二次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的臨床特征及形成危險(xiǎn)因素分析

蔡曉如，陳少虹，陳旭璇，潘曉燕，許秀鋒（廣東省普寧華僑醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東普寧 515300）

隨著我國二胎政策的開放，二次剖宮產(chǎn)率日益增加，二次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(CSD)發(fā)病率也呈逐年增長趨勢(shì)[1]。CSD 可致陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)量增多、痛經(jīng)和慢性盆腔痛等癥狀，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[2-3]，然而CSD 發(fā)病原因尚不清楚，國內(nèi)外對(duì)于CSD 的診斷及治療也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究探討二次剖宮產(chǎn)CSD 的發(fā)生情況及二次剖宮產(chǎn)CSD 形成的危險(xiǎn)因素，以期為二次剖宮產(chǎn)CSD 的診治及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年2 月在我院行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦250例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次妊娠前有正常規(guī)律的月經(jīng)周期；(2)本次剖宮產(chǎn)為第2次剖宮產(chǎn)；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥(妊娠期高血壓疾病等)；(2)合并子宮內(nèi)膜、宮頸病變、子宮息肉、子宮肌瘤者；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁嚴(yán)重粘連；(4)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血等緊急情況；(5)上次剖宮產(chǎn)后再次有子宮、卵巢及輸卵管等手術(shù)史；(6)無法配合隨訪者。

1.2 方法

所有二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均在門診隨訪，隨訪時(shí)間為剖宮產(chǎn)后1～6 個(gè)月。采用陰道彩超(飛利浦，型號(hào)IU22)進(jìn)行檢測(cè)。CSD 的診斷依據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]。記錄CSD 的位置、形狀、長度、深度、寬度、憩室肌層厚度和體積。

根據(jù)患者是否發(fā)生CSD，把患者分為CSD 組和對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)兩組二次剖宮產(chǎn)形成CSD 的危險(xiǎn)因素(后位子宮、年齡＞35 歲、產(chǎn)褥期感染、孕≤37 周、產(chǎn)程延長、胎膜早破、體質(zhì)量增加≥20 kg、重度貧血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、擇期剖腹產(chǎn)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＜2 a)，先進(jìn)行單因素分析，隨后以二次剖宮產(chǎn)形成CSD為因變量進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用(校正)χ2檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二次剖宮產(chǎn)CSD的發(fā)生情況

二次剖宮產(chǎn)CSD 的發(fā)生率為27.2%(68/250 例)，發(fā)生位置包括子宮前壁下段、子宮峽部和宮頸管上段，其構(gòu)成比分別為58.8%(40 例)、25.0%(17 例)和16.2%(11例)；形狀分別有三角形(包括楔形)、半圓形、其他(長方形、橢圓形等)，其構(gòu)成比分別為76.5%(52例)、16.2%(11 例)和7.3%(5 例)。二次剖宮產(chǎn)CSD 的長度、寬度、深度、憩室肌層厚度、憩室體積分別為(16.4±4.8) mm、(9.2±4.3) mm、(7.5±3.7) mm、(4.6±2.0)mm、(3 856.5±185.4)mm3，其范圍則分別為11.8～26.5 mm、5.6～18.0 mm、5.1～16.6 mm、2.2～10.3 mm、346.7～7 718.2 mm3。

2.2 二次剖宮產(chǎn)CSD危險(xiǎn)因素的單因素分析

危險(xiǎn)因素后位子宮、胎膜早破、體質(zhì)量增加≥20 kg、妊娠期糖尿病、擇期剖腹產(chǎn)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＜2 a均符合多因素Logistic回歸分析的納入條件(均P＜0.1)。見表1。

表1 二次剖宮產(chǎn)CSD危險(xiǎn)因素的單因素分析例(%)

2.3 二次剖宮產(chǎn)CSD危險(xiǎn)因素的多因素分析

危險(xiǎn)因素后位子宮、胎膜早破、體質(zhì)量增加≥20 kg、擇期剖腹產(chǎn)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＜2 a 的P值均＜0.05。見表2。

