鹽酸羥考酮注射液對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后認(rèn)知功能及血清S100β、Aβ、NSE水平的影響

崔 峰,趙志堅(jiān),白天峰

(商丘市第一人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，商丘 476000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、位置深，患者術(shù)后疼痛明顯且不利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后由于麻醉藥效減弱，患者疼痛感增強(qiáng)，不僅會(huì)影響患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，還會(huì)增加術(shù)后心腦血管等不良并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]，甚至可能引起圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂(PND)[2]。已有研究表明，PND與術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方式密切相關(guān)。因此，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。鹽酸羥考酮是一種新型半合成阿片類藥物，其對(duì)中等及以上急慢性疼痛鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，與傳統(tǒng)阿片類藥物相比不良反應(yīng)更小[3]。超前鎮(zhèn)痛作為一種新型鎮(zhèn)痛方式可促進(jìn)骨科患者術(shù)后恢復(fù)并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。S100β蛋白(S100β)、β淀粉樣蛋白(Aβ)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)在血清中含量的變化可能與PND的發(fā)生緊密相關(guān)[5]，具有重要的檢測(cè)意義。本研究使用的鹽酸羥考酮注射液為超前鎮(zhèn)痛藥物，研究其對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后認(rèn)知功能及血清S100β、Aβ和NSE水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月～2019年11月接受股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的100例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：LLSC2018134)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《臨床骨科診斷學(xué)》股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)指征者。② 既往無股骨轉(zhuǎn)子間骨折病史者。③ 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。④ 患者知情并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷為病理性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折者。② 對(duì)鹽酸羥考酮過敏者。③ 合并其他部位骨折、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤者。④ 術(shù)前8 h服用過鎮(zhèn)痛藥物或有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥病史者。⑤ 妊娠或哺乳期婦女。⑥ 有精神疾病或智力障礙者。

1.2 治療方法

兩組患者均于術(shù)前建立靜脈通道，于麻醉誘導(dǎo)前60 min肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格2 ml∶10 mg)0.05～0.075 mg/kg,老年患者劑量酌減；在手術(shù)開始前5 min行麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚乳狀注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格10 ml∶0.1 g)靜脈滴注20～40 mg/10 s，之后予以枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]進(jìn)行全身靜脈麻醉，0.1～5.0 μg/kg，在2～10 min內(nèi)滴完；術(shù)中使用吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格120 ml)吸入濃度為8%，維持濃度為2.5%～3.0%。于術(shù)前15 min時(shí)，觀察組靜脈滴注鹽酸羥考酮注射液(北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090228)0.1 mg/kg，對(duì)照組予以0.9%NaCl注射液(等容積靜脈注射)。術(shù)中兩組患者均進(jìn)行血壓、脈搏、血氧飽和度等基本生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后縫皮時(shí)停止攝入麻醉藥物，密切觀察生命體征。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 鎮(zhèn)痛效果[6]：術(shù)前和術(shù)后4、12、24和48 h利用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍0～10分，分值越大疼痛程度越高。② 術(shù)后認(rèn)知功能[7]：術(shù)前和術(shù)后1周利用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)定術(shù)后MMSE評(píng)分下降≥4分為出現(xiàn)PND，并計(jì)算PND發(fā)生率。③ 血清S100β和NSE水平：術(shù)前和術(shù)后(縫皮結(jié)束)、術(shù)后0.5、6、12、24、36、48和60 h抽取頸靜脈血3 ml，用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法測(cè)定S100β、Aβ和NSE的含量。④ 藥物不良反應(yīng)：入院治療期間觀察并記錄兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后4、12、24和48 h對(duì)比，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較 分

2.2 術(shù)后認(rèn)知功能比較

術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分和PND發(fā)生率比較 n=50

術(shù)后1周，觀察組MMSE評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組PND發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 血清S100β、Aβ和NSE水平比較

與術(shù)前相比，兩組患者的S100β在術(shù)后0.5和6 h含量均升高(P<0.05)，Aβ在術(shù)后0.5 h含量升高(P<0.05)，NSE在術(shù)后12、24和36 h含量升高(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組S100β含量在術(shù)后0.5和6 h降低(P<0.05)，NSE含量在術(shù)后0.5、12和24 h降低(P<0.05)。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Aβ含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖1。

與術(shù)前比較，a：P<0.05；與觀察組比較，b：P<0.05圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β、Aβ和NSE水平比較

2.4 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者均未發(fā)生明顯的藥物不良反應(yīng)。

