推進(jìn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”難點與應(yīng)對策略研究

肖夢熊 劉昱含 楊永生 鄭格琳

中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情防控救治、維護(hù)人民群眾健康發(fā)揮了重要作用，取得了較好成績。但同時也存在著醫(yī)療服務(wù)體系不健全、基層中醫(yī)藥服務(wù)能力不足、城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展不均衡等突出問題。我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占大多數(shù)[1]。縣級中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)藥服務(wù)體系的重要組成部分,在農(nóng)村三級中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，縣級中醫(yī)類醫(yī)院是其中的關(guān)鍵點，也是農(nóng)村中醫(yī)藥預(yù)防保健及醫(yī)療中心[2]。

因此，著眼于縣級中醫(yī)類醫(yī)院建設(shè)尤其是脫貧地區(qū)的中醫(yī)院建設(shè)，全面推進(jìn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系、實現(xiàn)醫(yī)療均等化的重要舉措；是實現(xiàn)分級診療的重要抓手；是應(yīng)對重大基層公共衛(wèi)生事件的重要手段；同時對于建設(shè)健康鄉(xiāng)村、鞏固扶貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接具有十分重要的意義。2019年10月《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，指出加強中醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，到2022年，基本實現(xiàn)縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”是黨中央、國務(wù)院從全局和戰(zhàn)略高度出發(fā)對新發(fā)展格局下中醫(yī)藥事業(yè)振興發(fā)展提出的一個重要目標(biāo)。本文通過研究全國縣級與脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)情況、未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣域人口分布以及東中西部分布情況現(xiàn)狀，分析影響縣級中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)的因素及問題，提出相應(yīng)的對策策略，以其為實現(xiàn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”提供政策建議。

1 關(guān)于“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”相關(guān)政策由來已久

黨中央、國務(wù)院歷年來高度重視農(nóng)村中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，制定了一系列扶持農(nóng)村中醫(yī)醫(yī)療發(fā)展的政策措施。1986年10月29日至11月2日，衛(wèi)生部在湖北省召開的沙市會議，首次提出了“縣縣建中醫(yī)院”號召[3]。1990年國家中醫(yī)藥管理局開始建設(shè)“全國農(nóng)村中醫(yī)工作試點縣（市、區(qū)）。1991-1995年國家中醫(yī)藥管理局啟動“全國示范中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)”[4]。2009年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》明確指出：“縣級以上地方人民政府要在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中合理規(guī)劃和配置中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)”。這是第一次以國務(wù)院文件的形式明確了縣級政府要建縣級中醫(yī)醫(yī)院。隨后2016年12月頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》規(guī)定：“縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)納入醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，舉辦規(guī)模適宜的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)”。給縣級中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)提供了法律的保障。2019年10月《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出：“到2022年，基本實現(xiàn)縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。”歷經(jīng)33年，全國縣級中醫(yī)類醫(yī)院由1986年的880所發(fā)展到2018年的2044所[5]。黨中央、國務(wù)院時刻關(guān)注、關(guān)心、關(guān)愛農(nóng)村中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

2 全國縣級中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)與分布情況

縣級行政區(qū)，是指我國介于地級與鄉(xiāng)級行政區(qū)之間的三級行政區(qū)，是我國行政地位與縣相同行政區(qū)的總稱，包括市轄區(qū)、縣級市、縣、自治縣、旗、自治旗、林區(qū)、特區(qū)等。本文采集的數(shù)據(jù)是指政府辦縣級中醫(yī)類醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院）即縣級中醫(yī)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，不包括市轄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

2.1 數(shù)據(jù)來源與方法

2.1.1 數(shù)據(jù)來源。課題組通過查閱與收集2018年國家行政區(qū)劃目錄、2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)庫、2018年全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.1.2 方法。所得的數(shù)據(jù)錄入Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫。運用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。方法為一般性描述方法以及東、中、西部比較分析法等。

2.2 縣域中醫(yī)類醫(yī)院分布情況

截至2018年12月，我國縣級行政區(qū)劃共1881個（其中縣屬1506個，縣級市屬375個），已設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣域1616個、覆蓋率為85.91%，尚有265個縣域未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院。

從不同地區(qū)來看，縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣域覆蓋率東部為90.30%、中部92.31%、西部78.97%。從不同省份縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣域覆蓋率上看，低于80%的省有6個（西藏34.85%、新疆58.70%、貴州72.60%、遼寧73.17%、青海73.68%、云南75%）。見表1。

