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    手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床研究

    2021-11-30 01:14:52
    醫(yī)學(xué)信息 2021年20期
    關(guān)鍵詞:石術(shù)膽結(jié)石膽總管

    郭 欣

    (天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科,天津 300170)

    近年來,隨著人們生活水平的提高,飲食習(xí)慣發(fā)生變化,膽結(jié)石(gallstones)的發(fā)生率不斷提升[1]。臨床大多數(shù)膽結(jié)石患者早期無明顯癥狀,但隨著病情的發(fā)展,結(jié)石不斷增大,患者會(huì)表現(xiàn)出疼痛、腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥,發(fā)生肝膿腫、膽道出血及急性化膿性膽管炎等,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。因此,及時(shí)有效的治療具有重要的臨床價(jià)值。目前,臨床對(duì)膽結(jié)石以根治性手術(shù)治療為主,通過手術(shù)方式取出結(jié)石,可以有效避免疾病惡化[3]。但是手術(shù)方式較多,不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)不同[4]。因此,合理選擇手術(shù)治療方式是治療肝結(jié)石的關(guān)鍵?;诖?,本文對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石等相關(guān)研究進(jìn)行綜述,以明確膽結(jié)石的手術(shù)治療方案。

    1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

    傳統(tǒng)開腹切除術(shù)是治療膽結(jié)石的常規(guī)方法,該手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較成熟和安全[5],但開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多,患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[6]。傳統(tǒng)膽管切開取石手術(shù)可有效對(duì)膽管進(jìn)行管理,保證膽管內(nèi)膽汁的流通性[7]。與此同時(shí),肝葉切除術(shù)治療膽結(jié)石方式也較為常見,同樣可獲得良好的治療效果。有研究[8]對(duì)膽結(jié)石患者采用肝葉切除術(shù)治療,結(jié)果顯示治療總有效率為93.78%。該結(jié)論了證明肝葉切除術(shù)治療膽結(jié)石的效果,但是對(duì)于本身存在膽管狹窄的患者,應(yīng)盡量慎重選擇該手術(shù),從而避免對(duì)病灶產(chǎn)生影響。阮新賢[9]的報(bào)道中對(duì)26例老年膽結(jié)石患者采用肝葉切除術(shù)治療,結(jié)果顯示患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,治療總有效率為84.26%,分析認(rèn)為由于老年患者機(jī)體的特殊性,手術(shù)耐受性相對(duì)較差,從而會(huì)影響手術(shù)效果。曾鋒[10]對(duì)84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分別采用肝段切除和膽管切開取石術(shù)治療,結(jié)果顯示肝段切除患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均短于膽管切開組患者,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.17%)低于膽管切開組(14.29%),總有效率(96.03%)高于膽管切開組(77.89%)。由此可見,對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用肝段切除術(shù)治療的效果優(yōu)于膽管切開術(shù)??傊趥鹘y(tǒng)開腹手術(shù)的治療上,需要結(jié)合患者的結(jié)石部位、數(shù)量、大小等進(jìn)行選擇;在權(quán)衡利弊的前提下,選擇創(chuàng)傷小、治療安全性高的術(shù)式。關(guān)于開腹手術(shù),目前仍然無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,需要結(jié)合患者的實(shí)際情況,選擇適宜的手術(shù)方式,從而提高治療效果。

    2 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

    2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡治療膽結(jié)石的臨床研究獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[11]。在治療膽結(jié)石過程中,通過腹腔鏡可進(jìn)行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)[12],這兩種術(shù)式均可改善膽結(jié)石造成的影響。萬西俊[13]納入了90例膽結(jié)石患者,將其隨機(jī)分為兩組,分別采用開腹膽囊切除術(shù)(對(duì)照組)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(觀察組)治療,結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均短于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,且術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石效果確切,可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛評(píng)分,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此,腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全、有效的治療方案,同時(shí)手術(shù)切口小,術(shù)后恢復(fù)快,可作為治療膽結(jié)石的首選方式之一。另外,目前腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)已取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù),該術(shù)式可通過腹腔鏡觀察膽總管結(jié)石的具體情況,具有良好的術(shù)野,可取得良好的治療效果。

    2.2 腹腔鏡膽總管切開術(shù) 在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的推動(dòng)下,腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)已逐步在臨床應(yīng)用。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì),將膽道鏡插入后完成取石,并且在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行T 管引流處理[14]。該術(shù)式有效融合了軟鏡和硬鏡的特點(diǎn),手術(shù)中具備良好的視野,可有效治療膽結(jié)石。朱星屹[15]的研究將52例膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,分別采用開腹膽總管切開取石術(shù)和腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療,結(jié)果顯示觀察組治療總有效率(92.15%)高于對(duì)照組(80.23%),并發(fā)癥發(fā)生(5.13%)低于對(duì)照組(24.11%),且患者的臨床手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見,腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽結(jié)石可提高總有效率,降低并發(fā)癥發(fā)生率,且手術(shù)指標(biāo)改善顯著,具有理想的應(yīng)用效果。另外,張哲[16]的研究采用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽結(jié)石,結(jié)果顯示治療總有效率為90.45%,但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,特別是部分患者因?yàn)椴l(fā)癥的影響,出現(xiàn)膽道狹窄、出血、膽漏等情況,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。因此,腹腔鏡膽總管切開取石引流術(shù)存在誘發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)影響手術(shù)效果和患者康復(fù)。有學(xué)者[17]對(duì)腹腔鏡膽總管切開取石引流術(shù)進(jìn)行研究,與其他術(shù)式比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者膽漏發(fā)生率較低。雖然腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)存在膽漏的風(fēng)險(xiǎn),但通過術(shù)后禁食可以獲得自愈,其整體治療效果顯著,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。臨床在應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防,術(shù)后可通過針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),以減輕并發(fā)癥對(duì)手術(shù)效果的影響。

