QCA方法發(fā)展及其在衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用

王 晨 孫明雷 鄒丹丹 趙 娟 于丹丹 趙子華劉俊萍 劉智新 梁立波

隨著環(huán)境復(fù)雜性程度的提高，衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的問題不斷增多且更加錯綜復(fù)雜，傳統(tǒng)的單一前因變量或其與少量前因因素的交互已難以對結(jié)果做出全面合理的解釋。一些學(xué)者認(rèn)為，需要將研究的核心邏輯從簡單的線性邏輯逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)在的全局邏輯，解決復(fù)雜因果關(guān)系、更加考慮動態(tài)性的構(gòu)型研究得到關(guān)注[1]。定性比較分析（qualitative comparative analysis，QCA）方法被認(rèn)為是探索這種事物背后聯(lián)合效應(yīng)和互動關(guān)系的有效方法，適合于復(fù)雜因果關(guān)系問題的分析[2]，近年來已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于管理學(xué)[3]、社會學(xué)[4]、新聞傳播學(xué)[5]等領(lǐng)域，但在衛(wèi)生領(lǐng)域的研究還需要進(jìn)一步豐富和發(fā)展。因此，本文從QCA方法的起源和發(fā)展入手介紹QCA方法的原理和應(yīng)用，為衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者對于QCA方法的了解和應(yīng)用提供參考，推動QCA方法在衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)一步應(yīng)用和發(fā)展。

1 QCA原理和操作步驟

QCA既可以作為一種思想創(chuàng)新社會科學(xué)上的研究，還可以作為一種邏輯工具分析社會復(fù)雜性和因果關(guān)系。從思想上來說，它綜合了定性研究方法的案例導(dǎo)向性和定量研究方法的條件導(dǎo)向性。案例導(dǎo)向性主要體現(xiàn)在它的多重并發(fā)因果關(guān)系。多重并發(fā)因果關(guān)系包含3個方面：一是將事物看作導(dǎo)致現(xiàn)象（需要解釋的現(xiàn)象）的條件組合（潛在的解釋變量）；二是認(rèn)為不同的條件組合可能產(chǎn)生相同的結(jié)果；三是根據(jù)具體情況，條件會對結(jié)果產(chǎn)生不同的影響。條件導(dǎo)向性體現(xiàn)在它的簡約性和可復(fù)制性，它通過布爾代數(shù)和集合邏輯實現(xiàn)了將案例簡化為變量形式（條件和結(jié)果），即最小化算法組合，這樣的方式也使得其他研究者能夠以相同方式驗證或者證偽分析結(jié)果[6]。

在技術(shù)方面，QCA的核心思想為集合論和布爾運算，它主要將案例賦值為具有一定意義的數(shù)字（條件組合），通過軟件程序或者分析技術(shù)進(jìn)行分析運算，輸出簡化的表達(dá)式。目前存在的主要分析技術(shù)手段見表1，fs/QCA和TOSMANA是國內(nèi)外比較常用的分析軟件；此外，R語言的靈活性也使得R成為QCA分析的重要環(huán)境。

