雙腔在線血液透析濾過與高通量血液透析對(duì)老年終末期腎病患者的效果比較

譚娉嬋，鄧 衛(wèi)，余宗超，區(qū)景運(yùn)* （.廣東省開平市中心醫(yī)院內(nèi)一科，廣東江門 59300；.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 50000）

對(duì)于終末期腎?。‥SKD）患者而言，擴(kuò)散性血液透析（HD）腎臟替代療法（RRT）的應(yīng)用受到透析內(nèi)不良事件和相對(duì)較差結(jié)局的阻礙[1]。對(duì)流式透析方式被認(rèn)為是一種能夠緩解大多數(shù)透析內(nèi)不良事件并改善病情的替代療法[2]。其中，雙腔在線血液透析濾過（PHF）結(jié)合使用超純透析液和高通量血液透析機(jī)，能夠增強(qiáng)中分子量和高分子量尿毒癥毒素的對(duì)流溶質(zhì)通量[3]。研究表明，PHF 能夠改善血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，降低血液透析相關(guān)淀粉樣變和慢性炎癥的發(fā)生[4-5]。本研究擬探討老年ESKD 患者使用PHF 的優(yōu)勢(shì)，并與高通量血液透析（HFHD）進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2018 年1 月－2019 年1 月在兩家醫(yī)院血液凈化中心收治的381例ESKD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲，無明顯利尿（＜100 mL/24 h）和/或殘余腎功能（＜2 mL/min/1.73 m2），接受HFHD治療≥3 個(gè)月且病情穩(wěn)定，每周進(jìn)行3 次血液透析，血紅蛋白＞80 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白＜20 g/L）、臨床狀況不穩(wěn)定、未穿刺或血管通路失敗、有凝血問題的患者。

1.2 治療方法

381 例按治療方法分為HFHD 組（n=191）和PHF組（n=190），分別接受HFHD、PHF 治療2 a。HFHD治療以每周3 次透析為基礎(chǔ)，每次透析3～4 h，血液流量為200～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min。兩種治療方式均采用相同的超純碳酸氫鹽緩沖透析液和膜（Polyflux? 201H）。PHF型號(hào)分別是：PHF0714，血室容量54 mL，膜面積為(1.4+0.7) m2，超濾系數(shù)為61 mL/（h·mmHg），膜內(nèi)徑200 μm，膜厚度30 μm，1 次/周，4 h/次。使用標(biāo)準(zhǔn)最佳實(shí)踐評(píng)估透析療效，Kt/V尿素清除指數(shù)估算擴(kuò)散透析劑量。

1.3 透析耐受性

記錄患者在整個(gè)透析期間發(fā)生的與透析相關(guān)的不良事件，包括透析內(nèi)低血壓發(fā)作、頭痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、發(fā)熱（溫度＞39 ℃，與細(xì)菌感染無關(guān)）、胸痛、急性冠脈綜合征或梗死發(fā)作、心律失常、其他不良事件（急性呼吸困難、瘙癢、意識(shí)喪失、不適）。

1.4 住院率和死亡率

截止至2020 年12 月，所有因任何原因住院的患者都會(huì)在病歷中報(bào)告，然后將通知發(fā)送到數(shù)據(jù)監(jiān)控中心。在整個(gè)研究過程中記錄死亡率及死亡日期，并將死亡原因分為心血管疾病（心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、心律失常和猝死）或非心血管疾?。ǜ腥尽⒛[瘤和其他原因）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。Kaplan-Meier 方法描述透析方式與全因或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，并用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征

HFHD 組患者男115 例，女76 例，年齡（76.1±6.7）歲，體質(zhì)量指數(shù)為（26.26±4.68）kg/m2；高血壓135 例，糖尿病73例，有心臟病史97例；使用抗高血壓藥物患者101例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路130例。PHF組男114例，女76例，年齡（76.4±6.1）歲，體質(zhì)量指數(shù)為（26.27±5.11）kg/m2；高血壓149 例，糖尿病74 例，有心臟病史99 例；使用抗高血壓藥物患者106 例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路131 例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者ESKD病因特征及透析時(shí)間的比較