    2.3 膽道鏡手術(shù) 膽道鏡是治療膽結(jié)石最早的內(nèi)鏡技術(shù),通過切開膽總管或膽囊管殘端后,經(jīng)過膽道內(nèi)插入膽道鏡,觀察膽道內(nèi)結(jié)石的情況,可明確膽結(jié)石的位置、大小、數(shù)量,有效確保取石的實(shí)際效率[18]。但需要注意的是,膽總管狹小、合并嚴(yán)重心功能衰竭或出血癥狀的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用膽道鏡[19]。因此,應(yīng)用膽道鏡手術(shù)治療膽結(jié)石必須嚴(yán)格把控手術(shù)指征。為了提高膽道鏡手術(shù)治療的安全性,臨床通常采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療,即通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,再通過膽道鏡,對(duì)膽囊管進(jìn)行探查取石治療[20]。皮儒先等[21]對(duì)70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者分別采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(觀察組)和開腹膽總管切開T管引流術(shù)(對(duì)照組)治療,結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均小于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果確切,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少,可減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷,且術(shù)后并發(fā)癥少,利于患者康復(fù),從而確保良好的手術(shù)效果。但是大量臨床試驗(yàn)顯示,該法術(shù)前必須進(jìn)行膽道鏡處理工作,對(duì)膽道進(jìn)行造影管控,特別是竇道擴(kuò)張后,應(yīng)通過膽道鏡全面觀察結(jié)石情況,如結(jié)石較小,應(yīng)采用網(wǎng)籃取石[22]。反之,則應(yīng)先進(jìn)行碎石,再進(jìn)行集中取石,才能保證手術(shù)效果。有研究證實(shí)了該法的優(yōu)勢(shì),與傳統(tǒng)開腹取石術(shù)治療膽結(jié)石比較,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石的總有效率較高,且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短[23]。因此,采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石,可提高治療效果,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),應(yīng)用效果理想。

    2.4 電子十二指腸鏡 電子十二指腸鏡治療是通過十二指腸鏡對(duì)患者進(jìn)行取石,在造影檢查后,尋找膽結(jié)石并取石[24]。該術(shù)式臨床主要應(yīng)用于傳統(tǒng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)、膽總管結(jié)石合并黃疸、化膿性膽管炎患者[25]。臨床通常使用腹腔鏡與電子十二指腸鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石。姜寧寧等[26]的研究中指出,十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽結(jié)石的臨床效果顯著,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,有效性和安全性良好。王安江等[27]的研究納入了120例膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)開腹取石術(shù)治療,觀察組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合電子十二指腸鏡治療,結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見,十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽結(jié)石在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)方面更具有優(yōu)勢(shì),值得臨床應(yīng)用。十二指腸鏡治療膽結(jié)石只需要將患者的十二指腸乳頭括約肌切開,即可直接取石,有效減輕了患者的痛苦[28]。但是在十二指腸鏡切開取石過程中,容易造成患者乳頭括約肌感染或出血,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽道炎等并發(fā)癥。因此,需要聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行治療,兩者聯(lián)合可以更好地確?;颊呃s肌的完整性,有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)用更有利于術(shù)后取石,也有利于膽道殘余結(jié)石的清除,避免或減少膽道、十二指腸的損傷。因此,腹腔聯(lián)合十二指腸鏡可作為臨床治療膽結(jié)石的有效方式之一。

    2.5 保膽內(nèi)鏡取石術(shù) 保膽內(nèi)鏡取石治療是患者要求保留膽囊的主要治療方式,該治療方式同樣屬于微創(chuàng)治療,也具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[29]。在治療時(shí),可根據(jù)患者的意愿和膽囊情況,采取取石保膽的保守治療,以保留患者的膽囊。在紀(jì)孝國[30]的研究中對(duì)24例老年膽結(jié)石患者進(jìn)行保膽內(nèi)鏡取石治療,結(jié)果顯示結(jié)石清除率為87.19%,患者術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復(fù)良好。由此可見,在對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí),可根據(jù)患者的膽囊情況采取膽囊取石保膽治療。分析原因,保膽內(nèi)鏡取石可通過內(nèi)鏡獲得良好的術(shù)野,提高取石率。同時(shí),內(nèi)鏡治療對(duì)患者創(chuàng)傷小,對(duì)膽囊功能影響較小,可有效保留膽囊,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù),膽囊功能得以恢復(fù)。目前,臨床常見的保膽內(nèi)鏡取石術(shù)主要有腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石、開腹內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石以及腹腔鏡輔助內(nèi)鏡保膽取石,上述方法即能夠滿足患者的心理需求,還能滿足其生理需求。

    3 總結(jié)

    目前,臨床上治療膽結(jié)石的手術(shù)方案較多,傳統(tǒng)開腹取石術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)慢,應(yīng)用具有一定的局限性。隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)治療膽結(jié)石已成為主流方式,且腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療膽結(jié)石均存在一定的優(yōu)勢(shì)與不足。其中腹腔鏡聯(lián)合各種內(nèi)鏡治療膽結(jié)石可實(shí)現(xiàn)互相補(bǔ)充、協(xié)調(diào)的作用,實(shí)現(xiàn)對(duì)膽結(jié)石的微創(chuàng)治療,但必須依據(jù)患者的個(gè)體差異和疾病特點(diǎn),對(duì)手術(shù)方案的可行性進(jìn)行合理選擇,從而提高治療效果和安全性??傊?,聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽結(jié)石已經(jīng)成為一種趨勢(shì),多種內(nèi)鏡聯(lián)合治療可有效實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),提高臨床療效的作用。

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