表1 QCA分析手段

其技術(shù)手段主要分為3類：csQCA（清晰集比較方法）、fsQCA（模糊集比較方法）和mvQCA（多值集比較方法）[7]。3種的操作形式基本類似（圖1）。在確定研究對象后，需要篩選出合適案例，案例的選擇需要遵循理論抽樣原則，追求案例的清晰界定和案例間的最大異質(zhì)性。再通過理論視角、實踐視角或者混合視角搭建自己的研究框架[2]，確定條件變量，我國學(xué)者杜云周也總結(jié)了5條條件確定的參考辦法[6]；在條件變量的數(shù)量選擇上，需要遵循數(shù)量和案例之間的平衡性。賦值或校準(zhǔn)是QCA的關(guān)鍵步驟，需要根據(jù)理論或者實踐知識，合理透明地為案例建立賦值標(biāo)準(zhǔn)。目前對于定量數(shù)據(jù)賦值標(biāo)準(zhǔn)主要采用Ragin提出的3種校準(zhǔn)方式——直接賦值、直接校準(zhǔn)法和間接校準(zhǔn)法。最常采用的直接校準(zhǔn)法是通過邏輯函數(shù)設(shè)立1（完全隸屬）、0.5（交叉點）、0（完全不隸屬）3個定性錨點對于原始數(shù)據(jù)進(jìn)行校準(zhǔn)；對于定性數(shù)據(jù)的訪談方式一般分為3類：一是通過清晰集將劃分為“0”“1”，二是采用BASURTO的操作指南，以“頻率”作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行模糊集的劃分[8]，三是采用TOTH的通用隸屬評價模板，以事情發(fā)展方向作為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行六分類模糊集的劃分[9]。構(gòu)建真值表后對于條件進(jìn)行必要性檢驗，確定必要條件后通過軟件輸出結(jié)果的3種表達(dá)式：簡約解、中介解和復(fù)雜解并加以分析和解釋。最后，可以通過調(diào)整相關(guān)參數(shù)等方式進(jìn)行QCA結(jié)果的穩(wěn)健性檢驗。

圖1 QCA分析步驟

2 QCA的主要數(shù)據(jù)來源和方法補(bǔ)充

通過對QCA有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，目前QCA文章的案例數(shù)據(jù)主要有兩種來源：一是定性數(shù)據(jù)，通過公開文件或其他定性手段收集資料，建立案例庫[10]；二是定量數(shù)據(jù)，對于通過公共數(shù)據(jù)或者公開數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析[11]，部分學(xué)者采用定量的問卷調(diào)查方式獲取問卷數(shù)據(jù)[12]。在數(shù)據(jù)處理中，相關(guān)性分析和量表信效度檢驗等是問卷數(shù)據(jù)案例前期準(zhǔn)備過程中的常用方法[3]。

由于QCA目前仍然處于一個不斷發(fā)展和完善的過程中，在結(jié)果分析中有些學(xué)者會采用結(jié)構(gòu)方程或者實驗法作為QCA方式的補(bǔ)充，進(jìn)行結(jié)果的進(jìn)一步分析和驗證。Dul教授2016年提出必要條件分析（necessary condition analysis，NCA）來判斷條件變量中的必要條件，可以作為QCA方法中必要條件判斷的補(bǔ)充[13]；TJ-QCA（trajectory-based QCA）作為一種在概念和方法上解決和整合QCA流程的新方向也在提出和討論中。

3 QCA的優(yōu)點和局限

相較于傳統(tǒng)的定性研究或者定量研究，QCA具有一定的優(yōu)勢：首先，樣本大小選擇具有靈活性。既可以用于處理定性研究無法處理的大樣本，也可以處理低于標(biāo)準(zhǔn)回歸分析所需的樣本大小的中等樣本或者小樣本[14]。第二，QCA特別適合于討論因果復(fù)雜性問題。對于單一因果條件難以解釋結(jié)果的情況下，QCA可以以組合的形式對于多條件的不同組合方式和作用機(jī)制進(jìn)行探討。第三，承認(rèn)允許因果條件的不同組合的等價性。等價性意味著因果條件（路徑）的不同配置可以導(dǎo)致相同的結(jié)果，這也為發(fā)現(xiàn)的復(fù)雜社會關(guān)系提供了可能。第四，承認(rèn)因果不對稱性。因果不對稱性意味著導(dǎo)致特定結(jié)果的因果條件組合不一定可以通過逆條件推出反結(jié)果[15]。符合客觀的事情發(fā)展邏輯，也使得結(jié)果更具代表性。

由于社會學(xué)所具有的社會復(fù)雜性和因果復(fù)雜性，QCA可以解決因果復(fù)雜性問題，但是理論和現(xiàn)實的偏差常常在實際操作中存在問題。Fiss提出了4種把握社會學(xué)現(xiàn)象、更加合理使用QCA的策略[16]，見表2。

