城區(qū)老年糖尿病患者服藥依從性影響因素和干預(yù)措施探索

魏魏，何菁，陳荔萍

黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200023

服藥依從性直接關(guān)系著患者治療效果和健康狀況，良好的服藥依從性可以有效控制糖尿病病情發(fā)展，主動(dòng)服藥、規(guī)律服藥、遵醫(yī)囑服藥可以促進(jìn)血糖控制[1]。服藥依從性日益受到各方的重視， 研究手段也不斷發(fā)展[2]，多個(gè)研究運(yùn)用電子監(jiān)測(cè)和量表等方式評(píng)估糖尿病患者服藥依從性[3]。 老年糖尿病患者隨著共病情況的增多和日常自我管理能力的下降， 在服藥依從性方面存在更為嚴(yán)峻的困難， 迫切需要醫(yī)生給予更多的指導(dǎo)和關(guān)心。該研究在2019 年12 月—2020 年1 月，從上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)就診的門(mén)診患者中招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年2 型糖尿病患者264例，調(diào)查服藥依從性相關(guān)影響因素，探討中心城區(qū)老年糖尿病患者影響服藥依從性的相關(guān)因素， 尋找具有普遍性、可干預(yù)的提高該人群服藥依從性的方法。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取老年2 型糖尿病患者264 例為研究對(duì)象，其中男 112 例，女 152 例；平均年齡（67.42±8.70）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO(1999)2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且病程在6 個(gè)月以上；②年齡≥60 歲；③可自行服用糖尿病藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重視力、聽(tīng)力、智力障礙者。該研究通過(guò)倫理審核，參與患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用一般情況調(diào)查表、相關(guān)評(píng)估量表、生化指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，患者自行填寫(xiě)相關(guān)問(wèn)卷。 不能自行閱讀的患者，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員一對(duì)一協(xié)助填寫(xiě)，包括以下內(nèi)容。

①一般情況：記錄患者年齡、性別、教育程度、月收入、糖尿病病程、服藥數(shù)量、慢性病情況。

②采用中文版8 條目Morisky 用藥依從性問(wèn)卷，具有良好的信效度[4]。 計(jì)分方法：條目 1～4、6～7“是”計(jì) 0分，“否”計(jì) 1 分；條目 5 反向計(jì)分；條目 8 采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分。 各條目評(píng)分之和為總分。 8 分為依從性好；6~7 分為依從性中等；6 分以下為依從性差。

③中文版服藥信念問(wèn)卷（BMQ-Specific）可以間接反映服藥行為[5]，具有良好的信效度。 該問(wèn)卷共10 個(gè)條目，兩個(gè)維度各5 個(gè)條目（必要性信念維度：條目1、3、4、7、10 和顧慮信念維度：2、5、6、8、9）。 采用 Likert5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別表示：非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，每個(gè)條目1～5 分，即每個(gè)維度分?jǐn)?shù)范圍為5～25 分， 得分越高表示患者相關(guān)維度信念越強(qiáng)。必要信念維度與顧慮信念維度分?jǐn)?shù)差值越大表明患者服藥必要性信念較強(qiáng)， 若差值為負(fù)值表示患者對(duì)藥物的顧慮、不信任超過(guò)了對(duì)服藥必要性的信念。

④糖尿病患者自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities, SDSCA）， 該量表共分六大類(lèi)，12 個(gè)條目，包括飲食 4 條、血糖監(jiān)測(cè) 2 條、運(yùn)動(dòng) 2 條、足部護(hù)理2 條、吸煙情況1 條、用藥1 條，每個(gè)條目定為0～7 分，最低分為 0 分，最高分為 7 分，得分越高，表示自我管理能力越好。

1.3 觀察指標(biāo)

生化指標(biāo)：空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用EpiData 3.1 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙軌錄入， 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logistic 回歸分析；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性影響因素單因素分析

以服藥依從性問(wèn)卷（MMAS-8）評(píng)分≥6 分為服藥依從性較好，<6 分為服藥依從性較差。服藥依從性較好組 172 例(65.15%)，較差組 92 例(38.85%)。

