在Narcotrend 監(jiān)測(cè)下觀察胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后譫妄的影響

王 婧，王 昊

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

胸腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快被廣泛應(yīng)用于臨床中，在肺大泡、肺葉、縱膈腫物切除以及肺組織活檢中得到普遍臨床應(yīng)用[1]。胸腔鏡手術(shù)通常在單純的全麻下進(jìn)行，但這種模式會(huì)增加術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者早期康復(fù)[2]。研究表明[3，4]，在傳統(tǒng)全麻下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的POD 發(fā)生率可達(dá)5%～16%，與術(shù)中發(fā)生低血壓、低體溫、腦血流低灌注、阿片藥物使用過(guò)量、麻醉過(guò)深以及年齡存在相關(guān)性。40歲以上患者胸部疾病陽(yáng)性率顯著高于40 歲以下人群[5]。這一年齡因素使中老年患者在進(jìn)行胸科手術(shù)后更易出現(xiàn)譫妄。因此，如何對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量進(jìn)行優(yōu)化，在滿足鎮(zhèn)痛的同時(shí)還能減少POD 以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)胸科疾病患者術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）技術(shù)已進(jìn)入?yún)^(qū)域阻滯領(lǐng)域，在乳腺手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)方面得到迅速發(fā)展。在心臟微創(chuàng)手術(shù)、腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)以及胸腔鏡中行單側(cè)或雙側(cè)TPVB 均得到滿意的臨床效果。盡管TPVB 技術(shù)應(yīng)用于胸腔鏡中并不罕見(jiàn)，但目前將其與POD 建立起來(lái)的研究尚少。本文主要研究在傳統(tǒng)全麻下聯(lián)合應(yīng)用TPVB，并使用有效的麻醉監(jiān)測(cè)手段——麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（Narcotrend）術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度，觀察全麻聯(lián)合TPVB 對(duì)降低胸腔鏡手術(shù)患者POD的安全性及可行性，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-10 月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行全麻下胸腔鏡手術(shù)患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞45 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)；②無(wú)合并嚴(yán)重的高血壓，心臟病及糖尿病史；③無(wú)藥物濫用史；④無(wú)語(yǔ)言、聽(tīng)力和精神障礙；⑤穿刺區(qū)域皮膚無(wú)感染及凝血功能障礙；⑥脊柱無(wú)畸形、脊柱無(wú)外傷及脊柱手術(shù)史；⑦無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有嚴(yán)重的心肺及腦功能障礙；②無(wú)法配合手術(shù)者；③長(zhǎng)期服用單胺氧化酶抑制劑等抗抑郁藥物。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組和B組，每組30例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般情況比較[，n（%）]

表1 兩組患者一般情況比較[，n（%）]

1.2 方法 所有患者入室后吸氧2 L/min，多功能監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞醫(yī)療，YZB/國(guó)0825-2006）監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。清潔前額皮膚，使用三個(gè)專用電極鏈接Narcotrend 監(jiān)測(cè)儀（MT Monitor Technik GmbH&CO.KG，20181020），以穩(wěn)定5 min時(shí)NI 值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。右頸部超聲（深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技股份有限公司，YZB/粵1683-2012）引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管，輸注0.9% Nacl溶液（500 ml/袋，華仁藥業(yè)股份有限公司，H51021158），麻醉誘導(dǎo)前靜注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg（1 mg/1 ml，力思特藥品股份有限公司，H20020606），麻醉誘導(dǎo)依次給予地塞米松10 mg（5 mg/支，馬鞍山豐原制藥有限公司，H20051748）、舒芬太尼0.5 μg/kg（50 μg/1 ml，宜昌人福醫(yī)藥有限公司，H20054171）、順勢(shì)阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg（10 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20054171）、依托咪酯0.2 mg/kg（20 mg/10 ml，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20020511），誘導(dǎo)使用2MAC 七氟醚（120 ml/瓶，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172），多功能麻醉機(jī)（Drager 型號(hào)Fabius GS Premium，20163540765）設(shè)定氧流量2 L/min，面罩輔助通氣4 min 后行氣管插管并單肺通氣，呼吸頻率10～16 次/min，潮氣量6～8 ml/min，術(shù)中維持采用吸入麻醉藥七氟醚MAC為1.5，以及微量泵（SYS-S2 CF 型IP24，粵械注準(zhǔn)20172541698）注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（200 μg/2 ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248），根據(jù)手術(shù)進(jìn)程需要間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨，根據(jù)Narcotrend 監(jiān)測(cè)值維持在40～60，分次靜脈注射舒芬太尼，并記錄其用藥劑量。