2.2 透析耐受性

HFHD 組患者每月透析13.34 次（10.05～14.50），PHF 組為13.34 次（10.15～15.05），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HFHD 組共透析6 077 例次，PHF 組5 904 例次。與HFHD 組相比，PHF 組發(fā)生至少1 次不良事件、無癥狀性低血壓、肌肉痙攣較少，心律失常發(fā)生率較多（P＜0.01或0.05），見表2。

表2 兩組患者透析耐受性的結(jié)果分析 例（%）

2.3 住院率和死亡率

隨訪24 個(gè)月，PHF 組全因住院309 次，無姑息治療或后續(xù)護(hù)理的全因住院303 次，HFHD 組分別為346和343次。其中PHF組患者因血管通路功能障礙入院的比例明顯低于HFHD 組（11.7% vs 19.4%，P＜0.01），見表3。PHF 組死亡36 例，HFHD 組死亡43例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Kaplan-Meier 生存分析結(jié)果顯示，兩組全因死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

表3 隨訪24個(gè)月兩組全因住院情況 （例）

圖1 兩組患者24個(gè)月生存率的Kaplan-Meier曲線

3 討論

本研究的主要目的是探討老年ESKD 患者腎臟替代方式對(duì)透析耐受性的影響，同時(shí)在24 個(gè)月的隨訪中監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀、發(fā)病和死亡情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與HFHD 組相比，PHF 組發(fā)生至少1 次不良事件、無癥狀性低血壓、肌肉痙攣較少，心律失常發(fā)生較多（P＜0.01或0.05），且兩組患者隨訪期間的住院率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

PHF 是一種特殊類型online HDF，它采用一種獨(dú)特的在線血液透析濾過模式，即用一個(gè)濾器和一個(gè)透析器串聯(lián)，將彌散和對(duì)流分開進(jìn)行。這樣既保證了置換液高度純凈和治療安全性，又對(duì)傳統(tǒng)置換液補(bǔ)入模式進(jìn)行了“三重階段”濾過形式的改進(jìn)，最大化增加了置換液的凈化防線。通過超純置換液的大量交換，不僅保證各類中大分子毒素的清除，還有助于優(yōu)化β2-微球蛋白的清除[6]。本研究中PHF 組和HFHD 組的透析耐受性基本相似。值得注意的是，PHF組患者透析內(nèi)心律失常的發(fā)生率明顯高于HFHD 組，可能與電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、心臟藥物（β 受體阻滯劑）使用和心血管病史有關(guān)[7-8]。

在短期研究中，PHF 的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)難以確定，因?yàn)樗鼈兣c鈉質(zhì)量平衡、熱平衡和治療時(shí)間等混雜因素有關(guān)[6]。本研究中PHF 和HFHD 治療使用相同的超純碳酸氫鹽緩沖透析液和膜（Polyflux?201H），超濾系數(shù)維持在較低水平，即61 mL/（h·mmHg）。在這種情況下，低超濾率非常重要，原因有二：(1)有助于透析過程中血管的再充盈，減少低血壓發(fā)作的傾向；(2)反映了患者對(duì)食鹽量控制良好。眾所周知，這兩個(gè)因素都會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和血壓控制[9]。

PHF可達(dá)到更嚴(yán)格的微生物學(xué)和生化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)溶質(zhì)清除率更高，更有助于提高患者的舒適性和安全性[10-11]。本研究中，PHF 組患者因血管通路功能障礙入院的比例明顯低于HFHD組，表明PHF通過提高對(duì)中大分子物質(zhì)的清除，有效保證了血管通路功能[12]。然而，Kaplan-Meier 生存分析結(jié)果顯示，兩組全因死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于死亡率風(fēng)險(xiǎn)并非隨時(shí)間而單調(diào)變化，不能排除與耐受高效體外血液凈化能力相關(guān)的其他混雜因素有關(guān)。

綜上所述，與HFHD 比較，PHF透析耐受性好，因血管通路功能障礙入院的比例低，更適合老年ESKD患者。