財務(wù)人員不能僅僅滿足于手頭的財務(wù)核算工作財務(wù)，還要有著一定的綜合分析能力以及系統(tǒng)性的管理思維，可以看到數(shù)據(jù)背后所隱藏的財務(wù)信息和價值，能夠看到其對企業(yè)的意義，為企業(yè)日后的經(jīng)營提供有效判斷。僅僅是盡興核算的傳統(tǒng)會計已然不滿足當(dāng)下的時代要求，企業(yè)應(yīng)當(dāng)積極的將財務(wù)會計轉(zhuǎn)型為管理會計，這是必要而且必然的發(fā)展趨勢。

由此，可計算政策調(diào)整后t年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余ADt＇。

五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支模型的參數(shù)設(shè)定

(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖肽Ｐ蛥?shù)設(shè)定

1.繳費基數(shù)與社會平均工資測算

根據(jù)《決定》，城鎮(zhèn)在職職工醫(yī)?；鸬睦U費基數(shù)為上一年度的平均工資。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2020》的數(shù)據(jù)和2021年5月國家統(tǒng)計局公布的2020年城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資數(shù)據(jù)，2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資為10834元[18]，2020年為97379元。由此，計算得到2001—2010年、2011—2020年、2001—2020年的平均工資增長率分別為14.63%、10.31%、12.48%。2013—2019年人均社會平均工資平均增長率為9.89%，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值平均增長率為9.69%(2020年因為疫情國內(nèi)生產(chǎn)總值增長偏于正常值)。假設(shè)社會平均工資增長率與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率持平。根據(jù)學(xué)者對我國國內(nèi)生產(chǎn)總值的預(yù)測，2030年國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長率在7.5%～5.4%之間，2050年國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長率在4.5%～4.3%之間[19-21]。下文將以2020年的社會平均工資為基數(shù)，測算未來社會平均工資。

2.繳費率

根據(jù)《決定》，單位的繳費比例為職工工資總額的6%，個人繳費比例為職工工資收入的2%，單位繳納的費用一部分被劃入統(tǒng)籌賬戶(一般為70%)，另一部分被劃入個人賬戶(一般為30%)，個人繳納部分歸入個人賬戶。本文根據(jù)《征求意見稿》將單位繳費的部分全部納入統(tǒng)籌賬戶，并對比執(zhí)行該政策后的基金結(jié)余與一直執(zhí)行《決定》的基金結(jié)余。

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С瞿Ｐ蛥?shù)設(shè)定

1.住院費用支出與住院率

根據(jù)《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》，2012—2020年全國人均次均住院費用分別為9313元、9693元、10095元、10414元、10825元、11000元、11181元、11888元和12657元。近年來住院費用增長率逐年放緩，人均次均住院費用增長率從2013年的4.08%降至2018年和2019年的1.64%，2019年和2020年因為疫情住院費用增長率分別升至6.32%和6.47%(2)當(dāng)年度人均次均住院費用增長率=(當(dāng)年度人均次均住院費用-上一年度人均次均住院費用)/上一年度人均次均住院費用×100%。

此外，根據(jù)《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》，2012—2020年全國職工住院率分別為13.5%、14.6%、15.4%、16.5%、17.1%、17.9%、18.4%、18.7%和15.9%。根據(jù)《2018年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》，2018—2020年在職職工住院率為9.7%、10.1%、8.6%，退休職工住院率為42.1%、42.5%、36%。本文假設(shè)住院費用增長速率與近年住院費用增長速率均值一致，在職職工與退休職工住院率與近年住院率均值一致，進而測算未來在職職工與退休職工人均次均住院支出費用。

2.門急診費用支出

個人賬戶支出費用包括醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門急診費用和藥店支出費用。根據(jù)《2018年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》，2018年普通門急診醫(yī)療費用為3123億元(2019年、2020年公報中該項數(shù)據(jù)缺失)；根據(jù)《2018年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》，2018—2020年個人賬戶藥店支出費用為1645億元、2029億元、2076億元。本文假設(shè)門急診醫(yī)療費用增長速率與近年增長率一致，進而測算未來個人賬戶支出費用。