表2 4種把握社會學(xué)現(xiàn)象的QCA策略

但是QCA在某些方面依然具有局限性：一是對于數(shù)據(jù)的校準(zhǔn)過程有著較高的要求。數(shù)據(jù)校準(zhǔn)既可以支持也可以減損結(jié)果的有效性，一個有缺陷的校準(zhǔn)過程將導(dǎo)致扭曲的發(fā)現(xiàn)，因此在手動校準(zhǔn)需要詳細(xì)解釋所采用的校準(zhǔn)過程及其基本原理，在校準(zhǔn)過程中更加謹(jǐn)慎。第二，隨著條件數(shù)量的增加，QCA產(chǎn)生的結(jié)果變得越來越復(fù)雜。QCA主要基于布爾算法將案例的排列組合進(jìn)行邏輯推演，推算出可能存在的條件組合和簡約化的條件組合。因此隨著條件數(shù)量的增加，排列組合方式增多，結(jié)果解釋會變得更加困難。第三，由于QCA主要通過條件組態(tài)完成案例的分析，因此很難處理時間序列和面板數(shù)據(jù)，在連續(xù)數(shù)據(jù)處理上同樣具有缺點。第四是對于某些難以聚類的條件變量，可能會因為觀察的有限性造成某些細(xì)微條件的缺失。

4 QCA在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用研究

QCA方法在衛(wèi)生領(lǐng)域起步較早，起初集中在藥品價格領(lǐng)域[17-18]，隨著社會嵌入在中國的發(fā)展和應(yīng)用普及，現(xiàn)在在醫(yī)療費用[19]、中醫(yī)傳承[20]等方面都出現(xiàn)了對于QCA方法的應(yīng)用，學(xué)位論文多見。在衛(wèi)生領(lǐng)域不少學(xué)者都進(jìn)行了嘗試，但是和其他領(lǐng)域相比，衛(wèi)生領(lǐng)域中QCA的應(yīng)用在適用范圍和技術(shù)規(guī)范上還有進(jìn)一步改進(jìn)的空間。

衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的問題不斷增多且更加錯綜復(fù)雜，傳統(tǒng)的單一前因變量或其與少量前因因素的交互可能難以對結(jié)果做出全面合理的解釋，QCA方法在衛(wèi)生領(lǐng)域的使用還具有進(jìn)一步的可能性。尤其是在成因、影響機(jī)制等研究上，QCA可以作為一種方法手段的補(bǔ)充，進(jìn)一步了解解釋變量間的聯(lián)合效應(yīng)。

5 總結(jié)和展望

QCA方法作為一種整體論視角下基于案例比較的分析方法，盡管在數(shù)據(jù)校準(zhǔn)處理上具有一定的局限性，但是相較于傳統(tǒng)的定性和定量手段，QCA在分析事物解釋變量之間的聯(lián)合效應(yīng)上有著特殊的作用，適合于因果復(fù)雜性問題的研究。它的應(yīng)用和普及也進(jìn)一步說明了該方法作為一種研究思路的補(bǔ)充，得到越來越多學(xué)者的關(guān)注和應(yīng)用，逐漸成為一種趨勢。而在衛(wèi)生領(lǐng)域中，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部所具有的復(fù)雜性特征為QCA方法提供了良好的適用環(huán)境，不僅可以用于不同案例地區(qū)的衛(wèi)生政策、衛(wèi)生環(huán)境之間的比較的深度分析；對于某些衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)，也可以通過QCA進(jìn)行組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)或者運行機(jī)制的比較分析；除此之外，通過對案例對象的設(shè)置不同，一些衛(wèi)生問題的成因和影響機(jī)制分析也可以通過QCA實現(xiàn)?？傮w來說，根據(jù)案例的選擇和解釋變量的設(shè)定，QCA可以作為探究具有多因多果的衛(wèi)生系統(tǒng)復(fù)雜性問題成因和內(nèi)部機(jī)制的重要工具，在微觀、中觀或者宏觀系統(tǒng)中都可以適用。