經(jīng)密閉式吸痰管注入肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果觀察

廖弼文，莫文輝，李 奕，楊均秀 （廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院新生兒科，廣東佛山 528031）

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）為肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，多見于早產(chǎn)兒。PS 是治療NRDS 的常用藥[1]，目前主要采取呼吸機(jī)支持聯(lián)合氣管內(nèi)滴入PS 的方法[2]。對(duì)于需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣（SIMV 模式）的患兒，則常使用經(jīng)氣管插管注入PS，且以經(jīng)頭皮針針頭刺入氣管插管內(nèi)注入PS 為最常見，但在注藥過程中需將人工氣道與呼吸機(jī)分離，使用呼吸囊正壓通氣給藥，較難控制頻率及壓力，容易造成過度通氣及肺泡、氣道塌陷風(fēng)險(xiǎn)等。由于無中斷呼吸機(jī)連接，使用密閉式吸痰管可以保持機(jī)械通氣的穩(wěn)定性與持續(xù)性，并且維持穩(wěn)定的PIP 及PEEP，減少出現(xiàn)肺泡萎陷，增加氣體交換的面積[3]。臨床中我們拆解吸痰控制按鈕，發(fā)現(xiàn)吸痰口與吸痰管由一密閉活塞連接兩端，無死腔。因此本文嘗試經(jīng)密閉式吸痰管吸痰口注入PS，并與使用頭皮針針頭刺入氣管插管注入PS相比較，觀察兩者的優(yōu)劣。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018 年1 月-2020 年1 月我院治療的90 例NRDS 患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為早產(chǎn)兒，胎齡28～34周，且經(jīng)臨床檢查，均符合第5 版《實(shí)用新生兒學(xué)》NRDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患兒有NRDS 的臨床癥狀(如呼氣性呻吟、吸氣時(shí)三凹征、鼻翼煽動(dòng)等)，且病情進(jìn)行性加重，需要超過30%氧濃度的呼吸支持；(3)影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺野普遍透亮度降低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影，支氣管充氣征甚至白肺，且這些改變無法被其他診斷排除。排除標(biāo)準(zhǔn)：注藥前確診肺出血、氣胸，存在先天性心臟病、先天性氣道畸形、膈疝、呼吸衰竭及嚴(yán)重感染引起循環(huán)衰竭等。根據(jù)PS給藥方式的不同將患兒分為兩組，每組45 例。兩組患兒在性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、NRDS Ⅲ～Ⅳ級(jí)、分娩方式、產(chǎn)前使用激素等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前和藥物準(zhǔn)備 患兒入院時(shí)已行有創(chuàng)機(jī)械通氣（SIMV 模式），或無創(chuàng)通氣失敗者，經(jīng)評(píng)估需行有創(chuàng)通氣者，立即選擇合適管徑的導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管予機(jī)械通氣（SIMV 模式），胸片確診NRDS，采用豬肺磷脂注射液（固爾蘇，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)），按照200 mg/kg 給藥，使用前預(yù)熱至37 ℃，用無菌注射器抽出備用，患兒溫箱內(nèi)取仰臥位，注藥前先吸痰處理，清理氣管插管及下氣道分泌物。所有患兒均留置經(jīng)口胃管，在注藥過程中不時(shí)回抽胃管，以排除藥物注入胃部。所有患兒術(shù)后6 h 內(nèi)不吸痰，如出現(xiàn)病情變化則需特殊處理。

1.2.2 試驗(yàn)組 用注射器經(jīng)密閉式吸痰管（太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)）吸痰口注入固爾蘇，借助一次性胃管將注射器與吸痰口處末端相連接，根據(jù)氣管導(dǎo)管管徑選擇合適6Fr 或8Fr 密閉式吸痰管，單人操作即可，一手固定氣管插管，另一手將透明保護(hù)套內(nèi)的吸痰管送入氣管插管內(nèi)，深度到達(dá)氣管導(dǎo)管末端即可，具體深度參考?xì)夤懿骞苌疃?，繼續(xù)呼吸機(jī)予機(jī)械通氣（SIMV 模式），由吸痰管末端的吸痰口注入已預(yù)熱的固爾蘇。注藥過程中以患兒實(shí)際病情為依據(jù)，合理調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)。

1.2.3 對(duì)照組 患者使用頭皮針針頭刺入氣管插管注入已預(yù)熱的固爾蘇，同時(shí)使用呼吸囊正壓通氣5～10 min，呼吸頻率為40～45 次/min，壓力在20～25 cmH2O 的范圍內(nèi)，用藥結(jié)束后，繼續(xù)予SIMV 模式呼吸機(jī)輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

