GDM患者行適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理對HbA1c、FPG 的分析

李海麗，林麗云，李桃蘋

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院婦科，福建寧德 352100

妊娠期糖尿?。℅DM）指于妊娠過程中所發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常情況，其母嬰近、遠(yuǎn)期風(fēng)險均大大增加[1-2]。 作為妊娠期間最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)15%以上，主要是由于妊娠期間患者葡萄糖需求增加，而機(jī)體會發(fā)生胰島素抵抗、胰島素分泌不足等表現(xiàn)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)難產(chǎn)、死胎等不良事件，因此加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)極為重要[3]。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論指出，患者在通常情況下需應(yīng)對2 類挑戰(zhàn)，即技術(shù)性挑戰(zhàn)與適應(yīng)性挑戰(zhàn)，前者可運(yùn)用專業(yè)知識、技能操作解決，后者則需要患者及其家屬對于新環(huán)境的適應(yīng)，這就要求醫(yī)護(hù)人員給予正確的指引，從而改變患者的行為，并獲得最佳的狀態(tài)[4-5]。該文選取該院 2019 年 10 月—2020 年 10 月收治的 GDM 患者106 例為研究對象，分組運(yùn)用常規(guī)隨訪管理制度及其聯(lián)合適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，著重就其血糖指標(biāo)變化、自我管理能力、妊娠結(jié)局及妊娠焦慮情緒評價等方面進(jìn)行觀察與分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的GDM 患者106 例為研究對象，根據(jù)入院的先后順序單雙號進(jìn)行分組， 參照組53 例，研討組53 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：于妊娠6～7 個月通過常規(guī)葡萄糖耐量篩查而確診為GDM 疾??；與2017 版《中國2 型糖尿病防治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；年齡超過20歲的單胎妊娠； 對該次研究各個事項(xiàng)患者及其家屬已充分知悉，并自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒已死亡者；存在溝通障礙、意識不清晰者；于妊娠前已確診為高血壓、糖尿病或心血管疾病者；妊娠期合并其他疾病者。

參照組年齡 21～38 歲，平均（29.79±5.16）歲；孕期22～29 周，平均（25.92±1.76）周。 研討組年齡 22～37 歲，平均（30.12±5.47）歲；孕期 23～29 周，平均（26.18±1.35）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組實(shí)施常規(guī)隨訪管理制度，由產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)理人員對其進(jìn)行疾病相關(guān)指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋飲食、運(yùn)動、自我血糖監(jiān)測等；為其發(fā)放GDM 管理手冊，手冊對飲食、疾病相關(guān)知識、運(yùn)動量、血糖管理、如何使用胰島素、壓力與情緒管理等方面進(jìn)行詳細(xì)說明。 研討組在此基礎(chǔ)上實(shí)施適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論，具體如下。

1.2.1 組建專門小組并制訂方案 由1 名產(chǎn)科門診護(hù)士長、2 名產(chǎn)科門診護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士、婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師各1 名組建適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)小組，主要領(lǐng)導(dǎo)者為產(chǎn)科門診護(hù)士長與護(hù)士， 糖尿病?？谱o(hù)士協(xié)助進(jìn)行健康宣教工作，婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師可為患者解答相關(guān)問題并授課，營養(yǎng)師予以膳食指導(dǎo)。 小組成員均通過適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的學(xué)習(xí)，結(jié)合其課程，進(jìn)一步培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)能力。 全體小組成員共同參與實(shí)施方案的制訂，并參考慢性病適應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)框架，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，通過專家咨詢形成最終方案。

