集束化護理對降低老年糖尿病患者結腸鏡檢查低血糖發(fā)生率的影響評價研究

陳麗娟，馮少馨，黃靈星，陳華婕，王靜

福建省立醫(yī)院南院，福建福州 350028

結腸鏡檢查是臨床發(fā)現(xiàn)、 診斷消化道疾病的有效手段，而腸道準備是腸鏡檢查的必要措施，其干預質(zhì)量影響最終檢查效果。 老年糖尿病患者的結腸鏡檢查一直是臨床護理難點， 這是因為在腸道準備期間需要做導泄以及飲食調(diào)整， 而此類患者往往伴有胃腸道功能紊亂以及自主神經(jīng)損害等，因此容易出現(xiàn)頭暈、心悸、饑餓感等低血糖癥狀，影響了腸道準備效果[1]。 針對這種情況，對于開展結腸鏡檢查的糖尿病患者，在此過程中加強其護理干預，可以有效預防低血糖的發(fā)生，對保證檢查的順利開展起到重要的作用。 集束化護理模式是臨床重要的護理模式之一，臨床發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病患者在予以結腸鏡檢查期間， 對其應用集束化護理模式可有效降低患者低血糖發(fā)生率， 且大部分患者對該護理模式滿意度較高。 為進一步研究集束化護理模式的臨床效果，該文選擇該院于2018 年1 月—2020 年4 月間收治的146 例患者為研究對象展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018 年 1 月—2019 年 3 月該院收治的 73 例患者為研究對象，包括男44 例，女29 例；年齡62~87歲，平均年齡（69.53±4.18）歲；病程 1~9 年，平均病程（6.42±2.07）年。 同時選擇 2019 年 4 月—2020 年 4 月間收治的73 例患者，包括男41 例，女32 例；年齡63~89歲，平均年齡（70.22±4.09）歲；病程 1~11 年，平均病程（6.55±2.16）年。 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

該次研究得到醫(yī)院倫理委員會的支持， 納入標準為：①滿足結腸鏡檢查的相關指征；②年齡≥60 周歲；③堅持遵醫(yī)囑接受降血糖治療。 排除標準為：①既往胃腸道手術史患者； ②參與研究前的1 個月內(nèi)血糖控制效果不理想者；③有既往腸道準備經(jīng)歷者；④臨床資料不完整患者。

1.2 方法

該院于2019 年4 月開始實施集束化護理模式，實施前的常規(guī)護理方法為：在患者腸道準備前24 h，患者開始控制飲食， 尤其是在19:00 后嚴禁食用各種食物；在第二天早晨停止原胰島素注射， 并于9:00 口服復方聚乙二醇電解質(zhì)，取138 g 藥物加入2 000 mL 溫水中，在2 h 內(nèi)飲完。 認真記錄患者不同時間段的血糖變化，并將準備完畢的患者送入胃腸內(nèi)鏡檢查室。