3 討論

老年人在跌倒或受碰撞時(shí)，股骨轉(zhuǎn)子受直接、間接暴力易發(fā)生骨折，其骨折表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、腫脹、淤血、下肢活動(dòng)受限，常采用閉合復(fù)位+髓內(nèi)釘治療。但骨科手術(shù)由于創(chuàng)面大、位置深，75%患者疼痛程度達(dá)中等以上(重度、劇烈疼痛分別達(dá)到25%和10%)，嚴(yán)重影響了術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。疼痛刺激可誘發(fā)炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，而這兩者又可誘發(fā)PND[8-9]。因此，緩解術(shù)后疼痛臨床意義重大。但傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛的觀念是在疼痛發(fā)生時(shí)才使用藥物，不僅效果減弱，還會(huì)因增大劑量而加重不良反應(yīng)。超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前通過阻止中樞痛覺敏感化達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的目的[10]，其良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在臨床上得到了廣泛的關(guān)注。

鹽酸羥考酮是阿片類生物堿半合成衍生物，對(duì)阿片μ和κ雙重受體均有刺激作用，其注射液型經(jīng)靜脈給藥起效快(一般2～3 min起效，僅5 min可達(dá)峰)，藥物作用時(shí)間長(zhǎng)(可持續(xù)4 h)，鎮(zhèn)痛效果與同劑量嗎啡相似，而不良反應(yīng)較小。近年來，鹽酸羥考酮在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用廣泛。許幸等[11]研究發(fā)現(xiàn)羥考酮可在骨折患者出現(xiàn)因疼痛而出現(xiàn)抑郁或焦慮等不良情緒的同時(shí)，起到鎮(zhèn)痛和抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果。另有研究表明，使用鹽酸羥考酮注射液進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，可有效提高肱骨骨折手術(shù)患者的神經(jīng)痛閾值，阻止痛覺敏感，鎮(zhèn)痛效果較好[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明鹽酸羥考酮注射液對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

PND是老年人術(shù)后常發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、記憶受損和人格改變等。PND既不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，又會(huì)影響其生活質(zhì)量。芮龍潔等[13]研究發(fā)現(xiàn)鹽酸羥考酮與芬太尼、舒芬太尼相比，用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，且PND發(fā)生率更低(分別為17.5%、32.5%和37.5%)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1周MMSE評(píng)分低于對(duì)照組，且PND發(fā)生率更低，表明超前使用鹽酸羥考酮注射液有利于患者術(shù)后認(rèn)知功能水平的恢復(fù)，可有效降低PND發(fā)生率。

S100β是神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，可作中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的早期標(biāo)志物。當(dāng)S100β含量達(dá)到高濃度時(shí)具有神經(jīng)毒性，會(huì)損傷神經(jīng)元細(xì)胞甚至誘導(dǎo)凋亡，濃度越高損傷越大。Aβ二聚體是最小的突觸毒性物質(zhì)且神經(jīng)毒性強(qiáng)，當(dāng)人體無法及時(shí)代謝時(shí)，會(huì)造成周邊神經(jīng)元變性和死亡，影響認(rèn)知功能。NSE存在于神經(jīng)元中，在神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)進(jìn)入腦脊液和體循環(huán)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性生化指標(biāo)，其血清含量與神經(jīng)元損傷程度呈正相關(guān)[14]。因此，檢測(cè)S100β、Aβ和NSE水平對(duì)于評(píng)估患者PND程度有重要意義。本研究顯示，與術(shù)前相比，兩組患者的S100β、Aβ和NSE含量在術(shù)后均有所升高，48 h 內(nèi)恢復(fù)術(shù)前水平，表明手術(shù)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響是可逆的；與對(duì)照組相比，觀察組各指標(biāo)的血清含量在術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)比更低，表明鹽酸羥考酮注射液可有效抑制S100β、Aβ和NSE水平，由此可推測(cè)觀察組的神經(jīng)細(xì)胞損傷程度較對(duì)照組小。此結(jié)果與MMSE評(píng)分和PND發(fā)生率表現(xiàn)一致。兩組患者均無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生，表明鹽酸羥考酮注射液安全性良好。本研究探究了鹽酸羥考酮注射液對(duì)患者圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知的影響，詳細(xì)論述了血清S100β、Aβ和NSE水平與患者PND程度的關(guān)系，進(jìn)一步論證了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。但本研究也存在納入樣本量少、隨訪時(shí)間短等缺陷，后續(xù)可通過擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步完善。

綜上所述，使用鹽酸羥考酮注射液為超前鎮(zhèn)痛藥物對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可有效抑制血清S100β、Aβ和NSE水平，降低PND發(fā)生率，且安全性良好。