在一般人口學(xué)因素中，兩組患者年齡、文化程度、糖尿病病程、合并高血壓、合并高脂血癥等進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；糖尿病合并高脂血癥患者服藥依從性差的比例達(dá)45.1%（46/102），糖尿病合并高血壓病患者服藥依從性較好比例達(dá)68.9%（142/206）；兩組患者性別構(gòu)成、月均收入、低血糖發(fā)生率、住院率、合并冠心病、合并腦梗塞、服藥種類(lèi)等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0. 05)，見(jiàn)表 1。

表1 服藥依從性一般人口學(xué)影響因素單因素分析

在生化指標(biāo)和自我管理影響因素中， 兩組患者糖化血紅蛋白值、 三酰甘油、BMQ 顧慮信念維度得分、BMQ 必要信念維度得分、BMQ 維度差值（必要-顧慮）、SDSCA 總分及飲食運(yùn)動(dòng)足部得分進(jìn)行比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ；兩組患者空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝腎功能等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 服藥依從性生化指標(biāo)和自我管理影響因素單因素分析（）

表2 服藥依從性生化指標(biāo)和自我管理影響因素單因素分析（）

因素空腹血糖化血 服藥依從性較好（n=172）服藥依從性較差（n=92） t 值 P 值糖（mmol/L）紅蛋白（%）總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度酯蛋白（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）BMQ 顧慮信念維度得分（分）BMQ 必要信念維度得分BMQ 維度差值（必要-顧慮）（分）SDSCA 總分（分）飲食得分（分）運(yùn)動(dòng)得分（分）監(jiān)測(cè)得分（分）足部得分（分）用藥得分（分）7.29±1.63 7.21±1.21 4.67±1.05 2.90±0.97 1.55±0.78 1.22±0.42 71.50±17.47 5.56±1.46 327.71±77.14 19.24±9.98 13.22±3.42 20.80±3.69 7.58±4.75 42.49±13.44 18.49±7.76 7.10±4.00 3.42±4.11 7.05±5.72 6.43±1.92 7.83±2.61 7.74±1.59 4.85±1.09 3.00±1.01 2.46±2.93 1.24±0.43 69.70±19.89 5.80±1.48 334.80±100.23 21.33±9.35 14.96±3.36 18.70±4.34 3.74±5.50 32.57±13.24 13.33±7.52 5.52±3.80 3.61±4.12 4.07±5.06 6.04±2.28 1.788 2.797 1.260 0.826 2.922 0.335-0.761 1.298 0.592 1.650 3.952-4.156-5.927-5.747-5.206-3.120 0.358-4.198-1.387 0.076 0.006 0.209 0.410 0.004 0.738 0.447 0.195 0.555 0.100＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002 0.721＜0.001 0.167

2.2 服藥依從性影響因素多因素分析

以糖尿病患者服藥依從性是否達(dá)標(biāo)( 是= 1，否= 0)作為因變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目：年齡、糖化血紅蛋白、BMQ 維度差值、SDSCA 飲食得分、SDSCA 運(yùn)動(dòng)得分和文化程度為連續(xù)性變量， 高脂血癥(有=1， 無(wú)= 0 ) 為分類(lèi)變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡大，糖化值低， BMQ 維度差值大，SDSCA 飲食運(yùn)動(dòng)得分高、受教育程度高可以提高糖尿病患者服藥依從性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 服藥依從性影響因素多因素Logistic 回歸分析

3 討論

服藥依從性是決定疾病控制效果的重要影響因素， 對(duì)于每個(gè)個(gè)體而言， 服藥依從性受到個(gè)體知識(shí)信念、自我管理能力、疾病診治效果等多種因素的綜合影響，最終形成該個(gè)體的服藥行為。 服藥依從性是影響血糖控制效果的關(guān)鍵因素之一,可以有效提高患者的生活質(zhì)量[6]。