1.2.2 具體執(zhí)行 （1）建立小組成員、患者、家屬合作關(guān)系，并獲取對疾病的共同管理認(rèn)知。 （2）有效進(jìn)行挑戰(zhàn)識別，可采用訪談形式評估疾病管理中存在的挑戰(zhàn)，訪談 15～20 min/次。（3）將挑戰(zhàn)分組為技術(shù)性與適應(yīng)性，如不清楚產(chǎn)檢流程、 欠缺疾病管理知識等可歸于技術(shù)性挑戰(zhàn)，可運(yùn)用定期組織授課、一對一健康宣教、現(xiàn)場操作血糖儀等多種干預(yù)辦法；如自我管理水平低、行為改變依從性差、缺乏家庭支持、心理問題等可歸于適應(yīng)性挑戰(zhàn)，可通過成功案例講解、制訂管理計(jì)劃、正確引導(dǎo)患者培養(yǎng)正能量的健康理念等相應(yīng)干預(yù)手段。 （4）具體執(zhí)行方案分為技術(shù)性挑戰(zhàn)干預(yù)與適應(yīng)性挑戰(zhàn)干預(yù)，對于技術(shù)性挑戰(zhàn)干預(yù)主要從以下方面入手： 將產(chǎn)檢手冊發(fā)放于每一位患者， 并結(jié)合其健康檔案， 提前聯(lián)系患者， 并詳細(xì)告知其每次的產(chǎn)檢內(nèi)容、 流程以及注意事項(xiàng)，定于每周三、五下午 3：00-5：00 開展孕婦課堂，課程涵蓋飲食課堂、心理減壓課堂、運(yùn)動課堂、分娩與產(chǎn)后護(hù)理課堂、體質(zhì)量管理課堂、控制經(jīng)驗(yàn)課堂等。 同時通過現(xiàn)場教學(xué)模式教會患者及其家屬正確使用血糖儀的方法，并反饋式詢問患者的理解程度。 對于適應(yīng)性挑戰(zhàn)干預(yù)可分以下步驟進(jìn)行： ①列舉真實(shí)案例進(jìn)一步強(qiáng)化患者對于疾病危害的認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)自我管理的作用，對于患者的不良行為一對一進(jìn)行評估， 強(qiáng)化不良行為的認(rèn)知，讓被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾怼?②與患者一同對消極健康信念產(chǎn)生的根本原因予以分析， 如患者過分擔(dān)心自身或胎兒健康，則應(yīng)當(dāng)盡可能消除其過分顧慮，有針對性的引導(dǎo)患者培養(yǎng)積極、正面的健康信念。 ③積極引導(dǎo)患者將內(nèi)心的想法與顧慮完全表露， 護(hù)理人員給予耐心的傾聽、共情與心理支持，將正念冥想、正念呼吸、身體掃描等一系列正念練習(xí)等教會患者，從而疏導(dǎo)其不良心理，如患者過分恐懼分娩，可與其共同制訂分娩計(jì)劃。 ④進(jìn)行家屬同步健康教育，讓家屬進(jìn)一步明確共同參與管理的作用，有效強(qiáng)化家庭支持，鼓勵患者與其家屬共同面對疾病。 ⑤建立微信群， 每天推送文字類、微視頻類、圖片類的關(guān)于GDM 相關(guān)知識，確保1 個/d 知識點(diǎn)，并讓患者在微信群中分享經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后血糖水平指標(biāo) 血糖指標(biāo)包括餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清空腹血糖（FPG）3 項(xiàng)。

1.3.2 干預(yù)前后自我管理能力 對兩組患者干預(yù)前后的自我管理能力運(yùn)用該院自制的GDM 自我管理能力評價問卷進(jìn)行評價，問卷涵蓋態(tài)度與信念、疾病知識、社會支持、管理方式與行為4 個維度，共計(jì)26 個條目，運(yùn)用Liker5 級評分法，1～5 分依次表示非常不同意、 不同意、同意、較同意、非常同意，各維度評價分值所屬條目總得分，即評價分值越高，自我管理能力越高。

1.3.3 妊娠結(jié)局 觀察并記錄兩組患者妊娠結(jié)局， 主要包括早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、新生兒窒息等。

1.3.4 干預(yù)前后妊娠焦慮情緒評價 對兩組患者干預(yù)前后的妊娠焦慮情緒評價運(yùn)用該院自制的妊娠焦慮量表進(jìn)行評價，量表涵蓋自身健康、胎兒健康以及正常分娩3 個維度，共計(jì) 13 個條目，運(yùn)用 4 級評分法，1～4 分依次表示無擔(dān)心、輕微擔(dān)心、較擔(dān)心、非常擔(dān)心，各維度評價分值所屬條目總得分，即評價分值越高，焦慮情緒程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)前后血糖水平指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者 2 hPG、HbA1c、FPG 等 3 項(xiàng)血糖指標(biāo)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，研討組患者的 2 hPG、HbA1c、FPG 等 3 項(xiàng)血糖指標(biāo)均較參照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后血糖水平指標(biāo)比較（）