3.退休職工與在職職工醫(yī)療費用比

根據(jù)《2018年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》，2018年醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用(包括普通門診費用、門診大病費用和住院費用)為10495億元，其中在職職工醫(yī)療費用為4239億元，退休職工醫(yī)療費用為6256億元。2018年在職職工參保人數(shù)為23308萬人，退休職工參保人數(shù)為8373萬人。通過計算，在職職工人均醫(yī)療費用為1818元，退休職工人均醫(yī)療費用為7471.63元(3)人均醫(yī)療費用=機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用/參保人數(shù)。由此，退休職工醫(yī)療費用支出與在職職工醫(yī)療費用支出比值為4.11∶1。

4.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例

根據(jù)《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計發(fā)展公報》，2012—2020年次均住院統(tǒng)籌基金支出為6522元、6829元、7123元、7342元、7592元、7689元、7839元、7924元和8219元，次均統(tǒng)籌基金支出占次均住院費用的比例(統(tǒng)籌基金支付比例)分別為70.0%、70.5%、70.6%、70.5%、70.1%、69.9%、70.1%、66.7%、64.9%。本文取統(tǒng)籌基金支付的比例平均值69.25%進行計算。

六、基本測算結(jié)果分析

根據(jù)《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)第七條，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6～9個月平均支付水平，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過15個月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。本文中，統(tǒng)籌賬戶可支付月數(shù)指在當(dāng)期沒有收入時，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付幾個月的統(tǒng)籌賬戶支出。該指標(biāo)可以直觀清楚地反映統(tǒng)籌賬戶累計結(jié)余的可使用時間和結(jié)余的變化情況，計算公式為：

假設(shè)政策調(diào)整后個人賬戶歸入統(tǒng)籌賬戶，則統(tǒng)籌賬戶可支付月數(shù)T＇表示為：

當(dāng)0.5≤T≤0.75時，統(tǒng)籌賬戶達到正常支付標(biāo)準(zhǔn)；T>1.25表示統(tǒng)籌賬戶支付結(jié)余過多；T<0.25表示統(tǒng)籌賬戶支付結(jié)余不足。

同理，當(dāng)0.5≤T’≤0.75時，統(tǒng)籌賬戶達到正常支付標(biāo)準(zhǔn)；T’>1.25表示統(tǒng)籌賬戶支付結(jié)余過多；T’<0.25表示統(tǒng)籌賬戶支付結(jié)余不足。

根據(jù)上述假設(shè)和模型，本文對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶收支平衡進行計算和預(yù)測，結(jié)果如表5所示?，F(xiàn)有政策條件下，統(tǒng)籌賬戶當(dāng)期結(jié)余將在2029年左右出現(xiàn)赤字，統(tǒng)籌賬戶累計結(jié)余會在2036年左右出現(xiàn)赤字。2021—2027年統(tǒng)籌賬戶可支付20個月以上，說明賬戶結(jié)余比較充裕。但2028年后可支付月數(shù)快速下降，說明人口老齡化開始加速。2036年開始統(tǒng)籌賬戶累計結(jié)余轉(zhuǎn)為負(fù)，歷年累計結(jié)余完全消耗，至2050年累計赤字缺口約為225749億元。

表5 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶收支平衡預(yù)測 單位：億元

如果根據(jù)《征求意見稿》進行政策調(diào)整，將原企事業(yè)單位劃撥個人賬戶的保險費全部劃至統(tǒng)籌賬戶，則2044年開始統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余開始變?yōu)樨?fù)值，累計結(jié)余在2050年之前不會出現(xiàn)赤字。2021年基金可支付月數(shù)為27個月，到2028—2029年可支付月數(shù)到達最高值，2050年可支付月數(shù)穩(wěn)步下降至18個月。

