改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療 三踝骨折的臨床分析

王達(dá)忠 吳鵬

摘? 要：目的? 分析在三踝骨折患者治療過(guò)程中應(yīng)用后外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定聯(lián)合治療的效果。方法? 選取2019年3月～2021年3月宜興市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的三踝骨折患者80例，通過(guò)抽簽方式將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定聯(lián)合治療，觀察組應(yīng)用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定聯(lián)合治療，對(duì)比分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈后時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)估治療效果、治療前后肢體功能及疼痛評(píng)分。結(jié)果? 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療7周后，觀察組患者的足部對(duì)線活動(dòng)、屈伸活動(dòng)、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)活動(dòng)等評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在治療三踝骨折期間，應(yīng)用后外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定聯(lián)合治療的效果理想，可使患者的肢體功能得以改善，提升患者康復(fù)速度。

關(guān)鍵詞：后外側(cè)入路;內(nèi)側(cè)入路;三踝骨折

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3+2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-15-0047-03

三踝骨折是一種較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，指內(nèi)踝、后踝、外踝同時(shí)發(fā)生不同程度骨折。三踝骨折會(huì)對(duì)患者的生活、行走產(chǎn)生嚴(yán)重影響，患者易產(chǎn)生多種不良情緒[1]。治療三踝骨折的手術(shù)方式類(lèi)型眾多，例如后內(nèi)側(cè)入路、前入路、后外側(cè)入路等，當(dāng)前，內(nèi)固定手術(shù)為該病主要的臨床治療方式，但不論使用何種手術(shù)方式，解剖復(fù)位內(nèi)固定最為關(guān)鍵。后踝骨折的發(fā)生位置較深，解剖復(fù)雜程度較高，治療效果一般，如果入路方式無(wú)法將骨折部位充分暴露出來(lái)，極容易損傷骨折部位周?chē)能浗M織，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。而后外側(cè)入路方式近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于三踝骨折治療中，相對(duì)于常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路方式而言，后外側(cè)切口可更好地使后踝部細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)、脛腓骨后方組織暴露出來(lái)，便于術(shù)中觀察骨折端情況，更好地處理骨折周?chē)g帶、血管及軟組織[3]?；诖?，本研究通過(guò)選取部分患者來(lái)分析后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折的效果。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年3月～2021年3月宜興市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的三踝骨折患者80例，通過(guò)抽簽方式將患者均分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組患者中，男24例，女16例;年齡24～79歲，平均年齡為（51.65±2.73）歲;因重物壓傷8例、交通事故致傷11例、高空跌墜致傷12例、其他原因致傷9例。觀察組患者中，男26例，女14例;年齡23～80歲，平均年齡為（51.47±2.84）歲;因重物壓傷7例、交通事故致傷9例、高空跌墜致傷11例、其他原因致傷13例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X線檢查結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙異常，距骨有明顯的傾斜、內(nèi)移;②自愿參加本次研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言功能?chē)?yán)重障礙者;②精神障礙者。

1.3? 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定聯(lián)合治療，取健側(cè)臥位，硬膜外連續(xù)麻醉，手術(shù)切口位置為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)，于患者外踝后緣位置上開(kāi)一縱向切口，長(zhǎng)度8 cm，暴露外踝骨折，選取適宜的干骺端鎖定板展開(kāi)固定，正確復(fù)位，隨后依據(jù)后踝、外踝、內(nèi)踝順序依次固定。在踝內(nèi)關(guān)節(jié)預(yù)置引流管，對(duì)入路切口進(jìn)行逐層縫合。

觀察組患者應(yīng)用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定聯(lián)合治療，具體操作為：術(shù)前，醫(yī)生使用電子計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）掃描（生產(chǎn)企業(yè)：上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司，聯(lián)影UCT510）及X線（生產(chǎn)企業(yè)：金世康廊坊市金世康醫(yī)療器械銷(xiāo)售有限公司，300HA醫(yī)用X射線診斷線機(jī)）攝片對(duì)患者骨折狀況進(jìn)行全面了解，明確骨折程度及類(lèi)型，通?；颊吖钦鄄课粫?huì)產(chǎn)生一定程度的腫脹，所以醫(yī)生要先消腫后手術(shù)。患者入院后，先開(kāi)展手法整復(fù)，石膏固定制動(dòng)，稍微抬高患肢，冰敷處理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)消腫的目的。術(shù)中，采取腰硬聯(lián)合麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。先復(fù)位、固定外踝，隨后再次復(fù)位，對(duì)內(nèi)踝。后踝予以固定。于跟腱外緣、外踝后緣中線處開(kāi)手術(shù)切口，長(zhǎng)度約為8 cm，將腓骨長(zhǎng)短肌腱向后內(nèi)側(cè)方向牽開(kāi)，將外踝骨折充分暴露出來(lái)，但操作者需注意保護(hù)患者血管、神經(jīng)，外踝固定穩(wěn)妥后，選取適宜的干骺端鎖定板展開(kāi)固定。固定好外踝后，向前外側(cè)方向牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱后緣，將脛骨遠(yuǎn)端及后踝骨折塊予以暴露，解剖復(fù)位后踝Volkmann骨塊，依據(jù)頸骨下端骨折線對(duì)位具體狀況，運(yùn)用克氏針臨時(shí)固定。因肉眼難以觀察后踝關(guān)節(jié)，手術(shù)期間應(yīng)使用C型臂X線機(jī)（西門(mén)子Cios Select移動(dòng)C型臂X光機(jī)）透視觀察后踝復(fù)位效果，待滿(mǎn)意后使用T型支持鋼板置入固定，保障骨折端正?？祻?fù)，并修復(fù)受損韌帶。后踝骨折處理后，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)患者，進(jìn)而顯露內(nèi)踝骨折折斷端。待暴露內(nèi)踝骨折斷端后，運(yùn)用點(diǎn)式復(fù)位鉗、克氏針臨時(shí)固定，通過(guò)C型臂X線機(jī)透視正確位置打入空心加壓螺釘，解剖復(fù)位內(nèi)踝骨折端并加以固定。術(shù)后，醫(yī)生要對(duì)后踝、外踝、內(nèi)踝解剖復(fù)位狀況進(jìn)行復(fù)查，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，將負(fù)壓吸引管置于患者后外側(cè)切口處，逐層縫合，術(shù)畢。

