漿細胞性乳腺炎超聲分型在中醫(yī)診療中的應用價值

楊倩玫 孫景環(huán) 董桂芳

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種特殊類型的乳腺炎，近年來發(fā)病率不斷升高，西醫(yī)治療以手術(shù)切除病灶為主，但手術(shù)會嚴重破壞乳房外觀，而中醫(yī)在PCM的治療中具有獨特優(yōu)勢，更易被患者所接受［1］。目前中醫(yī)在PCM治療方案的選擇上缺乏客觀的影像學依據(jù)，超聲作為臨床上乳腺疾病的常用影像學檢查方法，對PCM治療方案的制定具有重要的指導意義［2］。本研究旨在探討漿細胞性乳腺炎超聲分型在其中醫(yī)診療中的應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2019年12月在我院就診的200例女性PCM患者，年齡24～45歲，平均（34.64±4.98）歲。納入標準：①非妊娠期、非哺乳期及單側(cè)乳腺發(fā)病；②發(fā)病后于我院首診；③均經(jīng)穿刺病理確診為PCM，參照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學》［3］中醫(yī)學診斷為粉刺性乳癰。排除標準：①乳房合并其他病變；②心腦血管或肝腎等臟器嚴重病變。

根據(jù)超聲影像學表現(xiàn)，參考薛曉軒等［4］PCM分型方法將PCM分為導管擴張型、囊腫型、實性腫塊型、膿腫型及竇道瘺管型。200例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各100例。其中觀察組平均年齡（34.30±5.36）歲，對照組平均年齡（35.02±4.97）歲，兩組年齡、發(fā)病時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU Elite和法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L12～5和L15～4線陣探頭，頻率分別為5～12 MHz和4～15 MHz。所有患者治療前后均由同一高年資超聲醫(yī)師行乳腺超聲檢查，患者取仰臥位，上肢上舉，全面掃查雙側(cè)乳房、乳頭、乳暈區(qū)，記錄并分析病灶的聲像圖表現(xiàn)。超聲觀察指標包括：①擴張導管數(shù)量：將乳腺導管內(nèi)徑>2 mm定義為導管擴張，記錄導管擴張型PCM患者擴張導管數(shù)量。②囊腫、實性腫塊及膿腫范圍：記錄囊腫型、實性腫塊型、膿腫型PCM患者病灶的面積。③竇道、瘺管數(shù)量：記錄竇道瘺管型PCM患者竇道或瘺管的數(shù)量。比較治療4周后觀察組與對照組治療前后上述指標的差異。囊腫型、實性腫塊型及膿腫型PCM患者行乳腺超聲檢查時，同一患者治療前后均選擇病灶最大切面進行分析及測量。

2.中醫(yī)分期及治療：觀察組根據(jù)超聲分型及特點，參考中華中醫(yī)藥學會外科分會制定的2018版《漿細胞性乳腺炎（粉刺性乳癰）中醫(yī)臨床路徑》，擬定差異化中醫(yī)治療方案：①單純導管擴張型予中藥辯證內(nèi)服；②囊腫型及實性腫塊型予中藥辨證內(nèi)服、外敷、穴位貼敷治療，病程較長者加以刺絡拔罐法治療；③膿腫型予中藥辨證內(nèi)服、外敷、穴位貼敷，病灶穿刺抽膿，較大或較深病灶加行病灶切開，術(shù)后予藥捻或紗條引流；④竇道瘺管型予中藥辨證內(nèi)服、外敷、穴位貼敷切開，術(shù)后予藥捻引流或紗條引流。瘺管較深者，若創(chuàng)面膿腐已凈，待滲出液轉(zhuǎn)清后，行墊棉綁縛以促進腔壁粘合與愈合，創(chuàng)面腐脫新生，則改用生肌藥物；病灶范圍較大或與乳頭相通者，輔以拖線法治療，并于拆線后1～2 d行病灶沖洗；病程較長者加以刺絡拔罐治療。對照組治療參考目前臨床上治愈率高的辨證論治方案［5-6］，結(jié)合我院乳腺科治療經(jīng)驗予以中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療：①PCM發(fā)病初期行中醫(yī)內(nèi)治法治療，肝經(jīng)郁熱證予疏肝清熱、和營消腫，余毒未清證予扶正托毒；②乳房觸診形成包塊時，治療宜內(nèi)用清、消、和法，外用箍圍、貼敷法；③皮膚表面破潰成膿時，以外治法為主、內(nèi)治法為輔，破潰早期宜清熱解毒、活血化瘀、托里透膿，膿腫成熟后行切開引流，引流后宜清熱化痰；④病情發(fā)展晚期以中醫(yī)外治法為主，根據(jù)病灶范圍、部位、數(shù)目等選用切開法、拖線法、掛線法、乳頭劈開法等，配合中醫(yī)內(nèi)治法，宜益氣養(yǎng)血、活絡生肌。所有患者均由同一高年資中醫(yī)師參照上述治療方案治療，2周為1療程，共計2個療程。