1.2.1 A組 采用Narcotrend 監(jiān)測(cè)下TPVB 聯(lián)合全麻法。患者全麻誘導(dǎo)后側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上，給予術(shù)側(cè)TPVB，其操作如下：超聲引導(dǎo)下在胸椎第3～4 和5～6 節(jié)段脊突向術(shù)側(cè)旁開(kāi)2.5 cm 進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，用22 號(hào)硬膜外穿刺針在矢狀面偏向頭側(cè)方向刺入皮膚。超聲引導(dǎo)下針觸及橫突后，將針退至皮膚水平面并向上調(diào)整穿刺進(jìn)針?lè)较?0°滑過(guò)橫突，到達(dá)椎體橫突下緣的肋橫突韌帶，針尾接注射器，阻力消失回抽無(wú)腦脊液時(shí)注射0.375%羅哌卡因（100mg/10ml，宜昌人福醫(yī)藥有限公司，81005141，H20103636）10 ml。

1.2.2 B組 采用Narcotrend 監(jiān)測(cè)下全麻法。患者經(jīng)上述常規(guī)全麻誘導(dǎo)雙腔氣管插管（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司，20190116），插管完成后側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上，并單肺通氣觀察氣道壓，切皮前給予舒芬太尼，記錄其用藥劑量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 VAS評(píng)分記錄 兩組患者術(shù)后4、8、12 h 視覺(jué)模擬量表VAS評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無(wú)痛感；1～3分為輕度痛感，患者可忍受；4～6 分為中度痛感，疼痛影響患者睡眠，仍可耐受；7～10 分為重度痛感，疼痛難以忍受。

1.3.2 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分 記錄兩組患者術(shù)后4、8、12 h的Ramsay評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分為煩躁不安；2分可安靜合作；3 分為嗜睡，但可聽(tīng)從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5 分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6 分深睡狀態(tài)，呼之不醒。

1.3.3 CAM評(píng)估 譫妄評(píng)定方法（the confusion assessment method，CAM）：①急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變；②注意力集中困難；③思維混亂；④意識(shí)狀態(tài)改變。診斷要求必須滿足①和②，并且至少滿足③或者④其中1 條。評(píng)定模式：在患者術(shù)后1～3 d進(jìn)行譫妄評(píng)估，以調(diào)查問(wèn)卷形式進(jìn)行評(píng)定，并對(duì)譫妄評(píng)估員統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)，確保譫妄評(píng)估的同一性，調(diào)查過(guò)程中有調(diào)查專員監(jiān)督記錄患者每日精神狀況，對(duì)有可疑譫妄的患者，進(jìn)一步邀請(qǐng)神經(jīng)科專家確認(rèn)。根據(jù)評(píng)定結(jié)果記錄術(shù)后T1（＜12 h）、T2（12～24 h）、T3（24～48 h）、T4（48～72 h）POD 發(fā)生率。

1.3.4 其他 ①術(shù)中舒芬太尼總用量；②術(shù)后不良反應(yīng)：惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 A組術(shù)后4、8、12 h VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 A組術(shù)后4、8、12 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（，分）

表3 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組患者各時(shí)間段POD 發(fā)生率比較 A組T1、T2、T3、T4POD 發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者POD 發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)中舒芬太尼總用量比較 A組舒芬太尼用量為（14.0±3.82）μg，少于B組的（20.44±9.33）μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）為臨床治療胸科疾病的主要方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，為不耐受開(kāi)胸手術(shù)患者的主要選擇[6]。盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但在傳統(tǒng)的全麻下行胸腔鏡手術(shù)，依然存在諸多不良反應(yīng)發(fā)生，如單肺通氣造成的通氣/血流比失衡、肺內(nèi)分流、肺臟缺血-再灌注損傷、低血氧灌注腦組織損害；術(shù)后疼痛造成低通氣，支氣管內(nèi)分泌物增多引起肺內(nèi)感染等[7]。Narcotrend 作為一種腦電監(jiān)測(cè)方式廣泛應(yīng)用于手術(shù)中，其監(jiān)測(cè)值與BIS 類似，從0～100 定量反映意識(shí)的連續(xù)變化情況[8]，術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉深度，避免麻醉過(guò)深而造成爆發(fā)抑制（burstsuppression，BS）。為改善傳統(tǒng)全麻下胸腔鏡手術(shù)帶來(lái)的不良反應(yīng)，本研究引入胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，闡述超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯行胸腔鏡肺葉切除術(shù)給予患來(lái)的積極作用。

