全厚皮片植皮修復(fù)在小兒手部瘢痕整形中的應(yīng)用

馬蕓　馬蕾　鄒繼軍　汪玉霄　涂晶晶

[摘要]目的：探究全厚皮片植皮修復(fù)在小兒手部瘢痕整形中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2018年1月-2019年11月筆者醫(yī)院收治的40例手部燒傷后瘢痕攣縮患兒的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為植皮組（22例，27只患手）和皮瓣修復(fù)組（18例，18只患手）。觀察移植皮片/皮瓣成活情況，記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛情況、手部功能及形態(tài)恢復(fù)情況。結(jié)果：所有患兒均順利完成手術(shù)。術(shù)后2周，植皮組25只患手移植皮片全部存活;1只出現(xiàn)傷口感染;2只出現(xiàn)再次瘢痕攣縮，行二次瘢痕切除植皮治療。皮瓣修復(fù)組18只患手術(shù)后皮瓣全部成活，除2只出現(xiàn)傷口感染，無其他并發(fā)癥發(fā)生。植皮組創(chuàng)面愈合時(shí)間及WBFS評(píng)分均低于皮瓣修復(fù)組，手部功能恢復(fù)優(yōu)良率高于皮瓣修復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全厚皮片植皮術(shù)在小兒手部瘢痕整形中應(yīng)用價(jià)值較高，術(shù)后皮片成活率高，能有效改善患兒手部攣縮，促進(jìn)手功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]瘢痕畸形;整形修復(fù);燒傷;全厚皮片植皮術(shù);瘢痕切除術(shù)

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）09-0048-03

Application of Full Thickness Skin Graft in the Plastic Surgery for Children with Hand Scars

MA Yun，MA Lei，ZOU Ji-jun，WANG Yu-xiao，TU Jing-jing

（Department of Burns and Plastic Surgery，Children's Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of full-thickness skin graft in the plastic surgery of hand scar in children. Methods? Clinical data of 40 children with scar contracture after burns who were treated at the hospital hospital during the period from January 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. The children were divided into the skin graft group （22 cases， 27 hands） and the flap repair group （18 cases， 18 hands） according to the surgical method. The survival status of skin grafts/flaps was observed. Wound healing time， the incidence of complications， postoperative pain， hand function and morphological recovery were recorded. Results? All children underwent successful surgery. Two weeks after operation， all the grafts of 25 hands in the skin grafting group survived. One had wound infection. Two hands had scar contracture again and were treated with secondary scar resection and skin grafting. In the flap repair group， all 18 flaps survived after operation， and there were no other complications except two hands wound infection. The wound healing time and WBFS score in the skin graft group were lower than those in the flap repair group， and the excellent and good rate of hand function recovery was higher than that in the flap repair group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Applying full thick skin graft in plastic surgery for children with hand scars can not only achieve high survival rate of skin flaps but also effectively relieve hand contracture and promote hand function recovery.

Key words： scar deformity; plastic repair; burn; full thickness skin grafting; scar excision

由于小兒自理能力較差，對(duì)外部環(huán)境缺乏判斷，其發(fā)生燒傷或燙傷的比例高居兒童傷害前列[1-2]。小兒手部皮膚角質(zhì)層較薄，當(dāng)燒傷深度達(dá)深Ⅱ度及以上時(shí)，極易留下瘢痕，若未及時(shí)修復(fù)受損皮膚和軟組織，則會(huì)因皮膚纖維無序增生而產(chǎn)生瘢痕攣縮[3-4]。瘢痕及瘢痕攣縮的產(chǎn)生不僅會(huì)對(duì)患兒的心理健康、人際交往等產(chǎn)生影響，而且會(huì)嚴(yán)重影響患兒的肢體功能。因此，盡早地采取治療十分重要。手術(shù)修復(fù)是治療手部燒傷瘢痕攣縮的有效方法之一，常用的整形手術(shù)方式主要包括瘢痕切除植皮術(shù)與瘢痕切除皮瓣修復(fù)術(shù)[5]。筆者醫(yī)院2018年1月-2019年11月對(duì)40例燒傷后瘢痕攣縮患兒進(jìn)行整形手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2018年1月-2019年11月收治的40例燒傷后瘢痕攣縮患兒，共有45只患手，22例（27只患手）患兒行瘢痕切除后全厚皮片植皮術(shù)（植皮組），18例（18只患手）患兒因瘢痕切除后肌腱或骨質(zhì)外露采用瘢痕切除后皮瓣修復(fù)術(shù)（皮瓣修復(fù)組）。兩組患兒性別、年齡、致傷原因等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者與家屬知情同意。