集束化護理模式的實施路徑為： ①強化與科室內(nèi)的溝通與交流，通過與胃腸內(nèi)鏡室的溝通，盡量將各種檢查時間安排到上午， 且口服復方聚乙二醇電解質(zhì)的時間調(diào)整為凌晨5 點。 ②在結腸鏡檢查期間進一步增加血糖監(jiān)測次數(shù)， 做好送檢前以及胃腸內(nèi)鏡室的血糖監(jiān)測。 ③在患者口服瀉藥前，針對無深靜脈置管裝置患者建立靜脈預留針通道備用。 ④根據(jù)患者不同時間段的血糖變化加強管理， 一般針對空腹血糖測量結果為4.0~5.9 mmol/L 的患者遵醫(yī)囑做靜脈注射低血糖預處理，在測量患者血糖≥6.0 mmol/L 后再進行胃腸內(nèi)鏡檢查。 ⑤在腸道準備階段，護理人員對患者實施一對一的健康宣教，介紹腸鏡檢查的重要意義與基本方法，并闡述檢查期間可能出現(xiàn)的不適癥狀； 對于腸道準備依從性差患者，進一步宣教低血糖的不良影響，在引起患者重視基礎上， 介紹幾種控制低血糖的方法， 改善依從性。 ⑥其他護理：環(huán)境方面，保證病房定期進行通風處理，定期消毒，及時更換床單、被罩，可根據(jù)患者喜好，在房間內(nèi)擺放各種綠植，為患者提供舒適、安靜的病房環(huán)境；飲食方面：以患者病情為基礎，結合患者口味喜好等，制定科學的膳食計劃，供患者參考借鑒，叮囑患者少食多餐，嚴格控制其熱量攝入，補充體內(nèi)維生素；運動方面，根據(jù)患者自身情況，制定合理的運動計劃，例如散步、太極、羽毛球等，以控制患者體質(zhì)量，促進血液循環(huán)，在運動期間，要叮囑患者運動適宜，不可過度勞累，可循序漸進地增加運動量，以耐受為最佳；宣教方面，調(diào)查患者的文化背景、對新事物接受情況，通過海報、宣傳欄、平板視頻播放等多形式，對患者講解相關的知識，例如低血糖發(fā)生的原因、如何有效預防等，讓患者有基礎認知， 在干預期間可積極配合； 心理方面，為減輕患者的心理壓力，在護理時要多關心患者，鼓勵患者傾訴，并 邀請成功案例進行分享，幫助患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，讓患者保持平和、樂觀的心態(tài)面對疾病。

1.3 觀察指標

記錄干預前后患者的低血糖發(fā)生率、 血糖指標水平（包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平），評價患者對腸鏡檢查的依從性、對護理滿意度、遵醫(yī)行為評分（自我血糖監(jiān)測、運動情況、飲食情況）等。 其中對于能夠積極配合腸道準備并完成結腸鏡檢查的患者判定為依從，對于腸道準備、結腸鏡檢中部分內(nèi)容可積極配合的患者為基本依從， 不符合上述標準患者為不依從， 依從率=（依從例數(shù)+基本依從例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 在患者檢查結束后鼓勵患者對護理工作滿意情況進行打分，取值范圍0~100 分，得分越高證明對護理工作越認可。 生活質(zhì)量評分評估標準：應用生活質(zhì)量自評量表（SF-36）對患者生活質(zhì)量進行評估，滿分100分，分數(shù)越高，說明患者生活質(zhì)量改善越好[2]。 遵醫(yī)行為評分：應用該院自擬的量表進行評估，主要包括自我血糖監(jiān)測、運動情況評分、飲食情況評分，每個項目滿分10 分，分數(shù)越高，則表示依從性越高。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施前后低血糖發(fā)生率比較

比較患者的低血糖發(fā)生率后， 實施集束化護理模式后，患者低血糖發(fā)生率要顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 實施前后患者低血糖發(fā)生率比較

2.2 實施前后依從率比較

在實施集束化護理模式前， 患者對腸鏡檢查的依從性為 87.67%（64/73）， 而在實施后為 100.00%（73/73），實施后依從率明顯較實施前高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 2。

表2 實施前后患者依從率比較[n(%)]

2.3 實施前后血糖水平比較

實施后患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平均低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 實施前后患者血糖水平比較（）

表3 實施前后患者血糖水平比較（）

時間 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白(%)實施前（n=73）實施后（n=73）t 值P 值10.52±2.08 6.68±1.16 13.776＜0.001 13.41±2.13 7.43±1.17 21.024＜0.001 11.48±1.92 7.11±1.25 16.297＜0.001

2.4 滿意度評分及生活質(zhì)量評分比較

與實施前比較，患者滿意度評分、生活質(zhì)量評分均升高，實施前后數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 實施前后患者評分數(shù)據(jù)比較[(),分]

表4 實施前后患者評分數(shù)據(jù)比較[(),分]