本次研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后4、8、12 h VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明應(yīng)用TPVB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)全麻術(shù)后。此外，在以往的胸科手術(shù)常常會(huì)聯(lián)合胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural block，TEA），盡管其鎮(zhèn)痛效果確切，是胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有不可替代的特性，但也存在不可忽視的缺點(diǎn)，如操作困難、術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及尿潴留，同時(shí)穿刺可造成硬膜外血腫嚴(yán)重可導(dǎo)致癱瘓發(fā)生[9]。而超聲引導(dǎo)的TPVB是將局麻藥注射在脊神經(jīng)從椎間孔走出部位（椎旁間隙）的局部麻醉技術(shù)，損傷小，可產(chǎn)生同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，在很大程度上保留了胸廓的完整性和呼吸功能，同時(shí)不損傷神經(jīng)根，無(wú)血腫等不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。研究證實(shí)[11]，TPVB 能有效緩解疼痛，減少心血管和呼吸系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥。早在1905年，Hugo Sellheim 實(shí)行首次椎旁阻滯手術(shù)，通過(guò)對(duì)數(shù)百名患者脊神經(jīng)注射少量普魯卡因進(jìn)行手術(shù)繪制出神經(jīng)支配圖[12]。本次研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后4、8、12 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明A組術(shù)后鎮(zhèn)靜方面同樣存在優(yōu)勢(shì)，患者能夠安靜合作，更愿配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后躁動(dòng)的情況更少。

本研究中A組POD 發(fā)生率低于B組（P＜0.05），說(shuō)明TPVB 技術(shù)對(duì)減少POD 有著積極作用。POD 是急性腦功能衰竭狀態(tài)，包括定向力、感知力、思維力等方面的改變，一般在術(shù)后72 h 發(fā)作，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天[13，14]。此外，全麻術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)會(huì)促使POD的發(fā)生[15]。胸腔鏡術(shù)中單肺通氣出現(xiàn)肺內(nèi)分流，低氧血癥以及缺氧性肺血管收縮影響大腦的血氧灌注，引起大量炎癥因子如白介素-1、白介素-6 和腫瘤壞死因子-α 釋放的全身炎癥反應(yīng)。大量外周炎性因子破壞血腦屏障進(jìn)入中樞系統(tǒng)，激活大腦膠質(zhì)細(xì)胞釋放更多炎癥因子，從而參與POD的發(fā)生[16]。Munster BC 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，POD 患者體內(nèi)炎癥因子（HLA）-DR 和CD68 表達(dá)是增加的。從應(yīng)激反應(yīng)的角度分析，TPVB 避免了切皮等傷害性刺激帶來(lái)的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)和炎癥介質(zhì)釋放，減少POD發(fā)生率。本次研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中舒芬太尼用量少于B組（P＜0.05），說(shuō)明TPVB 技術(shù)可以減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量，具有明確的鎮(zhèn)痛效果，由于舒芬太尼用量減少，與其相關(guān)的不良反應(yīng)也相應(yīng)下降，即A組的不良反應(yīng)發(fā)生率同樣低于B組（P＜0.05）。

在以往的全麻中，為了降低應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血壓、心率的劇烈波動(dòng)，在氣管插管及切皮前給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥物，通常以阿片類為主，舒芬太尼是臨床中最常用到的阿片類鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制主要是通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性來(lái)降低機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺、ADH 及血糖水平，但是大劑量的舒芬太尼則會(huì)延長(zhǎng)正中神經(jīng)誘發(fā)電位的潛伏期，使腦電圖（EEG）減慢，并增加癲癇和POD的發(fā)生。這種與全麻藥物相關(guān)的譫妄為藥源性譫妄，這可能與其阿片受體降低腦內(nèi)乙酰膽堿水平有關(guān)[18]。Vardy ER 等[19]認(rèn)為，多巴胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)異常是誘發(fā)POD的重要原因。因此我們可以得出，較大劑量舒芬太尼同樣增加POD的風(fēng)險(xiǎn)，這一結(jié)果與Calì Cassi L 等[20]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)在Nacrotrend 監(jiān)測(cè)下應(yīng)用TPVB 聯(lián)合全麻法，TPVB 不僅發(fā)揮了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，同時(shí)也降低了POD的發(fā)生，減少術(shù)中舒芬太尼劑量和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，為胸腔鏡手術(shù)提供了安全有效的治療方案，是臨床中安全可行的麻醉方式。