構(gòu)建OSCE模式實(shí)施助產(chǎn)技能考核的考站設(shè)計(jì)及應(yīng)用

王婷婷

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

OSCE（Objective Structured Clinical Examination）：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，最初是1975年由英國(guó)Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden等提出的[1]，旨在客觀地評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床能力，如技能操作、溝通能力等無(wú)法通過(guò)筆試進(jìn)行考核的臨床綜合能力。目前OSCE考核模式已普遍應(yīng)用于國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院的臨床及護(hù)理的教學(xué)與考核中，這種考核模式并非某種特定的考核方法，而是一個(gè)客觀、有序、有組織的考核框架，具有可靠、穩(wěn)定及可重復(fù)性的特點(diǎn)。

OSCE考核流程中的核心組成部分是：考站設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用以及考核反饋[2]。考站設(shè)計(jì)首先要確定考站數(shù)目，數(shù)目多少與考核的可靠性關(guān)系密切，有研究表明增加考站數(shù)量和考站項(xiàng)目類型是保證OSCE考核結(jié)果的可靠方法[3]；隨后要確定試題，項(xiàng)目試題又被稱為劇本，編寫時(shí)可參考臨床常見(jiàn)病例，具體包括病例概要、考生說(shuō)明、評(píng)分表、考官說(shuō)明、SP 說(shuō)明，其中結(jié)構(gòu)化評(píng)分量表的使用保證了所有考生被同一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，且可提高考試的客觀公正性，減少考官主觀性對(duì)考核的影響，盡量采用YES/NO 類型和比例類型，有客觀計(jì)量指標(biāo)的考核項(xiàng)目可以采用分值類型[4]。第二個(gè)核心部分是標(biāo)準(zhǔn)化病人即SP，應(yīng)用SP既解決了典型病例難尋的問(wèn)題，又使得每一個(gè)考生都面對(duì)同一個(gè)病人和問(wèn)題，評(píng)估結(jié)果的可靠性得到了保證?？己肆鞒讨凶詈笠粋€(gè)核心部分是考核反饋，它是檢驗(yàn)OSCE 考核設(shè)計(jì)及實(shí)施效果、評(píng)價(jià)學(xué)生能力的重要途徑。

長(zhǎng)期以來(lái)我院助產(chǎn)專業(yè)的技能考核主要針對(duì)助產(chǎn)技術(shù)基本操作，考核面較狹窄，形式單一，存在一定的偶然性，難以評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為提高助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生個(gè)人臨床綜合能力及就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，筆者帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研究設(shè)計(jì)了OSCE考站并應(yīng)用于我院助產(chǎn)專業(yè)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象本次調(diào)查對(duì)象均是從事助產(chǎn)管理、助產(chǎn)教學(xué)及臨床助產(chǎn)服務(wù)第一線的專業(yè)人員，醫(yī)療單位為江蘇省內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院，共35家。

1.2 調(diào)查內(nèi)容本次問(wèn)卷緊緊圍繞崗位需求、助產(chǎn)士核心勝任力、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱、母嬰護(hù)理及助產(chǎn)技術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)OSCE考核項(xiàng)目討論和咨詢。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 各位專業(yè)人員根據(jù)自身所在醫(yī)院的實(shí)際情況填寫。發(fā)出調(diào)研問(wèn)卷220 份，實(shí)際收回有效問(wèn)卷205份，回收率為93.18%。

1.3.2 專家咨詢 借助院校定期的課程研討會(huì)，以座談形式與產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)及臨床帶教老師進(jìn)行交流，就以上調(diào)研內(nèi)容相互交流意見(jiàn)。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

2.1 調(diào)研征詢表內(nèi)容（1）前言部分介紹OSCE考核模式的簡(jiǎn)要情況。（2）說(shuō)明考核設(shè)計(jì)及實(shí)施的具體流程，并對(duì)考站設(shè)計(jì)中的站數(shù)、各站考核項(xiàng)目、試題設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)化評(píng)核表設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明。（3）助產(chǎn)OSCE考站考核項(xiàng)目調(diào)查評(píng)分設(shè)置。依據(jù)Likert等級(jí)評(píng)分，按其重要程度分5個(gè)等級(jí)：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，并賦予相應(yīng)的分值：5、4、3、2、1分。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)分輸入Excel 中，計(jì)算各指標(biāo)重要性賦值的均分及標(biāo)準(zhǔn)差、滿分率、變異系數(shù)，并參照變異系數(shù)了解臨床專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。

2.3 結(jié)果與分析表1 中的結(jié)果顯示，各指標(biāo)的重要程度與重要性賦值均分、滿分率呈正相關(guān)；各指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的協(xié)調(diào)程度即臨床專家對(duì)某一指標(biāo)重要性觀點(diǎn)的一致程度則與變異系數(shù)相關(guān)，變異系數(shù)越小，表明專家觀點(diǎn)協(xié)調(diào)程度越高。