1.2? 手術(shù)方法

1.2.1 植皮組：行瘢痕切除后全厚皮片植皮術(shù)治療。具體手術(shù)步驟如下：①瘢痕切除：患兒采用氣管插管行全身麻醉，取平臥位。徹底清創(chuàng)后，沿瘢痕外側(cè)做規(guī)則形切口，根據(jù)瘢痕深度合理選擇瘢痕切除層次，對(duì)增生的瘢痕徹底切除，使用蚊式鉗電刀充分止血，術(shù)中盡可能保留間生態(tài)組織、正常的肌腱及神經(jīng)等;②供區(qū)選擇與全厚皮片切?。罕窘M患兒供區(qū)主要選用腹部或腹股溝。創(chuàng)面較小的，選取上臂內(nèi)側(cè)面皮膚;創(chuàng)面缺損過大的，選用背部皮片。根據(jù)創(chuàng)面的的大小和形態(tài)用無菌樣紙?jiān)谑芷^(qū)進(jìn)行創(chuàng)面模印的制作。于消毒后將模印置于供區(qū)，拉緊皮膚用美藍(lán)描繪出創(chuàng)面輪廓，沿輪廓邊緣切取皮片并直接拉攏供區(qū)分層縫合或“Z”形縫合;③皮片移植：使用彎組織剪將切取皮片的脂肪組織切除干凈，顯露真皮層，制成全厚皮片。將此皮片移植到手部創(chuàng)面，固定四角后采用聚丙烯合成線對(duì)邊緣進(jìn)行縫合，留長(zhǎng)線8～10cm作打包固定用?？p扎完畢后使用1：3百克瑞鹽水沖洗皮下，再用生長(zhǎng)因子沖洗。較好固定的部位采用包扎固定，手指關(guān)節(jié)等部位采用打包固定，注意觀察患兒指端的血運(yùn)情況，防止因包扎過緊造成指端血液循環(huán)障礙。

1.2.2 皮瓣修復(fù)組：行瘢痕切除后皮瓣修復(fù)術(shù)治療。患兒采用氣管插管行全身麻醉，取仰臥位，切除手部瘢痕，將手部粘連松解，使受瘢痕粘連的肌腱、關(guān)節(jié)復(fù)位，充分止血。將創(chuàng)面模印移至患手的同側(cè)下腹部，將患手放在舒適位置，保證部位相對(duì)較舒適的同時(shí)不會(huì)對(duì)皮瓣造成壓迫。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀用美藍(lán)繪出切口，沿輪廓線切開皮瓣達(dá)淺筋膜，掀起皮瓣，去除部分皮下脂肪組織。將患手置于腹部皮瓣下，使用3-0絲線間斷縫合皮瓣根部的皮緣與手部創(chuàng)面的邊緣，確定好手與腹壁的位置后包扎固定，術(shù)后2周左右行斷蒂術(shù)。