時間 滿意度評分 生活質(zhì)量評分實施前（n=73）實施后（n=73）t 值P 值90.69±1.73 97.03±1.42 19.547 0.001 86.92±5.44 89.66±7.21 2.502 0.014

2.5 實施前后遵醫(yī)行為評分比較

與實施前比較，患者實施后自我血糖監(jiān)測評分、運動情況評分、飲食情況評分均更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 5。

表5 實施前后患者遵醫(yī)行為評分比較[(),分]

表5 實施前后患者遵醫(yī)行為評分比較[(),分]

時間 自我血糖監(jiān)測 運動情況 飲食情況實施前（n=73）實施后（n=73）t 值P 值5.38±1.22 7.26±1.07 9.898<0.001 6.25±1.39 8.08±1.26 8.334<0.001 6.71±1.52 8.06±1.44 5.509<0.001

3 討論

糖尿病是一種慢性疾病，具有持續(xù)時間長的特點，對老年人生活質(zhì)量造成嚴重的影響。 控制血糖水平是臨床糖尿病治療的關鍵，但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單純予以患者藥物治療，其血糖水平控制效果并非十分理想，在積極治療的基礎上，加強患者自我血糖管理，對血糖長期有效控制起到至關重要的作用[3]。 低血糖是老年糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一， 尤其是在開展結腸鏡檢查時，因需要進行胃腸道準備，禁食時間長，增加了低血糖發(fā)生風險性，一旦出現(xiàn)低血糖，未能及時救治，則會危害心血管系統(tǒng)，對老年人健康危害性極大。 人們生活水平的提升，逐漸呈現(xiàn)老齡化趨勢，糖尿病發(fā)生率顯著提升[4]。 對于糖尿病患者，若發(fā)生低血糖，且持續(xù)較長時間，則會對其中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，導致患者出現(xiàn)昏迷，危及患者生命安全。 此外，糖尿病患者多存在免疫功能低下現(xiàn)象，血糖高，則會為細菌繁殖提供機會，一旦出現(xiàn)感染，則會抑制補體生成，對免疫球蛋白予以抑制，減弱中性粒細胞吞噬作用，進而降低患者免疫功能，并產(chǎn)生惡性循環(huán)，危害性大。 因此，穩(wěn)定患者血糖是必要的。 現(xiàn)階段，如何預防結腸鏡檢查老年糖尿病低血糖發(fā)生已經(jīng)成為臨床關注的焦點問題。 相關研究指出，老年糖尿病患者在應用結腸鏡檢查期間，加強其護理干預，可以有效預防低血糖的發(fā)生[5-6]。 基于此，選取科學、有效的臨床干預方式極為關鍵。

以往臨床護理干預中，多采取常規(guī)護理干預，該護理模式護理中， 更注重患者的癥狀表現(xiàn)干預及臨床基礎干預，容易忽視患者心理、環(huán)境等方面對患者造成的影響，導致整體護理效果欠理想，容易誘發(fā)護患糾紛[7]。集束化護理模式由美國健康促進研究所在2001 年提出， 其主要目的是幫助醫(yī)護人員為患者提供高質(zhì)量的護理服務，并獲得滿意的醫(yī)護結局。 所謂集束化護理，是指患者在難以避免風險情況下接受臨床干預時， 由護理人員為患者提供一套完整的護理干預集合[8-9]。 目前集束化護理模式作為循證醫(yī)學的重要組成部分， 通過一系列的護理干預措施能夠進一步改善患者預后，并且各項護理手段的同時實施要比單獨執(zhí)行具有效果[10-11]。相關研究指出，集束化護理作為臨床重要的護理模式，用于糖尿病手術患者全身麻醉手術中， 可以明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，取得了顯著的成效，表明集束化護理模式應用的有效性，建議在臨床中廣泛推廣應用[12-13]。與常規(guī)護理模式比較，集束化護理的開展，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：①從環(huán)境、生理、心理多角度對患者進行干預，可以讓患者得到優(yōu)質(zhì)、細致性干預，綜合護理效果強；②集束化護理的開展以循證醫(yī)學為基礎， 充分體現(xiàn)了護理的科學性、嚴謹性[14-15]。