1.4? 觀察指標(biāo)

①運(yùn)用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的評(píng)估量表評(píng)估兩組患者治療前和治療7周后肢體功能，包含足部對(duì)線活動(dòng)、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)活動(dòng)、屈伸活動(dòng)等，每項(xiàng)滿(mǎn)分10分，分值越高代表肢體功能越好[4]。②患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)。③治療7周后的治療效果，分別為優(yōu)（肢體功能徹底恢復(fù)）、良（肢體功能基本恢復(fù)）、差（肢體功能?chē)?yán)重受限，未恢復(fù)）。治療有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者的治療效果比較

觀察組患者的治療有效率為95.00%，高于對(duì)照組患者的治療有效率65.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者治療前后肢體功能及疼痛評(píng)分比較

治療前，兩組患者的肢體功能及疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療7周后，觀察組患者的足部對(duì)線活動(dòng)、屈伸活動(dòng)、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)活動(dòng)等評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

踝關(guān)節(jié)在人體中起著重要的支撐作用，若踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折，會(huì)對(duì)患者的自理能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并使患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)功能障礙，易引發(fā)患者不良情緒[5]。踝關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型眾多，但從嚴(yán)重程度來(lái)看，三踝骨折的發(fā)病率居于前列，誘發(fā)此病癥的因素眾多，例如高空墜傷、車(chē)禍等，但究其本質(zhì)，誘發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折斷裂的根本原因就是巨大的外力作用。踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度較高，若不將關(guān)節(jié)骨折位點(diǎn)進(jìn)行充分暴露，復(fù)位的難度較高，若對(duì)患者僅僅運(yùn)用石膏外固定治療方式，存在極高的骨骼畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至?xí)訌?qiáng)病變程度[5]。在實(shí)際治療過(guò)程中，雖然在患者患處皮膚做切口可使踝關(guān)節(jié)骨折位點(diǎn)暴露出來(lái)進(jìn)行復(fù)位，但踝關(guān)節(jié)較為復(fù)雜，特別是后踝骨折位點(diǎn)，此處與周?chē)恢么嬖谳^為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并且位置較深，從而使得后患復(fù)位難度較大，在臨床治療方面屬于難點(diǎn)問(wèn)題，所以需選用合理性更強(qiáng)的入路方式展開(kāi)外科治療[6]。從臨床實(shí)踐來(lái)看，后外側(cè)入路更易于暴露關(guān)節(jié)位點(diǎn)，易于開(kāi)展后踝與外踝的骨折點(diǎn)復(fù)位與固定工作，可使后外側(cè)軟組織損傷得到有效降低[7]。與此同時(shí)，聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口復(fù)位內(nèi)踝，可防止發(fā)生局部皮膚壞死現(xiàn)象，進(jìn)而有效增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性[8]。

本次研究顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明應(yīng)用后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療可加快患者的康復(fù)速度。觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明應(yīng)用后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療效果理想。治療7周后，觀察組患者的足部對(duì)線活動(dòng)、屈伸活動(dòng)、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)活動(dòng)等評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明應(yīng)用后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療可改善患者肢體功能。

綜上，在治療三踝骨折過(guò)程中，應(yīng)用后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療效果理想，可恢復(fù)患者肢體能力，加快患者康復(fù)速度，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]王道德，趙大航，王波，等.漂浮體位下前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2021，36（4）：420-422.

[2]楊志剛，葉俊星，楊曉斐，等.累及內(nèi)踝后丘的三踝骨折患者的臨床特點(diǎn)分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，40（6）：581-582.

[3]張國(guó)鋒，任甜甜，鄭鈞水，等.錨釘修補(bǔ)聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)三踝骨折伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷療效分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2020，18（7）：1093-1095，1173.

[4]張樂(lè)，李強(qiáng)，陶奇昌，等.后外側(cè)入路雙窗固定外踝和后踝治療三踝骨折64例[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，41（3）：128-130.

[5]陳泳鑫，萬(wàn)文國(guó)，吳福棠.改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（6）：53-54.

[6]李鋒.后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折臨床分析[J].中外醫(yī)療，2019，38（31）：67-69.

[7]宋永攀.后外側(cè)入路固定后踝和外踝對(duì)三踝骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥[J].醫(yī)藥論壇雜志，2019，40（10）：128-130.

[8]馬明星.改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折效果分析[J].中外醫(yī)療，2018，37（10）：49-51.