尿道口前移-陰莖頭成形術在尿道下裂再手術患者中的應用

彭康潔，楊 博，覃道銳，王學軍，毛 宇，陳紹基，唐耘熳,

(1.遵義醫(yī)科大學，貴州遵義 563006；2.電子科技大學附屬四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心小兒外科,四川成都 610072)

尿道下裂是一種常見的男童外生殖器畸形，初次手術后早期并發(fā)癥率高達10%，遠期并發(fā)癥率更高，研究顯示約有18.4%患者接受再手術，其修復術式的選擇，更傾向于依據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗[1-3]。目前公認的治愈標準為：陰莖下曲完全矯正，尿道外口位于陰莖頭腹遠側(cè)，能站立排尿，尿流尿線適當，成年后能進行正常性生活[4]。手術修復時需要兼顧外形及功能兩方面，故再手術修復對小兒外科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性。尿道口前移-陰莖頭成形術(meatal advancement and glanuloplasty incorporation,MAGPI)被認為是治療陰莖頭型和冠狀溝型尿道下裂較好的手術方法，其對于陰莖頭外觀的修復及術后尿流率的改善具有獨特的優(yōu)勢，同時具有術后并發(fā)癥少的特點[5]。過去大量研究報道了其用于初治尿道下裂的矯治[6-7]，鮮有報道用于尿道下裂再手術患者。基于此，本中心將MAGPI手術用于尿道下裂再手術中陰莖頭的修復，觀察該術式對再手術患者陰莖頭外觀及尿流率的改善，并通過隨訪調(diào)查相關的并發(fā)癥情況，驗證MAGPI手術在再手術患者中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 患者納入排除標準本回顧性研究已通過四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會審核(倫理批號：2020152)。納入2010年9月至2020年7月于四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院小兒外科就診、并采用MAGPI手術方式治療的尿道下裂再手術患者共31例。納入標準：①尿道下裂再手術患者；②修復采用了MAGPI手術方式。排除標準：隨訪少于6個月的患者。

1.2 治療方法滿足以下條件患者行MAGPI手術治療：①尿道口位于冠狀溝而低于正位，或尿道口輕度狹窄，或正位尿道開口寬大變形；②尿道口腹側(cè)、近側(cè)組織厚。

手術方法：患者均在全身麻醉下接受手術。術中行陰莖頭縫線牽引，尿道口置入恰當口徑的硅膠雙腔尿管(兒童多用F8)至膀胱，在陰莖腹側(cè)距冠狀溝0.5 cm處橫行切開陰莖皮膚，將末端尿道腹側(cè)與其表面皮膚組織分離；于尿道外口背側(cè)壁縱行剪開至陰莖頭遠端，以6-0可吸收線橫行間斷縫合2～3針,使尿道口背側(cè)前移、加寬；將尿道外口腹側(cè)組織向陰莖頭側(cè)牽引,沿尿道兩側(cè)在陰莖海綿體表面仔細分離尿道與陰莖頭海綿體，以6-0可吸收線在尿道腹側(cè)將兩側(cè)陰莖頭海綿體向中線縫合，使尿道外口腹側(cè)前移；修整隆起的陰莖頭翼組織，再以6-0可吸收線間斷縫合兩側(cè)龜頭翼，行內(nèi)外兩層加固縫合形成陰莖頭腹側(cè)。對于寬大變形的尿道口，對其淺表皮膚進行局部修剪縫合。術中再根據(jù)個體合并有尿道下裂術后并發(fā)癥解剖特點選擇相應的尿道下裂修復術式進行手術修復。

1.3 觀察及評價指標記錄MAGPI手術前尿道下裂陰莖外觀客觀評分(the hypospadias objective scoring evaluation,HOSE)(滿分16分)及改良HOSE評分(滿分20分)[8-9]。術后通過門診及多種網(wǎng)絡隨訪方式獲得隨訪資料，術后6個月以上隨訪記錄并發(fā)癥并進行HOSE評分和改良HOSE評分，收集術后3個月以上檢測自由尿流率的結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料本組共31例，年齡2歲6個月～24歲2個月，中位年齡5.3歲。隨訪時間7個月～11.5年，中位隨訪時間6.2年，所有患者均采用MAGPI手術進行陰莖頭區(qū)修復手術。

2.2 術前術后并發(fā)癥、HOSE評分及術后尿流率情況術前存在陰莖頭裂開9例(29.0%)，冠狀溝瘺7例(22.6%)，其他區(qū)域尿道瘺11例(35.5%)，尿道狹窄4例(12.9%)，尿道憩室10例(32.3%)，陰莖殘留彎曲5例(16.1%)，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位3例(9.7%)。術后陰莖頭裂開1例(3.2%)，冠狀溝瘺1例(3.2%)，殘留彎曲2例(6.5%)，未出現(xiàn)其他部位尿道瘺、尿道憩室、尿道狹窄及陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。19例患者獲得術后3月以上自由尿流率檢測,術后HOSE評分較術前顯著改善(P=0.000，表1,圖1)。