該文詳細分析了集束化護理模式在老年糖尿病患者結腸鏡檢查中的臨床價值， 結合該文的研究結果可發(fā)現(xiàn)，患者在接受集束化護理模式干預后，患者的低血糖發(fā)生率僅為4.11%， 顯著低于實施前的28.77%（P<0.05）。 除此之外，實施集束化護理干預后，患者對護理的滿意度以及依從性更高（P<0.05），這些結果均證明集束化護理模式具有滿意效果。 血糖水平方面，干預實施后患者血糖水平明顯降低于干預實施前， 由此說明糖尿病患者實施集束化護理干預后，可控制其血糖水平，取得成效顯著。

該院實踐經(jīng)驗證明，與常規(guī)護理干預手段相比，集束化護理模式的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為： 集束化護理干預模式充分考慮到老年糖尿病患者的特殊性， 作為一種臨床上常見的慢性病， 長期發(fā)病后會造成患者身體機能下降，因此患者對結腸鏡檢查的依從性差，出現(xiàn)低血糖的概率更高[16-17]。 而集束化護理模式能夠有效消除傳統(tǒng)護理干預的不足， 護理人員在護理干預中盡可能將患者的結腸鏡檢查安排在上午， 這種方法能夠進一步縮短患者的禁食時間，進而降低低血糖的發(fā)生率[18-19]。 同時在整個護理過程中， 護理人員的各種護理操作行為均體現(xiàn)了預見性的優(yōu)勢， 護理人員考慮到患者在結腸鏡檢查前、檢查中出現(xiàn)不良情緒，而心理狀態(tài)的改變也可能造成血糖波動， 所以在集束化護理中重視上述兩個時間節(jié)點的血糖監(jiān)控， 要求患者在血糖平穩(wěn)狀態(tài)下再接受檢查，這樣才能保證結腸鏡檢查順利完成[20-21]。相關研究指出，對于老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖，若無法有效控制癥狀，則會誘發(fā)多器官、系統(tǒng)損害，嚴重者甚至導致死亡發(fā)生。 因此， 要做好患者的血糖水平監(jiān)測， 一旦出現(xiàn)低血糖， 要及時遵醫(yī)囑輸注葡萄糖注射液，此外，還要叮囑患者科學飲食，在用藥時可適當加餐，為預防夜間低血糖，在睡前少量進食，戒煙、戒酒，保持規(guī)律的作息，養(yǎng)成良好的飲食習慣[22-23]。許建紅[24]對集束化護理模式的臨床應用價值進行分析， 通過選擇120 例老年糖尿病患者為研究對象，分別采取集束化護理干預與常規(guī)護理， 最終研究結果顯示集束化護理干預組患者低血糖發(fā)生率為5.54%，顯著低于常規(guī)護理組的10.49%，這與該文的研究結果相似，均認為集束化護理模式能夠避免低血糖發(fā)生。 此外，該次研究發(fā)現(xiàn)，與實施前比較，患者實施后自我血糖監(jiān)測評分、運動情況評分、飲食情況評分均更高（P<0.05）。 對于老年糖尿病患者，因年齡大、身體機能日漸減退，在實施結腸鏡檢查時，多需要禁食，且結腸鏡檢查對患者存在一定的刺激性作用，低血糖發(fā)生風險大。 基于此，在實際護理干預中，要盡量縮短禁食時間，減輕檢查對患者的刺激性作用，在檢查前告知患者的流程、注意事項，讓患者提前有一定的心理準備，與患者交流時語氣溫和，耐心為患者答疑解惑，以取得患者的信任與配合，從而保證檢查的順利完成，并降低血糖等風險事件的發(fā)生[25]。

綜上所述，在老年糖尿病患者結腸鏡檢查期間，采用集束化護理模式能夠降低低血糖發(fā)生率， 保證了患者依從性，與常規(guī)護理方法相比具有滿意效果。