所有患者術(shù)后均每天檢查創(chuàng)面包扎是否完整，注意觀察血運(yùn)，對(duì)創(chuàng)面出現(xiàn)異味、有組織液滲出等情況及時(shí)處理。行全厚皮片植皮術(shù)的患兒術(shù)后14d拆線，行皮瓣修復(fù)術(shù)的患兒在皮瓣成活后繼續(xù)包扎，直至創(chuàng)面痊愈。創(chuàng)面痊愈，盡早進(jìn)行手部功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)：①手術(shù)結(jié)果：主要包括移植皮片及皮瓣的成活情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、有無并發(fā)癥發(fā)生等，其中，皮片及皮瓣的成活情況以皮片/皮瓣成活率達(dá)到100%為準(zhǔn)，成活率=成活面積/移植皮片面積×100%，成活面積為拍攝創(chuàng)面后由IPP軟件計(jì)算出來的面積;創(chuàng)面愈合時(shí)間以是否明顯上皮化為準(zhǔn);并發(fā)癥包括傷口感染、再次發(fā)生瘢痕攣縮等;②術(shù)后疼痛情況：采用面部表情量表（Wong-Baker facial expression scale，WBFS）[6]對(duì)患兒術(shù)后4h的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，分值越高，表明疼痛情況越嚴(yán)重;③手部功能及形態(tài)恢復(fù)情況：對(duì)所有患兒進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，記錄患兒手部功能及形態(tài)恢復(fù)情況，并對(duì)治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?；純旱氖植抗δ茉u(píng)定參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[7]，該標(biāo)準(zhǔn)包括6個(gè)部分，總分為100分，100～80分為優(yōu)，79～60分為良，59～40分為差，39分以下為劣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。兩組患兒的皮片/皮瓣成活率、并發(fā)癥發(fā)生率、手部功能恢復(fù)優(yōu)良率以例（%）表示，行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn);創(chuàng)面愈合時(shí)間、WBFS評(píng)分以x?±s表示，行t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)結(jié)果比較：40例患兒共有45只患手，其中27只手行瘢痕切除后全厚皮片植皮術(shù)，18只手行瘢痕切除后皮瓣修復(fù)術(shù)。所有患兒均順利完成手術(shù)。術(shù)后兩周，植皮組25只患手移植皮片全部存活;1只出現(xiàn)傷口感染;2只出現(xiàn)再次瘢痕攣縮，行二次瘢痕切除植皮治療。皮瓣修復(fù)組18只患手術(shù)后皮瓣全部成活，除2只出現(xiàn)傷口感染，無其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組皮片/皮瓣成活率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但植皮組創(chuàng)面愈合時(shí)間低于皮瓣修復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較：植皮組術(shù)后WBFS評(píng)分為（4.25±1.47）分，皮瓣修復(fù)組為（5.21±1.32）分，植皮組低于皮瓣修復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.374，P<0.001）。

2.3 兩組患兒手部功能及形態(tài)恢復(fù)情況比較：隨訪6個(gè)月時(shí)兩組患兒的瘢痕創(chuàng)面均完全愈合，創(chuàng)面柔軟且富有彈性，患手無臃腫，外形較佳。植皮組皮片質(zhì)地接近正常皮膚，邊緣瘢痕不明顯，部分存在色素沉著;皮瓣修復(fù)組皮瓣顏色與創(chuàng)口周圍膚色接近，膚質(zhì)正常。植皮組患兒手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為100.00%，高于皮瓣修復(fù)組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