該研究單因數(shù)分析發(fā)現(xiàn)年齡越大、 糖尿病病程愈長(zhǎng)、文化程度高的患者服藥依從性較好，年齡和糖尿病病程互為影響，長(zhǎng)期規(guī)律的疾病治療，更容易養(yǎng)成按醫(yī)囑服藥的習(xí)慣，與相關(guān)研究一致[7]，文化程度高可以較好地接收健康知識(shí)，形成正確的治療信念，進(jìn)而對(duì)服藥依從性產(chǎn)生積極的影響[8]。 與此同時(shí)，該研究顯示評(píng)價(jià)自我管理的SDSCA 總分及飲食運(yùn)動(dòng)足部得分、 評(píng)價(jià)服藥信念的BMQ 顧慮信念維度得分、BMQ 必要信念維度得分、BMQ 維度差值（必要-顧慮）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也為相關(guān)研究所證實(shí)[9]。 經(jīng)過(guò)多因素Logistic 回歸分析，年齡大、受教育程度高、糖化血紅蛋白值低、BMQ 維度差值大、SDSCA 飲食、運(yùn)動(dòng)得分高的老年糖尿病患者服藥依從性較好。 因此，提高患者服藥信念和自我管理水平對(duì)于提高服藥依從性具有重要的價(jià)值。

很多研究在分析提高糖尿病患者服藥依從性的有效措施[10]，在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生往往將他們的注意力局限于疾病診療和遵醫(yī)囑服藥問(wèn)題上[11]，很難有時(shí)間讓患者充分參與用藥決策。 服藥信念依賴(lài)于患者對(duì)藥物作用和并發(fā)癥控制價(jià)值的正確認(rèn)識(shí)， 錯(cuò)誤的認(rèn)知直接影響血糖控制的效果[12]；其次，知信行最終的目的是行為的改變， 良好的習(xí)慣是提高藥物依從性的重要因素[13]，而良好習(xí)慣的養(yǎng)成需要主動(dòng)積極的干預(yù)。

有研究顯示近30%的糖尿病患者患有多種疾病[14]，認(rèn)為共病狀態(tài)是服藥依從性的一個(gè)普遍障礙[15]，患者可能會(huì)對(duì)不同藥物的使用目的和藥物間相互作用感到困惑， 該研究中糖尿病合并高脂血癥患者服藥依從性降低，該群體服藥依從性差的比例達(dá)45.1%，與相關(guān)研究結(jié)果相仿[16]。而該研究顯示合并高血壓病的患者服藥依從性較好，服藥依從性好的比例達(dá)68.9%，分析原因可能是由于高血壓病多年來(lái)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常慢性病管理工作，這些患者多為社區(qū)簽約居民，家庭醫(yī)生會(huì)定期進(jìn)行健康宣教和疾病管理， 記錄高血壓服藥情況，從而與糖尿病管理形成協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)服藥依從性提高[17]，說(shuō)明家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在服藥依從性方面可以發(fā)揮更大的作用。 另一方面，很多慢性病患者尤其是老年患者樂(lè)于組織和參加健康管理小組活動(dòng)， 同伴小組是提高慢性病管理的一個(gè)有效模式[18]，通過(guò)組織和發(fā)揮慢性病同伴志愿者的作用， 可以在日常生活中幫助患者提高自我管理的信心和水平，具有一定的實(shí)踐價(jià)值。

吸引患者積極參與服藥決策， 建立由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、 同伴志愿者為核心的社區(qū)服藥干預(yù)小組對(duì)于提高患者服藥信念和自我管理水平具有重要的實(shí)踐意義。

不同人群有不同的服藥特點(diǎn)， 該文僅僅研究中心城區(qū)老年糖尿病患者，覆蓋面較窄。 服藥依從性受到個(gè)體、社會(huì)、文化等全方面的綜合影響，還需對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行更細(xì)致的分析。

既往研究多從臨床醫(yī)生的角度提出需要患者嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，但缺少有效的干預(yù)措施，該研究認(rèn)為提高患者服藥信念和自我管理水平是改善服藥依從性的切入點(diǎn)，發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和同伴志愿者的優(yōu)勢(shì)，讓患者積極參與用藥決策，是值得嘗試的方法。