圍術(shù)期血糖干預(yù)在合并糖尿病的胃腸道手術(shù)患者中的應(yīng)用價值

謝佳旭，林華燕

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建福州350005

糖尿病歸為代謝性疾病，多見于中老年人，臨床仍未闡明該病的致病機(jī)制及臨床表現(xiàn)[1-2]。 胃腸道手術(shù)為較為常見的胃腸道疾病治療方式，雖有一定的效果，但因是創(chuàng)傷性手術(shù)治療方式，易合并嚴(yán)重并發(fā)癥，加上患者伴有糖尿病， 患者自身血糖水平， 患者免疫反應(yīng)較低，易引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，嚴(yán)重者威脅患者生命安全[3-4]。 因此，對于合并糖尿病的胃腸道手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施有效護(hù)理管理具有時效性。 既往圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，雖有一定效果，但臨床效果仍未到達(dá)臨床預(yù)期[5-6]。 基于此，該研究以2018 年 1 月—2019 年 12 月合并糖尿病的98 例胃腸道手術(shù)患者為例，分別予以圍術(shù)期常規(guī)管理、圍術(shù)期血糖管理，旨在分析兩組應(yīng)用效果及組間差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行胃腸道手術(shù)的糖尿病患者98 例，按計算機(jī)流水分組法，分成參照組和研究組，各49 例。 參照組：男 26 例，女 23 例；年齡最小 60 歲，最大 78 歲，平均（69.13±2.19）歲；病程最短 1 年，最長 12 年，平均（3.56±0.82）年。 研究組男 28 例，女 21 例；年齡最大 60歲，最大 80 歲，平均（69.43±2.23）歲；病程最短 1 年，最長 14 年，平均（3.49±0.76）年。 兩組性別、年齡、病程等臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 均衡有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸道擇期手術(shù)患者，且入院時已確診或入院后經(jīng)相關(guān)檢查確診糖尿??；②年齡≥60 歲；③研究符合醫(yī)學(xué)倫理；④患者及其家屬均知曉研究目的，患者有研究知情權(quán)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良；②繼發(fā)性糖尿??；③中途退出；④精神障礙或心腦血管疾病。

1.2 方法

參照組（圍術(shù)期常規(guī)管理）：①術(shù)前。 介紹疾病內(nèi)容及注意事項，叮囑合理宣泄自身情緒，并營造溫馨居住環(huán)境，溫濕度適宜，通風(fēng)性良好。②術(shù)中。監(jiān)測患者體征變化，并精準(zhǔn)傳遞器械及配合醫(yī)師操作。 ③術(shù)后。 常規(guī)禁食水， 給予胃腸檢驗(yàn)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持以及康復(fù)指導(dǎo)等。 并且于圍術(shù)期全程監(jiān)測患者血糖水平，根據(jù)患者情況，應(yīng)用胰島素治療。

研究組（圍術(shù)期血管干預(yù)）：（1）術(shù)前管理。 ①術(shù)前教育：于手術(shù)開展前，與患者進(jìn)行有效交流和溝通，介紹糖尿病危害性及胃腸手術(shù)的重要性， 提高患者對自身疾病的認(rèn)知，選最優(yōu)治療方案。 同時，給予患者足夠的支持與鼓勵， 提高患者疾病的康復(fù)信心。 ②飲食管理：評估患者飲食及運(yùn)動情況，加以分析，并根據(jù)患者實(shí)際情況，開展針對性指導(dǎo)，及時糾正不良飲食習(xí)慣，囑咐患者養(yǎng)成優(yōu)質(zhì)運(yùn)動習(xí)慣。 同時，采取簡單易懂的語言向患者介紹日常飲食對維護(hù)血糖穩(wěn)定中的重要性，并根據(jù)患者實(shí)際情況，合理指導(dǎo)飲食及運(yùn)動習(xí)慣，從而更好地控制控制血糖水平。 另外，因胃腸道手術(shù)要求患者術(shù)前禁食水，故囑咐患者術(shù)前禁食8 h、禁水6 h，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。 ③血糖評估：評估患者血糖水平，以便采取相應(yīng)措施。 非重癥患者： 血糖水平宜控制在餐前≤7.8 mmol/L，餐后2 h≤10.0 mmol/L，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量；重癥患者：及時采取胰島素治療，盡量控制患者血糖水平在7.8~10.0 mmol/L 范圍內(nèi)。

