噻托溴銨與異丙托溴銨治療方案對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的療效比較

劉方方，軒?kù)o靜，張東穎，秦文婧

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，開封 475000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)以氣道功能失調(diào)和肺實(shí)質(zhì)破壞為特征，且氣流受限可呈進(jìn)行性加重，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量下降等。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指在受到某種或某些因素刺激后COPD相關(guān)癥狀呈急性加重變化，不僅可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘促、呼吸困難等表現(xiàn)，還可出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺源性心臟病等不良后果[1-2]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilationin，NIPPV)可為AECOPD患者提供通氣支持，常配合止咳、化痰、平喘、擴(kuò)張支氣管等藥物治療 AECOPD，經(jīng)臨床研究證實(shí)該方案效果確切[3]。噻托溴銨屬于一種吸入型抗膽堿能藥物，可降低平滑肌張力，擴(kuò)張支氣管，減少肺部過度充氣，維持24 h氣道通暢[4]。異丙托溴銨是一種常用的支氣管擴(kuò)張藥物，常通過霧化吸入給藥，可減輕支氣管痙攣[5]。研究指出[6-7]，噻托溴銨與異丙托溴銨對(duì)AECOPD患者均有良好的療效。目前關(guān)于二者治療AECOPD的效果與作用對(duì)比報(bào)道較多，但分別聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療的對(duì)比報(bào)道鮮少。鑒于此，本研究對(duì)比噻托溴銨與異丙托溴銨分別聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療對(duì)AECOPD的效果、作用及安全性，以期為臨床治療方案的選擇提供更為全面的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月本院收治的86例AECOPD患者作為研究對(duì)象，按照完全隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各43例。A組：男性28例，女性15例；年齡45～89歲，平均年齡(65.15±7.12)歲；COPD病程1～10年，平均病程(4.15±0.50)年；本次急性加重至入院時(shí)間2 h～3天，平均時(shí)間(1.05±0.20)天；分度：輕度3例，中度29例，重度11例；吸煙≥1年者29例。B組：男性30例，女性13例；年齡42～84歲，平均年齡(64.06±7.59)歲；COPD病程1～10年，平均病程(4.22±0.41)年；本次急性加重至入院時(shí)間2 h～3天，平均時(shí)間(1.08±0.22)天；分度：輕度4例，中度27例，重度12例；吸煙≥1年者27例。兩組患者性別、年齡、COPD病程、本次急性加重至入院時(shí)間、分度等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》中有關(guān)AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8]。② 有NIPPV治療指征者。③ 自愿參與本研究并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在噻托溴銨或異丙托溴銨禁忌癥者。② 合并其他類型呼吸道疾病者，如哮喘、肺結(jié)核、肺癌等。③ 存在相關(guān)并發(fā)癥者，如呼吸衰竭、肺源性心臟病等。④ 伴有其他類型急慢性疾病者，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、臟器功能不全、精神障礙等。⑤ 存在認(rèn)知、溝通障礙者。

1.2 治療方法

A組予以噻托溴銨聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療。① 噻托溴銨：噻托溴銨粉霧劑(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060454，規(guī)格18 μg)18 μg 通過干粉吸入器Handi Haler裝置給藥，每天早晨1次，連續(xù)治療2周。② NIPPV：采用BiPAP Vision呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司)，設(shè)置為NIPPV模式，初始呼氣末正壓設(shè)置為4 cm H2O，逐漸增加至 4～6 cm H2O，初始?jí)毫χС炙皆O(shè)置為2～4 cm H2O，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)，每次調(diào)節(jié)2 cm H2O。保持：呼吸頻率<28次/min，吸氣潮氣量8 ml/kg左右，血氧飽和度>90%。若癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化，改為機(jī)械通氣。③ 常規(guī)藥物：糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020636，規(guī)格5 mg)口服，30～40 mg/d，連續(xù)7～10天后逐漸減量，治療2周。祛痰劑鹽酸氨溴索注射液(河北愛爾海泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113062，規(guī)格 2 ml∶15 mg)30 mg溶于250 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，qd，治療2周。

B組予以異丙托溴銨聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療。異丙托溴銨：異丙托溴銨氣霧劑(北京海德潤(rùn)醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022421，規(guī)格 2 ml∶250 μg)40 μg/次，tid，連續(xù)治療2周。NIPPV和常規(guī)藥物治療方法與A組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1通氣支持時(shí)間和機(jī)械通氣率

通氣支持時(shí)間是指治療期間患者接受通氣支持的時(shí)間總和；機(jī)械通氣率是接受機(jī)械通氣的患者在對(duì)應(yīng)組中所占的百分比。

1.3.2肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量

肺功能采用M321228型肺功能檢測(cè)儀(北京中西遠(yuǎn)大科技公司)測(cè)定，包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second/predicted value ratio，F(xiàn)EV1%pred)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)。運(yùn)動(dòng)耐量采用6 min步行距離(6 minute walking distance，6 MWD)評(píng)價(jià)。

1.3.3血?dú)夥治鲋笜?biāo)

采用BJB36Rapidlab248型血?dú)夥治鰞x(德國(guó)拜耳公司)測(cè)定，包括pH值、氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

1.3.4不良反應(yīng)

