糖尿病足潰瘍患者下肢截肢的預(yù)測(cè)因素

方祥建，程君濤

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院燒傷科，福建泉州 362000

由于我國(guó)糖尿病（DM）患病率持續(xù)升高，存在很多緩慢進(jìn)展的未被發(fā)現(xiàn)的高血糖癥患者， 許多患者在診斷時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)了慢性并發(fā)癥[1]。 與高發(fā)病率和高病死率相關(guān)的一種潛在的、 可預(yù)防的糖尿病并發(fā)癥是糖尿病足潰瘍（DFU）。 據(jù)估計(jì)，糖尿病患者有高達(dá)25%的概率患上DFU[2]。 DFU 與住院時(shí)間延長(zhǎng)、巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和高病死率有關(guān)， 給患者帶來(lái)的嚴(yán)重潛在后果可能是下肢截肢 （LEA）[3]。 在所有接受 LEA 的糖尿病患者中，有3/4 以上是DFU 繼發(fā)的，DFU 目前是全球與創(chuàng)傷無(wú)關(guān)的LEA 的主要原因[4]。LEA 對(duì)DM 患者的醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理上均產(chǎn)生很大的影響，研究表明，LEA 后患者的生活質(zhì)量顯著下降，抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增高，這可能與其心理社會(huì)功能受損有關(guān)[5]。據(jù)報(bào)道，與DFU 相關(guān)的LEA 術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后也很差， 糖尿病足截肢后3 年的病死率為35%～50%[6]。 該文通過(guò)收集 2019 年 5 月—2021 年 4 月入組病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、 臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料， 預(yù)測(cè)因糖尿病足潰瘍住院的患者接受下肢截肢術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院燒傷科診斷為糖尿病足病且可能接受下肢截肢術(shù)的患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)為研究期間因DFU 住院且年齡≥18 歲的1 型或2 型糖尿病患者。 收集研究對(duì)象的社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和糖尿病的相關(guān)信息，包括性別、年齡、職業(yè)、吸煙狀況、糖尿病類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間。 評(píng)估潰瘍的發(fā)生和進(jìn)展情況，包括潰瘍的嚴(yán)重程度、潰瘍的部位、潰瘍的持續(xù)時(shí)間和治療經(jīng)過(guò)。 根據(jù)年齡和糖尿病控制方法的綜合參數(shù)，在臨床上區(qū)分1 型和2 型DM。使用Wagner 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)潰瘍的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。 盡管與較新的傷口分類(lèi)系統(tǒng)相比， 這種廣泛使用的DFU 分級(jí)系統(tǒng)具有一些限制，包括不考慮傷口大小和血管完整性，但其具有簡(jiǎn)單和易于在床旁應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)。 在多項(xiàng)研究中，Wagner 分級(jí)系統(tǒng)已顯示與DFU 結(jié)果有很強(qiáng)的相關(guān)性。臨床傷口感染的確定是根據(jù)國(guó)際糖尿病足工作組指南，是否存在膿性滲出液或以下兩種或兩種以上：傷口周?chē)[、傷口周?chē)l(fā)紅、局部溫度升高、壓痛、難聞的氣味。 還評(píng)估常見(jiàn)的DFU 危險(xiǎn)因素， 包括既往DFU的病史、視力障礙、足部畸形、周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)鷦?dòng)脈疾?。≒AD）。 周?chē)窠?jīng)病變通過(guò)肌電圖來(lái)診斷。 周?chē)鷦?dòng)脈疾病通過(guò)觸診足背動(dòng)脈和脛骨后動(dòng)脈搏動(dòng)不佳初篩， 通過(guò)下肢多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的動(dòng)脈狹窄（>50%）而得到證實(shí)。

1.2 觀察指標(biāo)

對(duì)每個(gè)受試者進(jìn)行了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)研究， 包括尿蛋白、 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、 糖化血紅蛋白（HbA1c）、血液培養(yǎng)、潰瘍標(biāo)本培養(yǎng)、脂質(zhì)分布、足部平片和雙下肢多普勒超聲檢查。 記錄合并癥及并發(fā)癥，包括高血壓、貧血、休克、高血糖急癥、低血糖、腦血管病、腎臟疾病和心力衰竭。