3.療效判定標準：①囊腫型、實性腫塊型、膿腫型PCM依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，將療效分為痊愈（病灶縮小率≥90%）、顯效（70%≤病灶縮小率<90%）、有效（30%≤病灶縮小率<70%）、未愈（病灶縮小率<30%）。公式為：病灶縮小率=治療前病灶面積-治療后病灶面積/治療前病灶面積×100%；治療有效率=（痊愈+顯轉(zhuǎn)+有效）病灶數(shù)/病灶總數(shù)×100%［8］；②導管擴張型、竇道瘺管型PCM計算治療有效率，公式為：治療有效率=治療前病灶數(shù)量-治療后病灶數(shù)量/治療前病灶數(shù)量×100%。③觀察組和對照組計算治療總有效率，公式為：治療總有效率=（病灶總數(shù)-導管擴張型治療后擴張導管根數(shù)-囊腫型未愈病灶數(shù)-實性腫塊型未愈病灶數(shù)-膿腫型未愈病灶數(shù)-竇道瘺管型治療后竇道瘺管根數(shù)）/病灶總數(shù)×100%［9］。

4.隨訪及復發(fā)判定標準：患者痊愈后3個月內(nèi)每月隨訪1次，痊愈后3～6個月每3個月隨訪1次，未復發(fā)者最長隨訪時間6個月，隨訪截止日期2020年6月1日。統(tǒng)計至截止日期隨訪滿1個月及以上所觀察病例的同側(cè)出現(xiàn)乳腺病變且穿刺病理檢查結(jié)果為PCM的患者，計算復發(fā)率。公式為：復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，行t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對照組PCM各超聲分型病灶分布情況

觀察組100例患者共計143個病灶，其中導管擴張型18個，囊腫型8個，實性腫塊型46個，膿腫型30個，竇道瘺管型41個。對照組100例患者共計144個病灶，其中導管擴張型17個，囊腫型9個，實性腫塊型45個，膿腫型29個，竇道瘺管型44個。

二、觀察組與對照組治療前后超聲檢查指標比較

觀察組與對照組導管擴張型、囊腫型治療后病灶均消失，竇道瘺管型竇道、瘺管數(shù)量均較治療前減少。觀察組與對照組實性腫塊型、膿腫型治療前病灶面積比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后病灶面積均較治療前縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖1～4和表1。

表1 觀察組與對照組治療前后超聲檢查指標比較

圖1 對照組實性腫塊型PCM患者（32歲）治療前后二維超聲圖

三、觀察組與對照組療效比較

圖2 觀察組膿腫型PCM患者（28歲）治療前后二維超聲圖

圖3 對照組膿腫型PCM患者（31歲）治療前后CDFI圖

圖4 觀察組實性腫塊型PCM患者（35歲）治療前后CDFI圖

觀察組與對照組導管擴張型及囊腫型治療有效率均為100%；竇道瘺管型治療有效率分別為56.10%、38.64%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組實性腫塊型、膿腫型治療后病灶縮小率分別為79.33%、71.96%，治療有效率為91.30%、86.67%；對照組實性腫塊型、膿腫型治療后病灶縮小率為55.40%、46.65%，治療有效率為73.33%、48.28%，兩組病灶縮小率、治療有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。觀察組治療總有效率81.82%，對照組治療總有效率62.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組治療有效率比較 %