表1 助產(chǎn)OSCE考站考核項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果

3 考站設(shè)計(jì)

OSCE考站設(shè)計(jì)中的核心內(nèi)容在于試題設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)化評(píng)分表設(shè)計(jì)。下面以筆者和課程團(tuán)隊(duì)教師在行業(yè)專家指導(dǎo)下完成的試題設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)化評(píng)分表設(shè)計(jì)、評(píng)分說(shuō)明等為例進(jìn)行說(shuō)明。

3.1 試題設(shè)計(jì)以本次考站設(shè)計(jì)考核項(xiàng)目病情的評(píng)估與處置為例進(jìn)行說(shuō)明。試題內(nèi)容為產(chǎn)后子宮復(fù)舊評(píng)估與處置。

3.1.1 試題的背景資料 產(chǎn)婦韓密，足月自然分娩，現(xiàn)產(chǎn)后第一天。母乳喂養(yǎng)，飲食睡眠好，體溫36.8℃，會(huì)陰部見(jiàn)傷口，對(duì)合良好，無(wú)異常。

3.1.2 試題的測(cè)驗(yàn)主題、地點(diǎn)、時(shí)間 主題：請(qǐng)你針對(duì)子宮復(fù)舊進(jìn)行評(píng)估且向患者說(shuō)明評(píng)估結(jié)果；評(píng)估后請(qǐng)你依病情進(jìn)行相關(guān)照護(hù)處置。地點(diǎn)：產(chǎn)科病房。時(shí)間：8分鐘。

3.2 結(jié)構(gòu)化評(píng)分表設(shè)計(jì)本項(xiàng)目評(píng)分表的評(píng)分方式是根據(jù)學(xué)生完成情況，分檔次給出分?jǐn)?shù)，如完全做到得2分，部分做到得1分，沒(méi)有做到得0分。值得注意的是，每一條目最高分值是2分，對(duì)于重要的評(píng)估內(nèi)容，若評(píng)估點(diǎn)多于3點(diǎn)，建議可將條目設(shè)置為超過(guò)2條及以上，增加該部分內(nèi)容的分值權(quán)重。例如：本評(píng)分表中第7條：觀察并說(shuō)明惡露的量、顏色；第8條：觀察并說(shuō)明惡露的氣味及有無(wú)血塊。這兩條本是同一個(gè)評(píng)估內(nèi)容即評(píng)估惡露的情況，因其評(píng)分點(diǎn)有4個(gè)，故分為兩個(gè)條目，否則都在一個(gè)條目中，不僅給評(píng)分帶來(lái)困難，也不能客觀反映學(xué)生的實(shí)際能力。

本項(xiàng)目評(píng)分表共設(shè)置了14個(gè)條目，各個(gè)條目均是針對(duì)測(cè)驗(yàn)主題設(shè)置的，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，一份好的評(píng)分表能夠評(píng)核出學(xué)生在該項(xiàng)目的能力情況。初設(shè)計(jì)時(shí)，筆者和團(tuán)隊(duì)老師設(shè)置了22個(gè)條目，試演練后發(fā)現(xiàn)8分鐘內(nèi)來(lái)不及評(píng)估完全部?jī)?nèi)容，而本站考核時(shí)間雖設(shè)定為8分鐘，但其中包括2分鐘的讀題時(shí)間。因而在評(píng)分條目的設(shè)計(jì)上，需仔細(xì)考量，評(píng)分條目刪減的原則是選出在本項(xiàng)考核中最重要的評(píng)估內(nèi)容，而飲食、睡眠、二便、及母乳喂養(yǎng)情況等項(xiàng)目并非是子宮復(fù)舊評(píng)估中最核心的評(píng)估內(nèi)容，可選擇在背景資料中直接告訴學(xué)生，或者部分內(nèi)容也可以省略。