每個(gè)患者都接受適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)診療及護(hù)理， 包括臥床休息、傷口清創(chuàng)、每日更換傷口敷料、抗生素治療、植皮和有限截肢，還包括控制血糖和治療合并癥。 繼續(xù)進(jìn)行隨訪直至患者出院或因死亡退出。 重要的結(jié)果變量包括潰瘍愈合、截肢、住院時(shí)間和病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有分析均為雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，為確定截肢的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，首先對(duì)每個(gè)變量進(jìn)行單變量Logistic 回歸分析， 并以截肢術(shù)作為依從結(jié)局，計(jì)算變量比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。 將在單變量分析中篩選出來(lái)的重要預(yù)測(cè)變量帶入到多元回歸模型中，檢驗(yàn)各項(xiàng)預(yù)測(cè)因素與結(jié)果變量的相關(guān)性。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68 例糖尿病足住院患者，平均年齡（55.9±12.5）歲，其中38 例男性。 參與該研究的68 例受試者中有24 例（35.29%）接受 LEA，44 例（64.71%）未接受 LEA。 現(xiàn)對(duì)接受LEA 與未接受LEA 糖尿病足患者進(jìn)行比較。 接受LEA 患者的院前潰瘍病持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他患者[（63.9±57.8）d vs（35.0±22.1） d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 LEA 患者的 Wagner 評(píng)分更高 （P<0.001），外周動(dòng)脈疾?。≒<0.001）及傷口感染（P=0.039）更多見(jiàn)，并且炎癥指標(biāo)（WBC 和ESR）的基線水平更高。 入組患者接受截肢術(shù)的單變量預(yù)測(cè)因子： 潰瘍持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的受試者接受LEA 的可能性增加10 倍 （95%CI：4.656～21.567，P<0.001）。 合并 PAD（P <0.001）、Wagner 評(píng)分≥4（P <0.001）的患者分別接受 LEA 的可能性分別約為4 倍和6 倍，合并骨髓炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高也與接受LEA 的風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)（P <0.001）。 傷口感染（P=0.039）和蛋白尿（P=0.022）也是其重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。見(jiàn)表1。

表1 入組患者接受截肢術(shù)的單變量預(yù)測(cè)因子

篩選出單因素分析的所有因素進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示，潰瘍持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月是校正所有其他變量后 LEA 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 （OR=10.29，95%CI：4.049～26.128）其次是骨髓炎（調(diào)整為 OR=5.58）和合并PAD（調(diào)整為 OR=2.84）。 見(jiàn)表 2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

下肢截肢是糖尿病足患者除死亡外最難以接受的結(jié)果，會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理和生活質(zhì)量[7]。 盡管糖尿病和糖尿病足潰瘍的負(fù)擔(dān)日益增加， 該研究總結(jié)出的糖尿病足患者接受下肢截肢術(shù)的預(yù)測(cè)因素可能會(huì)幫助臨床醫(yī)生做出及時(shí)、適當(dāng)?shù)臎Q策，及時(shí)調(diào)整個(gè)性化和最優(yōu)化的治療方案。 與之前國(guó)外已有的研究結(jié)果存在差異[8]，該研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)年齡與LEA 之間存在顯著相關(guān)性。該次研究結(jié)果也得到了其他研究的支持， 這些研究同樣表明了DFU 患者的年齡與LEA 之間缺乏關(guān)聯(lián)[9]。 盡管老年人的傷口愈合通常比年輕人慢， 但已證明年齡以外的其他因素（如傷口情況、血管完整性和感染等）起著更主要的作用[10]。 并且在一項(xiàng)2 831 例DFU 患者的前瞻性隊(duì)列研究中，報(bào)告了80 歲以上的患者中51%沒(méi)有接受截肢術(shù)且結(jié)果為潰瘍愈合， 其研究得出的結(jié)論中人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量包括年齡、 性別和糖尿病持續(xù)時(shí)間同樣無(wú)法預(yù)測(cè)截肢術(shù)，與該研究結(jié)果一致[9]。

在該研究中，潰瘍持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)與LEA 密切相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，潰瘍持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月，即使在調(diào)整其他混雜變量后，截肢風(fēng)險(xiǎn)也增加。 二者聯(lián)系可能是潰瘍持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，引起傷口感染、導(dǎo)致組織壞死的可能性就越大。 國(guó)外的一項(xiàng)研究支持了這一觀點(diǎn)[11-12]，證明潰瘍持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 d，傷口感染增加，傷口感染就增加截肢的概率。