四、隨訪結(jié)果

觀察組復發(fā)12例，無復發(fā)88例，復發(fā)率12.00%；對照組復發(fā)18例，無復發(fā)82例，復發(fā)率18.00%。兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.070，P=0.235）。

討 論

漿細胞性乳腺炎因其治療困難成為臨床乳腺疑難疾病，其病因尚不明確，西醫(yī)治療以手術(shù)切除為主，嚴重破壞乳房外觀；中醫(yī)治療以內(nèi)治與外治相結(jié)合，能夠明顯提高治愈率，降低復發(fā)率，且療效良好，但其治療方案的制定及療效的評估均缺乏客觀的影像學標準，受醫(yī)師主觀影響較大，影響治療效果。乳腺超聲能夠清晰顯示PCM病灶情況，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)對其進行分型，采取相對應的治療方案，使該病的中醫(yī)治療更加系統(tǒng)化和規(guī)范化，同時能更客觀地評估治療效果。

本研究觀察組PCM患者根據(jù)不同超聲類型擬定差異化中醫(yī)治療方案，對照組參考目前臨床上治愈率高的論治方案予以相應中醫(yī)治療，兩組導管擴張型、囊腫型治療后病灶消失，竇道瘺管型竇道、瘺管數(shù)量較治療前減少，實性腫塊型、膿腫型病灶面積較治療前縮小，應用超聲能夠客觀評價PCM中醫(yī)藥治療前后病灶的變化。觀察組治療總有效率81.82%，優(yōu)于對照組治療總有效率（62.50%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)，表明超聲對制定PCM治療方案具有重要的指導意義。觀察組、對照組導管擴張型、囊腫型患者均痊愈，提示PCM病變早期，中醫(yī)治療效果佳。觀察組實性腫塊型、膿腫型PCM治療后病灶縮小率為79.33%、71.96%，治療有效率分別為91.30%、86.67%；對照組實性腫塊型、膿腫型PCM治療后病灶縮小率分別為55.40%、46.65%，治療有效率分別為73.33%、48.28%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05)，表明超聲分型對腫塊型和膿腫型PCM系統(tǒng)化、規(guī)范化的中醫(yī)藥治療有重要價值。觀察組與對照組竇道瘺管型治療有效率分別為56.10%、38.64%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，由此可見竇道瘺管型者中醫(yī)治療效果欠佳，究其原因可能是病程后期乳腺導管壁上皮細胞增生、焦化、萎縮，管壁增厚纖維化［10-11］，導致一旦病灶破潰形成竇道瘺管將易反復、難以收口，提示此類型PCM的治療思路應盡可能在竇道瘺管形成前將其根治，在臨床實踐中，要更加重視PCM導管炎期、腫塊期和膿腫前期的治療。本研究隨訪結(jié)果顯示，治療后觀察組復發(fā)率12.00%，對照組復發(fā)率18.00%，部分PCM患者易出現(xiàn)病情反復，治療后需長期、規(guī)律隨診復查，及早發(fā)現(xiàn)并治療，避免疾病進一步發(fā)展。

本研究的局限性：①PCM的病理改變、聲像圖表現(xiàn)是連續(xù)發(fā)展的過程，表現(xiàn)多變，但本研究納入患者多為中晚期，后續(xù)研究將納入更多早期PCM病例；②PCM發(fā)病機制不清，病程較長，復發(fā)率較高，根據(jù)隨訪結(jié)果，觀察組的復發(fā)率雖低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，原因可能為病例數(shù)較少，后續(xù)研究中還需進一步增加病例數(shù)，延長觀察時間。

綜上所述，PCM的超聲分型能夠更加客觀、直接地反映疾病的病理改變，根據(jù)超聲分型將病變更好地與臨床分期相對應，能夠指導臨床更科學、更合理地選擇中醫(yī)治療方案。