（2） 術(shù)中管理。 根據(jù)采取治療方式及手術(shù)大小不同，為患者制定不同術(shù)中管理計劃。如對于使用短效促胰島素分泌劑且小手術(shù)者，應(yīng)于手術(shù)清晨停藥，當(dāng)晚遵醫(yī)用藥。 長效促胰島素分泌劑者，應(yīng)手術(shù)當(dāng)日停藥，術(shù)后1 d 繼續(xù)用藥。 雙胍類藥物者應(yīng)停藥，而DDP4 者可照常服藥。 胰島素治療者，若手術(shù)為中大型，胰島素皮注止， 改為短效胰島素聯(lián)合葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液持續(xù)靜注；胰島素泵者，術(shù)前調(diào)整注射部位，且僅需保證基礎(chǔ)胰島素劑量。

（3）術(shù)后管理。 ①基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后護(hù)送患者回病房，嚴(yán)密監(jiān)控患者體征變化， 并合理使用抗生素、 合理供氧，并予以豐富的營養(yǎng)支持。 待患者行動能力恢復(fù)后，指導(dǎo)患者開展適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)患者運(yùn)動功能恢復(fù)，以防腸粘連、靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)。 另外，應(yīng)采取有效鎮(zhèn)痛方式（鎮(zhèn)痛藥、轉(zhuǎn)移注意力、調(diào)整體位等），減輕患者術(shù)后疼痛程度。②血糖監(jiān)測：術(shù)后維系血糖穩(wěn)定，應(yīng)遵醫(yī)囑用胰島素靜注， 并根據(jù)血糖監(jiān)測水平合理維護(hù)血糖穩(wěn)定。術(shù)后2~3 d，若血糖穩(wěn)定，延長胰島素靜注時間（5~6次/d），并患者出院后改用降糖藥治療。 ③預(yù)防感染： 因麻醉管、胃管等管道不良刺激，極大程度增加呼吸道感染概率。 因此，護(hù)士應(yīng)采取合理措施，幫助擴(kuò)張肺部，必要時采取霧化治療。 另外，保持口腔清潔及尿管通暢，尿袋及時更換，保證患者陰部及尿道干凈。 應(yīng)保證患者身體皮膚清潔， 定期擦洗身體， 并及時更換清爽舒適的衣物。 ④飲食管理：需禁食者（中大手術(shù)），供能應(yīng)是靜脈補(bǔ)液，并定時監(jiān)測血糖，必要時予以胃腸外營養(yǎng)，以便維系能量供給和水電解質(zhì)穩(wěn)定。 待腸蠕動恢復(fù)后，可予以進(jìn)食，增加蛋白質(zhì)攝入量（10%~15%），以促傷口愈合和機(jī)體恢復(fù)；無需禁食者（小手術(shù)），且未見傷口感染，可繼續(xù)開展術(shù)前飲食管理方案。 ⑤出院指導(dǎo)：根據(jù)患者實(shí)際情況， 制定針對性出院指導(dǎo)方案， 如血糖監(jiān)測目標(biāo)、飲食方案、日常活動方案及用藥方案等，保證患者出院護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組不同時期血糖水平，血糖達(dá)標(biāo)時間及平均住院時間，生活質(zhì)量，護(hù)理滿意度，不良事件發(fā)生情況。

①不同時期血糖水平： 記錄患者入院時、 術(shù)后即刻、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 血糖水平。

②記錄兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間及平均住院時間。

③生活質(zhì)量：SF-36 量表評定，分為生理功能、軀體疼痛、情感職能、精神健康、社會功能，各項總分100分，分?jǐn)?shù)高，表示生活質(zhì)量高。