醋酸潑尼松常見不良反應(yīng)有血壓升高、興奮、失眠等；鹽酸氨溴索常見不良反應(yīng)有皮疹、惡心、嘔吐等；噻托溴銨常見不良反應(yīng)有口干、心悸等；異丙托溴銨常見不良反應(yīng)有口干、頭痛、咳嗽等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 通氣支持時(shí)間和機(jī)械通氣率

兩組通氣支持時(shí)間和機(jī)械通氣率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組通氣支持時(shí)間和機(jī)械通氣率比較

2.2 肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量

治療前，兩組肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組FEV1%pred、FVC、PEF、6 MWD高于治療前，且A組高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療后肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量比較

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)

治療前，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組pH、PaO2高于治療前，且A組高于B組(P<0.05)；治療后，兩組PaCO2低于治療前，且A組低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前和治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)

A組有2例血壓升高、1例失眠、1例皮疹、1例惡心、1例口干，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.95%。B組有2例血壓升高、1例興奮、1例惡心、1例嘔吐、2例口干、1例頭痛，不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.60%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.341，P=0.559)。上述不良反應(yīng)癥狀均輕微，不影響治療方案的正常進(jìn)行，且均未接受特殊干預(yù)，停藥后不良反應(yīng)均自行消失。

3 討論

AECOPD不僅可導(dǎo)致一系列病理生理改變，還可嚴(yán)重影響患者的肺功能與運(yùn)動(dòng)耐量，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂和酸堿失衡，降低生活質(zhì)量，威脅患者生命[9-10]。支氣管擴(kuò)張藥物和抗膽堿能藥物常用于治療AECOPD，且均具有擴(kuò)張支氣管、改善肺功能的作用[11-13]。AECOPD 患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量和血?dú)夥治鲋笜?biāo)常表現(xiàn)異常，需要配合通氣支持、糖皮質(zhì)激素和祛痰劑等治療以達(dá)到理想的效果。

NIPPV具有無(wú)創(chuàng)、安全、療效確切的特點(diǎn)，在AECOPD治療中應(yīng)用廣泛。但是長(zhǎng)時(shí)間使用NIPPV治療可產(chǎn)生通氣依賴，且有部分患者采用NIPPV治療后無(wú)效，需中轉(zhuǎn)機(jī)械通氣模式。本研究中，兩組通氣支持時(shí)間和機(jī)械通氣率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明噻托溴銨與異丙托溴銨分別聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療均可縮短AECOPD患者的通氣支持時(shí)間，降低機(jī)械通氣率，且二者作用相當(dāng)?？赡茉颍亨缤袖邃@與異丙托溴銨均可通過擴(kuò)張支氣管、減輕氣道痙攣和高反應(yīng)性，快速緩解NIPPV治療期間AECOPD患者的臨床癥狀，因而有助于縮短通氣支持時(shí)間，減少中轉(zhuǎn)機(jī)械通氣的情況。

肺通氣和換氣功能的正常是維持生理及代謝狀態(tài)的基礎(chǔ)，也是增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量、改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)的有利條件。本研究中，治療后兩組肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)中的PaO2、PaCO2均優(yōu)于治療前，A組血?dú)夥治鲋笜?biāo)中的pH亦優(yōu)于治療前，且A組上述指標(biāo)均優(yōu)于B組，提示噻托溴銨與異丙托溴銨分別聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療均可增強(qiáng)AECOPD患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，且2種方案比較，噻托溴銨聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物的作用更佳。李華等[14]對(duì)比噻托溴銨與異丙托溴銨治療AECOPD的療效，發(fā)現(xiàn)二者均能改善患者肺功能，且前者作用更佳，與本研究結(jié)果一致。另有報(bào)道指出[15]，噻托溴銨還可控制AECOPD的發(fā)作頻率，促進(jìn)受損的肺組織快速恢復(fù)，作用理想。分析噻托溴銨對(duì)AECOPD的療效優(yōu)于異丙托溴銨的原因可能為：① 噻托溴銨與毒蕈堿樣乙酰膽堿受體M2的解離速度更快，對(duì)M1和M3受體的解離速度非常慢，因此在給藥后可長(zhǎng)時(shí)間對(duì)機(jī)體發(fā)揮治療作用[16]。研究表明[17]，噻托溴銨藥效可維持24 h，而異丙托溴銨藥效僅能維持4～6 h。② 噻托溴銨可通過與支氣管平滑肌的膽堿能受體結(jié)合，抑制副交感神經(jīng)末端釋放促支氣管收縮物質(zhì)，對(duì)支氣管的作用具有選擇性。異丙托溴銨則是通過拮抗迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，抑制迷走神經(jīng)反射，乙酰膽堿減少可引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸濃度下降，進(jìn)而松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管。③ 支氣管平滑肌M膽堿受體對(duì)乙酰膽堿釋放有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，噻托溴銨對(duì)乙酰膽堿釋放的負(fù)反饋?zhàn)饔脧?qiáng)于異丙托溴銨，因而效果更佳。本研究中，兩組不良反應(yīng)均輕微，發(fā)生率接近，提示噻托溴銨或異丙托溴銨分別聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療AECOPD，均安全可靠。

綜上所述，噻托溴銨或異丙托溴銨分別聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療AECOPD均可縮短通氣支持時(shí)間、降低機(jī)械通氣率，改善肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，且安全可靠。噻托溴銨聯(lián)合NIPPV、常規(guī)藥物治療對(duì)肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善作用更顯著，值得推廣。