3.3 評(píng)分說(shuō)明評(píng)分說(shuō)明是一份完整的評(píng)分表中最重要的組成部分。OSCE模式是多站式、高成本的考核方式，并非每一站的考官都是本?？评蠋熁蚺R床?？漆t(yī)護(hù)人員，一份完善的評(píng)分說(shuō)明，才能讓非本專科考官順利完成評(píng)分。以本評(píng)分表中第7、8個(gè)條目（見(jiàn)上）為例，在試演練時(shí)，原第7 條是：觀察惡露的量、顏色、氣味及有無(wú)血塊。專家指導(dǎo)老師作為考官問(wèn)了筆者一個(gè)問(wèn)題，如何評(píng)核考生有無(wú)做到觀察？特別是如何觀察氣味，評(píng)分說(shuō)明中如何體現(xiàn)？通過(guò)與專家指導(dǎo)老師的討論交流，總結(jié)如下，評(píng)核學(xué)生到底有無(wú)觀察這個(gè)動(dòng)作，確實(shí)存在困難，因而比較適宜的方式是直接跟患者說(shuō)明或在護(hù)理記錄單上進(jìn)行記錄。最終，第7 個(gè)條目被分成了兩條，并修改成觀察并說(shuō)明評(píng)估的內(nèi)容。具體評(píng)分說(shuō)明如下：第7 條評(píng)分說(shuō)明：完全做到：（1）有說(shuō)明惡露的量正常；（2）顏色是暗紅色；部分做到：僅說(shuō)明其中一項(xiàng)；沒(méi)有做到：未進(jìn)行觀察及說(shuō)明。第8條評(píng)分說(shuō)明：完全做到：（1）有說(shuō)明無(wú)異味；（2）有小血塊；部分做到：僅說(shuō)明其中一項(xiàng)；沒(méi)有做到：未進(jìn)行觀察及說(shuō)明。

3.4 考前培訓(xùn)及說(shuō)明考前需對(duì)考官和SP進(jìn)行培訓(xùn)，特別是考官需進(jìn)行預(yù)評(píng)分，對(duì)有異議的部分進(jìn)行討論，形成共識(shí)。對(duì)于學(xué)生，則是進(jìn)行考試流程的說(shuō)明。還有一點(diǎn)尤為重要，就是告知學(xué)生考核時(shí)，什么是真的，什么是假的。仍以本項(xiàng)目第7、8條目為例，因該條的評(píng)估涉及患者隱私，臨床評(píng)估惡露情況，需脫去患者一側(cè)褲腿，故雖有SP但不會(huì)真進(jìn)行這一操作，這一點(diǎn)需對(duì)學(xué)生進(jìn)行說(shuō)明。

4 考站運(yùn)行情況

2019年底，筆者及團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)發(fā)的這一OSCE考站，進(jìn)行了試運(yùn)行，參與學(xué)生有48人，運(yùn)行前對(duì)其進(jìn)行了OSCE考核模式的培訓(xùn)，實(shí)際考核中還是出現(xiàn)了不少狀況，也反映了我們教學(xué)中存在的問(wèn)題。因?yàn)閷W(xué)生是第一次接觸OSCE考核模式，在此前的實(shí)訓(xùn)課中，雖然有模擬教學(xué)，但更多的是學(xué)生自行設(shè)計(jì)模擬情境及對(duì)話，就會(huì)存在相互配合的情況，而本次使用的SP均是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的老師，且對(duì)白是嚴(yán)格按著SP劇本進(jìn)行的。有些學(xué)生一進(jìn)考間就無(wú)所適從，不知道怎樣進(jìn)行評(píng)估，或者就是機(jī)械性地背誦書本中的評(píng)估要點(diǎn)。這一問(wèn)題顯示在今后的教學(xué)中增加情境模擬教學(xué)及開(kāi)展OSCE考核的迫切性。

5 考核反饋

本次考核反饋主要采用調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行。主要調(diào)查首次參加OSCE考核的學(xué)生、老師（其中學(xué)生48 人，教師12 人，共60 人）對(duì)這一考核模式及其效果的反饋，考核后集中發(fā)放問(wèn)卷，現(xiàn)場(chǎng)回收。

調(diào)查結(jié)果顯示，大部分學(xué)生此前對(duì)OSCE考核模式了解很少，教師則相反；在OSCE考核模式難度的評(píng)價(jià)中，大部分學(xué)生都認(rèn)為很難，而教師則認(rèn)為有點(diǎn)難；幾乎所有的學(xué)生和老師都認(rèn)為OSCE是很有幫助的，今后值得開(kāi)展；幾乎所有的學(xué)生和老師一致認(rèn)為SP在考核中很重要。最后93.8%的學(xué)生表示較能接受OSCE 考核模式實(shí)施助產(chǎn)技能考核。

6 結(jié)語(yǔ)

OSCE考核模式是能切實(shí)提高學(xué)生綜合能力的一種考核方式，但對(duì)人力資源和運(yùn)行成本要求較高，當(dāng)前還難以在教學(xué)工作中全面開(kāi)展。最關(guān)鍵的問(wèn)題還是教師自身要對(duì)OSCE 考核模式非常了解，在此基礎(chǔ)上，課程團(tuán)隊(duì)成員能共同開(kāi)發(fā)適用于OSCE考核的試題案例，在平時(shí)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中多開(kāi)展模擬教學(xué)，從而提升學(xué)生的臨床綜合能力。OSCE考核模式是今后教學(xué)改革、課程改革的必由之路，值得臨床教師不斷探索完善。