表1 2018年全國縣域中未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院情況表

2.3 脫貧縣縣級中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)情況

全國2020年以前的832個國家級貧困縣中，有685個貧困縣設(shè)置了縣級中醫(yī)醫(yī)院（含29個市轄區(qū)）、覆蓋率為82.33%，707個貧困縣中有712所中醫(yī)醫(yī)院，其中有17個貧困縣設(shè)置了2所中醫(yī)醫(yī)院。在全國未設(shè)置中醫(yī)醫(yī)院的265個縣域中，有139個為貧困縣（不含市轄區(qū)），占比52.45%。

2.4 未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣域人口分布情況

從人口劃分梯度來看，在未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣域中，在30萬人口以下的占66.79%。從區(qū)域、縣域人口情況來看，東、中部地區(qū)縣級中醫(yī)醫(yī)院覆蓋率較高,但仍然有90個縣域沒有縣級中醫(yī)醫(yī)院。西部地區(qū)人口較少的縣級中醫(yī)醫(yī)院覆蓋率相對較低，目前尚有175個縣未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院。

從265個未設(shè)置縣級中醫(yī)院的縣域東、中、西部情況來看，東部45個、中部45個、西部175個。東中部分別占17%，西部占到66%。未設(shè)置縣級中醫(yī)院的縣域大部分在西部地區(qū)。

3 影響縣辦中醫(yī)醫(yī)院全覆蓋實現(xiàn)的因素分析

3.1 縣級黨委政府重視不夠，國家政策落實不到位

從近十年縣級中醫(yī)院相關(guān)政策文件來看，黨中央、國務(wù)院十分重視基層中醫(yī)藥工作，對縣級中醫(yī)院的建設(shè)多次提出了具體目標(biāo)，《中華人民共和國中醫(yī)藥法》第十一條指出“縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)納入醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，舉辦規(guī)模適宜的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，扶持有中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展?！睆姆蓪用嫔蠈h級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)做了規(guī)定，但是這些政策到基層落實不是很理想。有的縣級黨委政府不能充分認(rèn)識到發(fā)展中醫(yī)藥是國家發(fā)展戰(zhàn)略，認(rèn)為中醫(yī)藥見效慢，達(dá)不到立竿見影的效果[6]；甚至有認(rèn)為中醫(yī)院建設(shè)看不到經(jīng)濟(jì)效益，可有可無。這種急功近利的思想影響著縣級中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)。

3.2 東中西部地區(qū)區(qū)域經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展不平衡

從表1可以看出，265個未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣中有139個貧困縣（2020年以前國家級貧困縣），占比52.%。265個未設(shè)置縣級中醫(yī)院的縣中一半多是貧困縣。其中東部未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院中有3個貧困縣，中部未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院有12個貧困縣，西部未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院有124個貧困縣。經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展越好，未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣就少。財政不足，經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展緩慢影響著當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)院的建設(shè)。

3.3 縣域人口數(shù)量相對較少

研究顯示，縣域人口在5萬人以下的縣有57個未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院，占比達(dá)21.51%；縣域人口在15萬人～19萬人以下的縣有33個未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院，占比達(dá)21.45%?？h域人口在6萬人～9萬人以下的縣有28個未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院，占比達(dá)10.57%?？h域人口30萬（不含30萬）以下的縣有177個未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院，占比達(dá)66.8%?？梢娙丝跀?shù)量的多少在一定程度上影響了縣級中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)。人口數(shù)量少，門診量相對來說較少，醫(yī)院的運營也可能會困難。

3.4 縣域地理位置的特殊性

縣級行政區(qū)域有的面積大，有的面積小，有的地理位置非常特殊，有的縣域緊鄰市或者縣域就駐市里。全國未設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣域中有13個縣地理位置本身就在地市級政府駐地，這些縣域本身就有地市級中醫(yī)醫(yī)院。因此這些地方可根據(jù)人口數(shù)量、區(qū)域面積、群眾需求等實際情況，按需設(shè)置縣辦中醫(yī)醫(yī)院。

3.5 縣級綜合醫(yī)院對中醫(yī)院的競爭

縣級綜合醫(yī)院對中醫(yī)院主要來自兩方面競爭。（1）市場的競爭?？h級綜合醫(yī)院是中醫(yī)醫(yī)院的主要市場競爭者，對于本身人口較少、西醫(yī)綜合醫(yī)院又比較強的縣域，政府會考慮到成本和衛(wèi)生資源的浪費，縣級中醫(yī)醫(yī)院的新建難度會加大。（2）人才的競爭。以前大部分縣級中醫(yī)醫(yī)院由醫(yī)院門診部、綜合醫(yī)院中醫(yī)科、第二和第三人民醫(yī)院改造而成[7]?？h級綜合醫(yī)院中醫(yī)科占據(jù)了縣域的很大一部分中醫(yī)人才。