小兒手部燒傷后瘢痕攣縮會(huì)嚴(yán)重影響患兒的手部功能，使其缺乏伸展性，甚至出現(xiàn)骨發(fā)育畸形的情況[8]。早期切除瘢痕、移植自體皮等是治療小兒瘢痕攣縮療效較佳的方法，尹會(huì)男等[9]應(yīng)用大張自體皮片移植治療小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形取得了良好效果，認(rèn)為大張自體皮片移植仍是治療小兒瘢痕攣縮的主要術(shù)式。黃競(jìng)卓等[10]針對(duì)不同程度的瘢痕攣縮畸形以及瘢痕組織的部位、范圍等，選擇了瘢痕切除植皮術(shù)、游離皮片移植、皮瓣覆蓋修復(fù)等不同的手術(shù)方式，術(shù)后所有患者手部功能恢復(fù)較好，未發(fā)生再次攣縮。本研究根據(jù)患兒瘢痕情況采用全厚皮片植皮術(shù)和皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)患兒手部瘢痕進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，兩組患兒移植的皮片/皮瓣均順利成活，創(chuàng)面愈合較好，術(shù)后疼痛情況無明顯差異且無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，表明以上兩種術(shù)式效果相當(dāng)，均能有效修復(fù)手部創(chuàng)面。

瘢痕的存在是術(shù)后再次出現(xiàn)攣縮畸形的重要原因[11]，本研究中，有2只患手出現(xiàn)再次瘢痕攣縮的現(xiàn)象，這可能與患兒瘢痕過大、難以完全將瘢痕切除有關(guān)，也可能是因?yàn)榛純厚：畚挥谑种戈P(guān)節(jié)處，無法使用整張皮片覆蓋，導(dǎo)致了攣縮的再次發(fā)生。植皮組患兒手部功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于皮瓣修復(fù)組，提示全厚皮片植皮術(shù)在患兒術(shù)后手功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。皮瓣修復(fù)術(shù)可用于多個(gè)或較大創(chuàng)面的修復(fù)，供區(qū)可直接縫合，能降低術(shù)后創(chuàng)口感染的風(fēng)險(xiǎn)，但由于小兒血管較細(xì)，該術(shù)式仍存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12];同時(shí)，腹部皮瓣修復(fù)術(shù)需要將患兒手部固定兩周以上后斷蒂，病程較長(zhǎng)，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[13]，這也是本研究中皮瓣修復(fù)組患兒術(shù)后手功能恢復(fù)優(yōu)良率較低的可能原因。而全厚皮片移植術(shù)能避免較高的外科風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后臃腫，愈后植皮質(zhì)地彈性較好，患兒手功能恢復(fù)效果更佳。隨訪6個(gè)月時(shí)兩組患兒的瘢痕創(chuàng)面均完全愈合，與皮瓣修復(fù)組患兒相比，植皮組患兒的皮片部分存在色素沉著，這可能與患兒本身皮膚較薄，取皮容易取厚有關(guān)[6]。但也有研究表明[14]，在移植皮片中，全厚皮片的成活率要低于中厚皮片。本研究中患兒需要進(jìn)行手部植皮，皮片厚一些能提供更好的功能，故在術(shù)中使用全厚皮片。植皮組的供區(qū)優(yōu)先選擇腹部及腹股溝，以上部位的皮膚較松弛，能夠更好滿足患兒的手部植皮需求，減少瘢痕引起的繼發(fā)畸形。

綜上所述，瘢痕切除全厚皮片植皮術(shù)在小兒瘢痕整形中應(yīng)用價(jià)值較高，術(shù)后皮片成活率高，能有效改善患兒手部攣縮，促進(jìn)手功能恢復(fù)。在治療中，一方面要考慮受區(qū)功能與美學(xué)要求，另一方面也要考慮取皮對(duì)供區(qū)功能與外形的影響，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行綜合評(píng)估后選取合適的供皮區(qū)進(jìn)行切取與移植;在皮源充足的情況下，首選中厚皮片;術(shù)后打包固定時(shí)，需密切關(guān)注血運(yùn)情況;而對(duì)于創(chuàng)面較大且肌腱或骨質(zhì)外露的患兒，可考慮采用皮瓣修復(fù)術(shù)，以達(dá)到修復(fù)手部創(chuàng)面的目的。

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[收稿日期]2020-07-02

本文引用格式：馬蕓，馬蕾，鄒繼軍，等.全厚皮片植皮修復(fù)在小兒手部瘢痕整形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（9）：48-50.