與此同時，個人賬戶結(jié)余情況并不樂觀。由于個人賬戶歸個人所有，因而它不存在赤字情況。個人賬戶資金使用完后，個人需通過其他籌資方式支付門急診及藥品費用。如表6所示，現(xiàn)有政策下，個人賬戶歷史累計結(jié)余較多， 因而2036年之前個人賬戶不會出現(xiàn)結(jié)余小于零的情況。但如果根據(jù)《征求意見稿》調(diào)整政策，則從2021年起只需要5年時間，個人賬戶累計結(jié)余將被用盡。也就是說，政策調(diào)整后有大約5年的窗口期來實現(xiàn)門診統(tǒng)籌制度改革。

表6 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶收支平衡預(yù)測 單位：億元

如表7所示，若取消個人賬戶，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹑娼y(tǒng)籌，則基金統(tǒng)籌累計結(jié)余將在2038年出現(xiàn)赤字。由此，本文認(rèn)為，取消個人賬戶、全面統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸩⒉荒芡耆鉀Q人口老齡化帶來的醫(yī)保赤字問題，只能延緩城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的時間。

表7 醫(yī)保全面統(tǒng)籌結(jié)余與可支付月數(shù)預(yù)測 單位：億元

(續(xù)表7)

七、結(jié)論與建議

綜上，按照《征求意見稿》對個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的籌資比例進行調(diào)整，能夠有效緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的赤字問題，但是不能從本質(zhì)上解決未來基金不平衡的問題，只是推遲了赤字出現(xiàn)的時間。統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)調(diào)整對個人賬戶影響較大，個人賬戶累計結(jié)余將在5年內(nèi)歸零。政策調(diào)整后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶可平穩(wěn)運行至2050年。而如果不進行政策調(diào)整，2036年職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶會出現(xiàn)當(dāng)期赤字。若取消個人賬戶，實行門診統(tǒng)籌，統(tǒng)籌基金的赤字會延遲至2038年。

由此，本文提出以下政策建議：第一，在門診統(tǒng)籌改革過程中，建立醫(yī)?；鹁泐A(yù)警機制，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金長效、平穩(wěn)、可持續(xù)的運行；第二，盡快實現(xiàn)門診統(tǒng)籌制度，漸進式取消個人賬戶制度。張小娟等研究發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)對門診統(tǒng)籌制度進行改革后，醫(yī)保門診統(tǒng)籌降低了患者的住院率，但是門診費用和住院費用均出現(xiàn)了上漲，可能誘發(fā)醫(yī)療的道德風(fēng)險[22]。楊燕綏等認(rèn)為，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費已無政策增長空間，政府應(yīng)尋求存量改革，提高醫(yī)療保險使用效率，門診共濟可以實現(xiàn)門診和住院的權(quán)益置換[23]。一方面，門診統(tǒng)籌可以更好地維護患者權(quán)益；另一方面，實現(xiàn)門診統(tǒng)籌可以預(yù)防“小病大治”，從而降低住院率和住院費用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。但是在門診統(tǒng)籌改革的過程中需要注重醫(yī)?；鸨O(jiān)督機制和支付制度的完善，防止泛福利化導(dǎo)致的醫(yī)療費用上漲。第三，穩(wěn)收入、控支出，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸶哔|(zhì)量、可持續(xù)的平衡。從收入的角度，可以通過適度提高個人繳費率和單位繳費率增加基金收入，但該類調(diào)整只適合部分繳費率低的地區(qū)。從支出的角度，國家應(yīng)關(guān)注老齡人口的健康，用“重預(yù)防”替代“重醫(yī)療”，合理使用醫(yī)療資源，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)療付費方式，減緩城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出增長速度，使基金從單純的數(shù)量平衡轉(zhuǎn)變?yōu)檎w的質(zhì)量平衡。