藥物反流、外周血氧飽和度、心率、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)夥治?、用藥? h 療效、病死率以及并發(fā)癥。療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下[4-5]：顯效，患兒呼吸平穩(wěn)，皮膚紫紺等癥狀均完全消失，四肢溫暖，胸片檢查示肺部透亮度較前明顯增加；有效：患兒胸片檢查示肺部恢復(fù)正常，體溫開始回暖，呼吸急促現(xiàn)象有明顯的改善，但尚未完全恢復(fù)正常；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或者出現(xiàn)病情惡化。并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸：（1）死亡；（2）氣胸：包括間質(zhì)性肺氣腫、縱膈積氣、氣胸等；（3）支氣管肺發(fā)育不良（BPD）；（4）壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）；（5）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）；（6）腦室內(nèi)出血（IVH）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血氧飽和度、心率、血?dú)夥治黾坝袆?chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間

在注藥過程中，試驗(yàn)組患者的外周血氧飽和度、心率以及氧分壓(PO2)均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，兩組的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患兒注藥過程中情況的比較 (,n=45)

表2 兩組患兒注藥過程中情況的比較 (,n=45)

與對(duì)照組比較：aP＜0.01

2.2 療效及病死率、并發(fā)癥

試驗(yàn)組藥物反流率低于對(duì)照組，6 h 好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。注藥后兩組患兒均無死亡、氣胸發(fā)生，肺出血、BPD、NEC、ROP、IVH發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患兒病死率及并發(fā)癥的比較 (例)

3 討論

NRDS 是早產(chǎn)兒的常見病，生后24～48 h 病情最重，容易并發(fā)PDA、PPHN、BPD、肺部感染及肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的重要原因。目前外源性PS 可以改善肺泡通氣，療效顯著[6]，已廣泛應(yīng)用于NRDS的治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，2019版歐洲NRDS 防治指南指出患有RDS 的兒童應(yīng)在疾病早期使用治療性PS，對(duì)有自主呼吸并接受CPAP 治療的患兒優(yōu)先選用LISA 方法給予PS[7]。臨床工作者一直努力避免氣管插管和機(jī)械通氣，以減少肺部損傷和氣壓傷；然而對(duì)無法使用無創(chuàng)通氣或者效果差的NRDS患兒，尤其是肺部疾病較重時(shí)，無創(chuàng)通氣難以有效改善二氧化碳潴留，43%～80%的中重度呼吸衰竭仍需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[8]。因此對(duì)需要有創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒，如何能更有效使用PS、減少并發(fā)癥顯得尤為重要。

我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，對(duì)照組使用頭皮針針頭刺入氣管插管內(nèi)注入PS，需將人工氣道與呼吸機(jī)分離，使用呼吸囊正壓通氣給藥，人工按壓呼吸囊時(shí)用力不均所導(dǎo)致的通氣不足或通氣過度，而且注入藥物時(shí)容易發(fā)生反流，造成藥物浪費(fèi)，與試驗(yàn)組相比藥物反流發(fā)生率明顯增加。試驗(yàn)組插管后接好密閉式吸痰管，并在注藥的過程中持續(xù)使用機(jī)械通氣（SIMV 模式）可有效降低推注過程中外周血氧飽和度及心率下降的發(fā)生率，血?dú)夥治鍪驹谧⑺幒笤囼?yàn)組患兒的PO2明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，這與游芳[9]等研究結(jié)果相似。而時(shí)富枝、晏玲等[10-11]報(bào)道由密閉式吸痰管注藥口注入PS 相比，使用吸痰口注入PS 更方便操作及效果顯著，考慮是由于密閉式吸痰管注藥口位于與呼吸機(jī)相連接處，使用該方法難以達(dá)到藥物快速進(jìn)入肺泡的效果。本文結(jié)果顯示，兩組患兒的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組在操作過程中減少患兒氣道與外界相通的機(jī)會(huì)，有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[12]。兩組患兒均無發(fā)生死亡、氣胸，兩組肺出血、BPD、NEC、ROP、IVH 發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)密閉式吸痰管使用PS 可減少藥物反流等不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣（SIMV 模式）的早產(chǎn)兒NRDS 應(yīng)用密閉式吸痰管注入PS 是一種安全有效的方法，值得臨床推薦使用。