④護(hù)理滿意度：自擬量表評定，分為非常滿意（80~100 分）、滿意（60~79 分）、不滿意（0~59 分）。 護(hù)理滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

⑤不良事件，記錄兩組低血糖、切口延遲愈合等發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時期血糖水平比較

入院時組間血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后即刻，術(shù)后 3、6、12、24 h 血糖水平，研究組較參照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時期血糖水平比較[（），mmol/L]

表1 兩組患者不同時期血糖水平比較[（），mmol/L]

組別參照組(n=49)研究組(n=49)t 值P 值入院時6.23±1.52 6.22±1.49 0.033 0.974術(shù)后即刻 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 11.58±2.46 9.46±2.28 4.424<0.001 13.89±1.85 11.57±1.54 6.747<0.001 12.36±1.59 10.34±1.43 6.612<0.001術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 10.09±1.54 7.83±1.48 7.407<0.001 8.12±2.18 6.29±1.47 4.872<0.001

2.2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間及平均住院時間比較

相比參照組，研究組患者血糖達(dá)標(biāo)時間、平均住院時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間及平均住院時間對比[（），d]

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間及平均住院時間對比[（），d]

組別 血糖達(dá)標(biāo)時間 平均住院時間參照組（n=49）研究組（n=49）t 值P 值4.13±0.75 3.08±0.34 8.926<0.001 7.26±1.22 5.68±1.18 6.516<0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

研究組生活質(zhì)量評分較參照組高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[（），分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[（），分]

組別 生理功能 軀體疼痛 情感職能 精神健康 社會功能參照組（n=49）研究組（n=49）t 值P 值65.83±5.12 84.34±5.36 17.480<0.001 69.97±5.48 86.12±5.53 14.521<0.001 70.12±5.39 84.73±5.42 13.379<0.001 72.19±5.67 85.49±5.51 11.775<0.001 75.39±5.13 86.71±5.29 10.753<0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度較參照組高（95.92%vs 83.67%）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.009，P=0.045），見表 4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

研究組不良事件發(fā)生率較參照組低 （6.12% vs 20.41%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

胃腸道手術(shù)為臨床常用療法，創(chuàng)傷較大，易對患者造成強(qiáng)烈的應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)速度。 特別是糖尿病患者，因自身身體、年齡等因素影響，導(dǎo)致患者較難控制血糖水平， 不僅會造成患者身體強(qiáng)烈不適感，更會增加患者感染風(fēng)險，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[7-9]。 故臨床對合并高血糖的胃腸道手術(shù)患者存在較高的護(hù)理要求。 手術(shù)后，受手術(shù)相關(guān)因素影響，導(dǎo)致患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)，往往需要一段時間禁食。 再加上血糖水平穩(wěn)定性較差， 影響患者術(shù)后營養(yǎng)代謝及恢復(fù)。 因此，采取確切且有針對性的圍術(shù)期護(hù)理，保持患者血糖穩(wěn)定，縮短康復(fù)時間，具有時效性[10-12]。