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后血糖水平指標(biāo)比較（）

組別 時間 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%） FPG（mmol/L）參照組（n=53）研討組（n=53）t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后9.82±3.42 7.97±3.14 10.14±3.51 6.12±2.07 0.475 3.581 0.636＜0.001 12.53±3.32 9.39±2.02 12.64±3.58 7.06±1.45 0.164 6.822 0.870＜0.001 7.28±2.68 5.94±1.93 7.37±2.53 4.61±1.12 0.178 4.339 0.859＜0.001

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)前后自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組患者態(tài)度與信念、疾病知識、社會支持、 管理方式與行為4 個維度的自我管理能力評價分值相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，研討組患者的態(tài)度與信念、疾病知識、社會支持、管理方式與行為4 個維度的自我管理能力評價分值均較參照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后自我管理能力比較[（）,分]

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后自我管理能力比較[（）,分]

組別 時間 態(tài)度與信念 疾病知識 社會支持 管理方式與行為參照組（n=53）研討組（n=53）t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后13.84±2.63 15.97±3.52 13.62±2.59 17.78±3.36 0.434 2.708 0.665 0.008 31.39±2.42 33.14±2.49 31.27±1.54 36.38±3.61 0.305 5.379 0.761＜0.001 13.87±1.53 14.56±2.18 13.63±1.34 17.54±2.39 0.859 6.706 0.392＜0.001 25.72±2.21 27.11±3.04 25.59±2.02 32.84±3.68 0.316 8.739 0.753＜0.001

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

干預(yù)后，研討組患者發(fā)生早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的例數(shù)與參照組相比更低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n（%）]

2.4 兩組護(hù)理干預(yù)前后妊娠焦慮情緒評分比較

干預(yù)前，兩組患者自身健康、胎兒健康以及正常分娩3 個維度的焦慮情緒評價分值相近， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，研討組患者自身健康、胎兒健康及正常分娩3 個維度的焦慮情緒評價分值均較參照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 4。

表4 兩組護(hù)理干預(yù)前后妊娠焦慮情緒評分比較[（）,分]

表4 兩組護(hù)理干預(yù)前后妊娠焦慮情緒評分比較[（）,分]

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3 討論

GDM 患者常因疾病原因?qū)τ谧陨怼?胎兒的健康問題更為關(guān)注，因此會伴有程度不同的焦慮、壓力，通過適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)可明顯提升患者的自我管理能力，進(jìn)而緩解其焦慮情緒[6-7]。 該理論是以患者實(shí)際存在的挑戰(zhàn)入手，讓醫(yī)患雙方明確對于挑戰(zhàn)的共享意義，成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂有針對性的計(jì)劃，促使患者適應(yīng)疾病[8-9]。 同時將線上、線下干預(yù)相結(jié)合，使患者獲得全面的、連續(xù)性的管理[10-11]。 對患者血糖控制也是適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)的重要舉措，其是以患者為中心，組建多學(xué)科管理小組，為患者提供規(guī)范的、連續(xù)的、優(yōu)良的綜合診療方案，并給予相應(yīng)GDM 管理指導(dǎo)，可良好的控制其血糖[12-13]。 在母嬰結(jié)局方面，適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)也有更優(yōu)的表現(xiàn)，可通過血糖控制、疾病知識了解掌握良好的自我管理能力， 可做到及時發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，從而加以預(yù)防[14-17]。

該研究結(jié)果顯示， 經(jīng)護(hù)理干預(yù)后研討組患者的2 hPG、HbA1c、FPG 等3 項(xiàng)血糖指標(biāo)均較參照組更低；研討組患者的態(tài)度與信念、疾病知識、社會支持、管理方式與行為4 個維度的自我管理能力評價分值均較參照組更高；研討組患者發(fā)生早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的例數(shù)與參照組患者相比更低； 研討組患者的自身健康、 胎兒健康及正常分娩3 個維度的焦慮情緒評價分值均較參照組更低（P<0.05）。 該結(jié)果與張賢賢等[18]在《基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)對妊娠糖尿病患者的影響》一文中的結(jié)論相似，如干預(yù)后觀察組血糖達(dá)標(biāo)情況明顯優(yōu)于對照組， 妊娠相關(guān)焦慮總分及各維度評價均低于對照組， 觀察組自我管理能力總分及各維度得分顯著高于對照組， 充分反映適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)方面對于患者血糖控制、焦慮情緒的改善更為有利。

綜上所述，對GDM 患者行適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理可良好控制患者的血糖指標(biāo)， 并大大提升患者的自我管理能力，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，改善其相關(guān)焦慮情緒，具有推廣價值。