經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合藥物治療中晚期帕金森病運(yùn)動功能和吞咽困難的療效

朱悅紅

帕金森病（PD）屬于最常見的慢性中樞神經(jīng)退行性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為肌肉僵直、靜止性震顫、運(yùn)動減少等［1-2］。目前，針對中晚期PD 的治療多用抗PD 藥物聯(lián)合腦部電刺激治療，但由于病程進(jìn)展，應(yīng)用藥物劑量加大，會導(dǎo)致異動癥等副作用頻發(fā)［3］。研究顯示，經(jīng)顱磁刺激能調(diào)節(jié)PD 患者大腦皮質(zhì)的興奮性，使運(yùn)動功能改善，起到治療作用，且操作安全經(jīng)濟(jì)［4］。本文探討經(jīng)顱磁刺激對中晚期PD 運(yùn)動功能和吞咽困難的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年10 月至2020 年3 月本院中晚期PD 患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完善相關(guān)檢查，結(jié)合臨床確診為中晚期PD，患者Hoehn-Yahr 分級均為Ⅲ～Ⅳ期［5］；（2）無經(jīng)顱磁刺激治療史；（3）對治療具有良好依從性；（4）無心、肺、腎等臟器、血液循環(huán)系統(tǒng)障礙；（5）常規(guī)藥物治療不理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究所涉及治療藥物及經(jīng)顱刺激療法存在禁忌者；（2）存在癲癇病史者；（3）存在其他精神類疾病者。隨機(jī)分為對照組與觀察組。對照組40 例，男24 例，女16 例；年齡55～75 歲，平均年齡（63.9±1.7）歲。病程1～16年，平均病程（8.8±1.2）年。震顫為主型13 例，混合型10 例，運(yùn)動遲緩與強(qiáng)直型17 例。觀察組40 例，男26 例，女14 例；年齡54～72 歲，平均年齡（62.7±1.6）歲。病程1～17 年，平均病程（8.9±1.3）年。震顫為主型14 例，混合型12 例，運(yùn)動遲緩與強(qiáng)直型14 例。兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均予常規(guī)用藥：多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司）及司來吉蘭（鹽酸司來吉蘭片）治療。多巴絲肼片首次推薦量1～2 片/次，3 次/d。平均維持量為3 次/d，1 片/次［6-7］。司來吉蘭用法為2.5～5 mg/次，2 次/d，早晨、中午口服用藥，最大劑量不>10 mg/d。觀察組加用經(jīng)顱磁刺激治療。依據(jù)患者M(jìn)RI 或顱腦CT 檢測結(jié)果，確定治療部位。經(jīng)顱磁刺激儀購自武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備公司，型號：CCY-1 型增強(qiáng)版，圓形線圈刺激，直徑為12.5 cm。頻率設(shè)置為5 Hz，刺激強(qiáng)度運(yùn)動閾值80%，定位靶點在枕區(qū)及左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，治療時間20 min/次，2 次/d，療程為10 d，共3 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者吞咽狀況，指標(biāo)包括X 線熒光透視吞咽檢查（VFSS）評價量表和表面肌電圖（sEMG）檢查、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（SSA）評價量表。VFSS：對患者進(jìn)行X 線熒光透視檢查，記錄患者吞咽過程，由專業(yè)的言語治療師分析。VFSS 評分分口腔期（0～3 分）、咽喉期（0～3 分）、吞咽程度（0～4 分）三部分，根據(jù)患者吞咽時口腔期和咽喉期吞咽情況及誤吸程度進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越優(yōu)，10 分表示吞咽正常。sEMG：用美國Nicolet 肌電誘發(fā)儀檢測?；颊咦?，把記錄電極貼于舌骨上肌群?；颊哳^頸固定，肌電基線平穩(wěn)后患者進(jìn)行空吞咽，抓取活動圖形，測量3次，取平均值。SSA 量表評定：①臨床檢查包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23 分；②讓患者吞咽5 mL 水3 次，觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11 分；③如上述無異常，讓患者吞咽60 mL 水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5～12 分。該量表最低分18 分，最高分46 分，分值越高，表明吞咽功能越差。（2）比較兩組患者運(yùn)動功能，采用運(yùn)動功能帕金森病評定量表第2、3 部分（UPDRSII、UPDRSIII）分別在干預(yù)前、干預(yù)后30 天進(jìn)行評分，得分越高，患者運(yùn)動障礙癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用（）表示，兩組比較用t 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽狀況比較 見表1。

表1 兩組患者吞咽困難指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者吞咽困難指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者運(yùn)動功能評分比較 見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動功能評分比較［分，（）］

表2 兩組患者運(yùn)動功能評分比較［分，（）］

3 討論

PD 屬于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床較為常見。目前，該病被認(rèn)為是進(jìn)行性多系統(tǒng)受累的運(yùn)動或非運(yùn)動性系統(tǒng)疾?。?-9］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中晚期PD 患者運(yùn)動功能和吞咽困難對患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，且目前尚無藥物能對患者的所有癥狀進(jìn)行控制，因此多途徑干預(yù)已成為研究的重點［10］。

目前臨床多用藥物干預(yù)治療帕金森病，如多巴絲肼片，但該藥無法遏制病情發(fā)展［11］。司來吉蘭屬于單胺氧化酶抑制劑，可抑制多巴胺降解，使突觸間隙中多巴胺濃度提高，可保護(hù)神經(jīng)、改善輕度癥狀［12］，但長期應(yīng)用此藥會出現(xiàn)療效衰減、異動癥等，對中晚期患者療效不明顯。經(jīng)顱磁刺激屬于無創(chuàng)非侵入性的神經(jīng)調(diào)控方法，該方式能對大腦皮質(zhì)層的相關(guān)區(qū)域進(jìn)行選擇性合理調(diào)控，使腦皮質(zhì)的區(qū)域功能得到改善，發(fā)揮治療作

用［13-14］。

紋狀體中多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少可引起口、咽、食管等部位肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙，由于聲帶和聲門上結(jié)構(gòu)振動、間歇性氣流中斷等因素影響，導(dǎo)致口腔期、咽期時間延長，能減弱口咽部感覺，使吞咽反射和咳嗽反射啟動延遲［15-16］。上述因素均是導(dǎo)致PD 患者吞咽功能障礙的原因。有研究表明，高頻刺激（>1 Hz）可以引起長時程易化，產(chǎn)生興奮效應(yīng)，增加吞咽中樞的皮質(zhì)興奮性，并有延續(xù)效果［17］。本資料結(jié)果顯示，治療后觀察組VFSS、SSA、sEMG 吞咽時程、sEMG 最大振幅均優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組運(yùn)動功能評分均下降，且觀察組在干預(yù)30d 后運(yùn)動功能UPDRSII、UPDRSIII評分均低于對照組（P<0.05）。經(jīng)顱磁刺激可使患者運(yùn)動癥狀改善機(jī)制可能為：經(jīng)顱磁刺激可使運(yùn)動電位的靜息閾值升高；誘導(dǎo)神經(jīng)元產(chǎn)生多巴胺，使運(yùn)動癥狀改善；同時使神經(jīng)營養(yǎng)因子上調(diào)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)，經(jīng)顱磁刺激治療后患者的運(yùn)動功能在停止治療后可維持較長時間［18］。