表1 再手術患者術前術后并發(fā)癥及HOSE評分比較

A:尿道下裂再手術患者術前存在龜頭裂開，其尿道開口于冠狀溝，尿道口形態(tài)不規(guī)則；B:運用MAGPI術式修復術后陰莖外觀形態(tài)；C:患者術后自然狀態(tài)下45°陰莖外觀；D:患者術后陰莖外觀正面照；E:患者術后尿道開口于龜頭正位，尿道口形態(tài)呈裂隙狀；F:術后排尿順暢，尿線可，排尿時未見尿漏及尿道憩室。圖1 運用MAGPI術式行再手術修復時術前、術中及隨訪情況

3 討 論

DUCKETT[10]在1981年首次提出MAGPI用于治療陰莖遠端型尿道下裂，之后大量文獻報道其用于初治陰莖遠端型尿道下裂并獲得良好的陰莖外觀及功能[5-7]。尿道下裂術后尿道口位于冠狀溝或前方的患者，往往尿道口腹側(cè)組織量較多，當再手術修復不需要在陰莖頭區(qū)域進行較大重建時，MAGPI手術顯然是具有理論可行性的，但是鮮有研究報道MAGPI手術方式用于再手術患者。本研究通過將MAGPI術式用于再手術患者，行陰莖頭區(qū)的修復，改善再手術患者陰莖外觀及功能。

運用MAGPI術式行再手術的修復主要是因為患者陰莖外觀不夠理想，尿道口位置、形態(tài)或尿線影響患者自我評價與生活質(zhì)量。需再手術修復的患者本人或家長對其未來表現(xiàn)出更多的擔憂，患者需要承擔的再手術風險較高，手術醫(yī)生需要面對初次手術后生殖器皮膚及尿道板瘢痕形成、尿道口位置異常、龜頭寬度不足、殘留彎曲等問題[2,11-12]。患者常常記得再手術相關的不愉快的經(jīng)歷，同時因其對尿道下裂疾病缺乏認識，手術常常會給患者造成巨大的心理負擔，并進而影響未來的性生活，同時研究表明最終手術實現(xiàn)良好的陰莖外觀，可減少青春期焦慮及避免產(chǎn)生自卑心理，故再手術修復時對陰莖外觀及功能的修復至關重要[13-15]。尿道下裂術后外觀評價較常使用HOSE評分，該評分系統(tǒng)通過對尿道口位置、形態(tài)、尿線、陰莖彎曲及尿瘺等進行評分，以得到較為客觀的術后評價，尤其是外觀評價。本研究通過比較術前術后HOSE評分及改良HOSE評分(在HOSE評分基礎上增加陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和陰囊分裂的評價)，本組患者在MAGPI手術后兩者均具有統(tǒng)計學差異(表1)，表明術后患者滿意度高，MAGPI手術對于陰莖外觀及功能改善有顯著效果。

既往SNODGRASS和BUSH[12]報道尿道下裂再手術患者與初次手術患者相比，其術后并發(fā)癥發(fā)生率增加了1倍，再手術風險增加。研究顯示MAGPI術后并發(fā)癥約為1.2%～10%，常見的并發(fā)癥為尿道口回縮、尿道口狹窄、冠狀溝瘺、龜頭裂開等[6,12,16]。本組術后1例陰莖頭裂開及1例冠狀溝瘺，系與MAGPI手術直接相關的并發(fā)癥。在本組病例中，再手術并發(fā)癥率偏低可能與納入病例合并的其他并發(fā)癥復雜程度較低，術中解決陰莖頭區(qū)問題相對獨立有關，但該結(jié)果仍然說明了MAGPI手術用于再手術陰莖頭區(qū)修復的安全性。

再手術修復的患者發(fā)生并發(fā)癥的風險較高，為了降低術后這種風險，術前需進行嚴格的病例篩選，術中精細操作，避免損傷尿道組織[2,12]。術中縱行剪開尿道背側(cè)組織應深達陰莖頭隱窩海綿體，后橫向縫合，使尿道平展，再無張力縫合，可減少術后尿道口狹窄；前移的尿道腹側(cè)壁處的縫合必須無張力且牢固，通常采用兩層縫合，可減少術后尿道口回縮及龜頭裂開[16-17]。

但是MAGPI也有其局限性，宜用于遠端型尿道下裂，同時由于該手術中尿道口腹側(cè)的前移需要在尿道與皮膚之間能夠充分分離，較多初治的遠端型尿道下裂常因尿道口腹側(cè)與皮膚緊貼而不適合這種手術，強行采用MAGPI手術后常發(fā)生尿瘺，若存在陰莖彎曲或尿道開口不在陰莖遠端，此術式也不適合，故選擇病例對手術成敗至關重要[18]。

綜上所述，MAGPI術式雖有一定的局限性，但恰當?shù)牟±x擇，單獨或聯(lián)合應用其他術式，可顯著改善再手術患者陰莖頭區(qū)的外觀及功能，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低，是尿道下裂再手術治療中一種安全有效的手術方式。