該研究75%以上的受試者均合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN），這是公認(rèn)的足部潰瘍危險(xiǎn)因素。 但是并沒(méi)有觀察到DPN 和LEA 之間的顯著關(guān)聯(lián)。 但是該研究發(fā)現(xiàn)，PAD 的存在使LEA 的可能性增加，是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這一發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)存的大多數(shù)研究是一致的。 傷口肉芽組織形成和愈合的過(guò)程需要循環(huán)系統(tǒng)向組織提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，循環(huán)系統(tǒng)受損的情況下會(huì)產(chǎn)生不利影響。 最近也有證據(jù)表明，PAD 可降低糖尿病足傷口中抗生素的濃度并增加多重耐藥菌的增殖， 從而導(dǎo)致截肢概率增加[13]。

潰瘍等級(jí)是公認(rèn)的LEA 的重要危險(xiǎn)因素[14]，在該研究中證實(shí)這一點(diǎn)， 研究表明Wagner 4 級(jí)及以上的潰瘍LEA 風(fēng)險(xiǎn)增加。 Wagner 評(píng)分升高，潰瘍的嚴(yán)重程度（包括潰瘍深度和壞疽等）會(huì)增加，因此這一發(fā)現(xiàn)不足為奇。

該研究中， 傷口感染和骨髓炎導(dǎo)致截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。 盡管在多變量分析中減弱了其他因素的影響，傷口感染和骨髓炎一直是LEA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 截肢風(fēng)險(xiǎn)增加，并成為潰瘍持續(xù)時(shí)間后的第二強(qiáng)危險(xiǎn)因素。 這與以前的許多研究一致[16]，并且提示深部感染（尤其是骨髓炎）在糖尿病足截肢中起著更重要的作用。

現(xiàn)存的研究已經(jīng)報(bào)告炎癥指標(biāo)（包括WBC 計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和ESR）對(duì)DFU 相關(guān)LEA 的顯者陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值[17]。 該研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ESR 對(duì)截肢相關(guān)率的明顯相關(guān)性。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加有可能是預(yù)測(cè)LEA 的因素但在多變量分析中針對(duì)其他變量進(jìn)行調(diào)整時(shí)， 未證實(shí)顯著的獨(dú)立相關(guān)性。 可能由于DFU 患者炎癥指標(biāo)升高僅次于其他更重要的潛在病理學(xué)因素，如肢體缺血、傷口感染和骨髓炎等。

關(guān)于血糖控制對(duì)截肢風(fēng)險(xiǎn)影響的研究結(jié)果目前尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論[18]。 該研究未能顯示HbA1c 與LEA 之間存在顯著關(guān)聯(lián)。 盡管血糖控制不佳是DFU 發(fā)展的潛在危險(xiǎn)因素，但不一定是患者截肢的重要決定因素。

該研究中， 蛋白尿的出現(xiàn)已成為L(zhǎng)EA 的重要危險(xiǎn)因素。 蛋白尿可能是糖尿病患者腎病的征兆。 盡管該研究沒(méi)有量化蛋白尿的程度，也沒(méi)有測(cè)量血清白蛋白，但可能由于低白蛋白血癥所致， 低白蛋白血癥已被證明容易造成傷口感染和傷口愈合延遲。

貧血被廣泛報(bào)道會(huì)影響傷口愈合， 并有望在糖尿病足截肢的預(yù)測(cè)中發(fā)揮作用。 但研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)貧血與LEA 之間存在任何顯著關(guān)聯(lián)。 可能由于貧血通常在住院后不久便通過(guò)輸血迅速糾正， 可能掩蓋其對(duì)傷口愈合和LEA 的影響。

該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者接受下肢截肢術(shù)的重要危險(xiǎn)因素，包括潰瘍持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月、外周動(dòng)脈疾病、Wagner 評(píng)分較高、傷口感染、白細(xì)胞升高、蛋白尿和骨髓炎?？梢栽诨颊叽策吙焖僭u(píng)估這些預(yù)測(cè)因素。該研究的結(jié)果將有協(xié)助臨床醫(yī)生識(shí)別可能接受下肢截肢術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，并及時(shí)制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案，降低糖尿病足患者的下肢截肢率。