3.1 實(shí)施圍術(shù)期血糖干預(yù)能保證患者術(shù)后血糖水平穩(wěn)定

該研究中，以圍術(shù)期常規(guī)管理作參照，研究組實(shí)施圍術(shù)期血糖干預(yù)，得出入院時組間血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后即刻，術(shù)后 3、6、12、24 h血糖水平，研究組較參照組低（P<0.05）。由此可見，與圍術(shù)期常規(guī)管理相比， 應(yīng)用圍術(shù)期血糖干預(yù)能穩(wěn)定患者血糖水平。 血糖達(dá)標(biāo)時間方面比較， 研究組較參照組短，說明圍術(shù)期血糖干預(yù)的開展，可以有效控制血糖水平，縮短達(dá)標(biāo)時間。 究其原因：①圍術(shù)期血糖干預(yù)的開展，能夠根據(jù)患者病情及手術(shù)類型等情況，能夠做好預(yù)防性針對性措施，較好的控制患者血糖水平，保證患者術(shù)后血糖水平正常[13-14]。 ②圍術(shù)期血糖干預(yù)，護(hù)理措施更具規(guī)范性和具體性，護(hù)士可根據(jù)患者日常飲食、運(yùn)動習(xí)慣，合理糾正不足之處，規(guī)避了血糖危險因素，這對血糖水平的穩(wěn)定具有重要的促進(jìn)作用[15-16]。 ③在實(shí)施圍術(shù)期血糖干預(yù)期間，患者對自身疾病、血糖控制、注意事項等內(nèi)容有了更深入的認(rèn)知， 根據(jù)自身疾病選擇最佳生活、飲食、運(yùn)動方案，患者更容易接受，這對患者依從性的提高具有重要意義。 由此可見，圍術(shù)期血糖干預(yù)屬于更規(guī)范、更確切的血糖管理，能夠較好地穩(wěn)定患者血糖水平，從而改善患者術(shù)后生存質(zhì)量[17-18]。

3.2 圍術(shù)期血糖干預(yù)能縮短住院時間并改善患者術(shù)后生活質(zhì)量

對該研究平均住院時間分析，較參照組，研究組更短（P<0.05），說明圍術(shù)期血糖干預(yù)的開展，可以加快患者血糖的控制，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，從而縮短患者平均住院時間；對術(shù)后生活質(zhì)量改善情況分析，結(jié)果顯示，生理功能、軀體疼痛、情感職能、精神健康、社會功能等生活質(zhì)量評分研究組較參照組高（P<0.05）。 由此可見，與圍術(shù)期常規(guī)和管理相比， 合并糖尿病的胃腸手術(shù)患者應(yīng)用圍術(shù)期血管干預(yù)更能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。 究其原因：①患者接受圍術(shù)期血糖干預(yù)期間，得到了較為規(guī)范、具體的血糖管理措施。 臨床護(hù)理期間，護(hù)士根據(jù)患者自身血糖水平變化，及時采取有效相應(yīng)護(hù)理措施，更好地控制患者血糖水平，不良事件得以減少，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[19-20]。 ②開展圍術(shù)期血糖干預(yù)期間，護(hù)士不斷完善自己對糖尿病專科護(hù)理及胃腸手術(shù)護(hù)理內(nèi)容，提升自身專業(yè)素養(yǎng)，從而開展了更為專業(yè)、更為具體的護(hù)理內(nèi)容， 糾正患者不良生活、 飲食及運(yùn)動習(xí)慣，不僅縮短了與患者之間的距離感，更提高了患者臨床配合度，從而提高了臨床護(hù)理滿意度[21-22]。

3.3 圍術(shù)期血糖干預(yù)更降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率

該研究結(jié)果顯示研究組不良事件發(fā)生率較參照組低（P<0.05）。由此可見，與圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理相比，合并糖尿病的胃腸手術(shù)患者應(yīng)用圍術(shù)期血糖干預(yù)不良事件發(fā)生率更低。 受血糖水平影響，患者術(shù)后并發(fā)感染事件較高，故需高度重視切口感染情況。 但因患者免疫、蛋白合成等因素影響，導(dǎo)致患者機(jī)體抗感染功能較差，較難控制感染，影響切口愈合。 因此，采取圍術(shù)期血糖干預(yù)，能提供更為高效具體的抗感染措施，降低感染風(fēng)險。 合并糖尿病的胃腸道手術(shù)患者，接受圍術(shù)期血糖干預(yù)，不僅能較好地控制患者血糖水平，更能避免嚴(yán)重并發(fā)癥，減輕患者痛苦的同時，也減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對合并糖尿病的胃腸道手術(shù)患者，應(yīng)用圍術(shù)期血糖干預(yù)，效果確切，建議推廣應(yīng)用。 希望在今后的工作中， 繼續(xù)探究圍術(shù)期血糖干預(yù)對患者其他作用，以期為臨床提供更豐富的參考依據(jù)。