表2 二次剖宮產(chǎn)CSD危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

CSD 是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率為19.4%～88.0%[5]，但CSD 診治專家共識(shí)指出，受限于CSD的認(rèn)識(shí)程度和檢查手段，臨床的實(shí)際發(fā)生率可能更高[4]。本組二次剖宮產(chǎn)CSD 的發(fā)生率為27.2%，這與馮佩明等[6]報(bào)道的CSD發(fā)生率(30.0%)接近，但高于沈柯煒等[7]報(bào)道的5.3%，這可能與CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]，各地區(qū)所采用的CSD 診斷手段和標(biāo)準(zhǔn)等均存在差異有關(guān)。本組的二次剖宮產(chǎn)CSD 最常見位于子宮前壁下段，子宮峽部次之，分析原因可能如下：子宮前壁下段是子宮峽部的伸展和延長，下段宮壁肌層薄，彈性、韌性及伸展性好，血竇少，肌層交叉分布，切口易于擴(kuò)大和撕拉出血少，比較容易分離，術(shù)后并發(fā)癥低，因此剖腹產(chǎn)的切口最常見位于子宮前壁下段[2]。形狀則以三角形(包括楔形)最為常見、半圓形次之，分析原因可能如下：雖然第二次剖宮產(chǎn)和第一次剖宮產(chǎn)的切口常在同一部位，但兩次的切口常不能做到100%重疊，因此第一次剖宮產(chǎn)的切口和第二次剖宮產(chǎn)的切口常成角度，而舊瘢痕和新瘢痕之間的部位往往愈合差而容易形成CSD，因此三角形(包括楔形)最為常見。本研究的結(jié)論與有關(guān)報(bào)道相類似[8-9]。本組二次剖宮產(chǎn)CSD 的長度、寬度、深度、憩室肌層厚度、憩室體積與其他地區(qū)也存在差異[10]，這可能與各地區(qū)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、產(chǎn)婦情況及所采用的檢測(cè)手段均存在差異有關(guān)。

后位子宮之所以是二次剖宮產(chǎn)CSD 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)楹笪蛔訉m的前壁下段處在過伸狀態(tài)，子宮肌層對(duì)剖宮產(chǎn)切口的機(jī)械牽引使瘢痕難以愈合；此外子宮下段張力過大可降低子宮切口血供和氧合指數(shù)，減緩膠原蛋白生成，從而干擾子宮切口愈合，最后形成CSD[11]。胎膜早破也是二次剖宮產(chǎn)CSD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與胎膜早破可導(dǎo)致病原微生物逆行進(jìn)入羊膜腔和宮腔內(nèi)，病原微生物在剖宮產(chǎn)的過程中感染切口。此外，胎膜早破誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致手術(shù)切口愈合延緩，甚至導(dǎo)致切口愈合不良[6,12]。體質(zhì)量增加≥20 kg是二次剖宮產(chǎn)CSD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與肥胖產(chǎn)婦的皮下脂肪厚，而脂肪血供較差，且容易液化，是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，進(jìn)而容易發(fā)生感染，不利于切口愈合，也容易導(dǎo)致瘢痕組織形成有關(guān)[13]。擇期剖腹產(chǎn)是二次剖宮產(chǎn)CSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能如下：子宮口開大情況和進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)間與CSD 的發(fā)生關(guān)系密切，擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的子宮下段形成差，容易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口位置過高，而且切口上、下緣厚薄不一，切口對(duì)合不良，很難按解剖層次對(duì)齊愈合，此外，擇期手術(shù)孕婦的宮口常未擴(kuò)張，容易導(dǎo)致產(chǎn)后經(jīng)血排除不暢，進(jìn)而出現(xiàn)子宮內(nèi)壓增加和繼發(fā)感染，影響切口愈合的質(zhì)量[14-15]。切口愈合分纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕機(jī)化三個(gè)階段。一般來說，子宮瘢痕成熟需要半年至2 a，少數(shù)甚至需要3～4 a，因此子宮切口一般需要2～5 a 才能完全愈合[14]。目前研究表明，剖宮產(chǎn)2～5 a 形成的瘢痕組織是CSD 發(fā)生的保護(hù)因素[16]，這與本研究的結(jié)論：距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＜2 a是二次剖宮產(chǎn)CSD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一致。

綜上所述，CSD在二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的發(fā)生率較高，以位于宮前壁下段和三角形(包括楔形)的CSD 最為常見。后位子宮、胎膜早破、體質(zhì)量增加≥20 kg、擇期剖腹產(chǎn)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＜2 a是二次剖宮產(chǎn)CSD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。