4 應(yīng)對策略

4.1 強化縣級黨委及政府支持力度

根據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等有關(guān)規(guī)定，按照每千常住人口公立中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)0.55張、中醫(yī)醫(yī)院最低設(shè)置20張床位的標(biāo)準(zhǔn)，人口在4萬人（含）以上的縣級行政區(qū)域必須設(shè)置1所政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)院，并通過加大投入、加強資源配置等方式建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院，成為縣域中醫(yī)藥服務(wù)龍頭?？h級黨委及政府應(yīng)深刻理解把握黨中央、國務(wù)院的決策要求，切實擔(dān)負(fù)起中醫(yī)藥振興發(fā)展的責(zé)任使命，提高政治站位，切實履行好舉辦縣級中醫(yī)醫(yī)院的主體責(zé)任，未設(shè)置中醫(yī)醫(yī)院的縣級行政區(qū)域原則上必須設(shè)置1所政府舉辦的縣級中醫(yī)醫(yī)院。

4.2 夯實三級中醫(yī)醫(yī)院對口幫扶脫貧困縣新建中醫(yī)醫(yī)院

各地要采取多種方式加大支持力度，在對口支援、人才引進(jìn)、骨干培養(yǎng)等方面形成政策疊加效應(yīng)。三級中醫(yī)醫(yī)院要對未建縣級中醫(yī)醫(yī)院的脫貧縣開展“一幫一”的精準(zhǔn)對口幫扶，在人才、技術(shù)、管理等方面推動脫貧縣建設(shè)縣級中醫(yī)醫(yī)院。

4.3 因地制宜設(shè)置縣辦中醫(yī)醫(yī)院

不同地區(qū)可根據(jù)實際情況，通過新建、改變醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)、轉(zhuǎn)變隸屬關(guān)系、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)升級等多種途徑設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院。新建中醫(yī)醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)服務(wù)人口、疾病譜、診療需求等因素合理確定醫(yī)院的規(guī)模。

（1）改變醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：可以通過改變原有縣域內(nèi)的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等性質(zhì)，補充相應(yīng)的中醫(yī)科室、中醫(yī)藥人員等，設(shè)置為中醫(yī)醫(yī)院。（2）轉(zhuǎn)變隸屬關(guān)系：可以將公立醫(yī)療機構(gòu)中隸屬關(guān)系不屬于政府主辦的中醫(yī)醫(yī)院，如事業(yè)單位、社會團(tuán)體等主辦，轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生行政部門主辦的中醫(yī)醫(yī)院。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)升級：選擇中醫(yī)藥特色突出的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過增設(shè)中醫(yī)科室、配備中醫(yī)藥人員等，升級為中醫(yī)醫(yī)院。（4）經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型：可以將民營醫(yī)院或門診部、診所，通過無償捐贈、收購等形式轉(zhuǎn)為國有資產(chǎn)，且隸屬于衛(wèi)生行政部門，設(shè)置為中醫(yī)醫(yī)院。

4.4 加強縣辦中醫(yī)門診部、診所建設(shè)，實現(xiàn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”

全面加強縣辦中醫(yī)門診部、診所建設(shè)一方面是實現(xiàn)“縣中醫(yī)醫(yī)院全覆蓋”的重要補充，同時也是健全中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系的重要抓手。因此，在人口稀少、財政以及中醫(yī)資源等條件確實不足，或者通過多種途徑都無法設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的縣級行政區(qū)域可以通過全面加強縣辦中醫(yī)門診部、診所建設(shè)，實現(xiàn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”，以滿足區(qū)域內(nèi)居民的中醫(yī)藥服務(wù)需求。

5 結(jié)語

從目前來看，我們尚未實現(xiàn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”的目標(biāo)，新建縣級中醫(yī)醫(yī)院成為必然?？h級中醫(yī)醫(yī)院是基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的龍頭，是“強基層”的關(guān)鍵陣地?！翱h辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋”需要在縣級黨委及政府的大力推動下，通過新建、改變醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)、轉(zhuǎn)變隸屬關(guān)系、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)升級、縣辦中醫(yī)門診部等多種途徑予以實現(xiàn)。當(dāng)然，全國不同地區(qū)區(qū)域面積、人口差異較大，應(yīng)分類施策、區(qū)別對待設(shè)置縣級中醫(yī)醫(yī)院的問題，在人口特別稀少的縣域，也可以通過增強縣醫(yī)院的中醫(yī)科力量、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力等方式解決此問題。