四變量評分在篩查阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的應用

何啟忠，朱金儒，鄭珍珍，曾 煜，劉 旺，陳日墾，彭 敏，洪 城*，成俊芬（.廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸科，廣東湛江 54000；.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣東廣州 500）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAS)是一種多因素參與的在睡眠過程中喉嚨反復變窄或塌陷，引起間歇性低氧和CO2升高，反復發(fā)作和呼吸作用增加，從而導致阻塞性睡眠呼吸暫停[1]，可以引起認知功能障礙[2]及白天過多的嗜睡，使心血管疾病風險及高血壓、腦血管意外、冠心病等發(fā)生率增加[3-4]。多導睡眠監(jiān)測(PSG)是診斷OSAS 的金標準，但價格昂貴，技術要求高，醫(yī)院普及率低。目前篩查OSAS 常用量表為STOP問卷[5]、SBQ[6]、BQ[7]和四變量評分[8]。本研究通過對可疑OSAS 患者同時進行PSG 監(jiān)測、四變量評分、STOP 問卷、SBQ、BQ 評估和統(tǒng)計分析，并對四變量評分和其他篩查OSAS 的量表評分的預測能力進行比較，以探究四變量在篩查OSAS中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 觀察對象

收集2017年1月至2019年12月在廣東醫(yī)科大學院附屬第二醫(yī)院住院治療的可疑OSAS 患者。納入標準：(1)年齡≥18 歲；(2)能配合做PSG 檢查；(3)有自主行為認知能力和自己能準確填寫篩查問卷。排除標準：(1)患有中風、癲癇、認知障礙或其他精神疾??；(2)有嚴重器質性疾病如嚴重心力衰竭、呼吸衰竭、支氣管肺癌；(3)服用各類鎮(zhèn)靜安眠藥物者；(4)處于治療期間的OSAS 患者。納入477 例，均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

477 例研究對象接受PSG 監(jiān)測前均行以下評估：(1)四變量評分，包括性別、身體質量(BMI)、血壓、自我報告打鼾4 個問題，其中男性4 分，女性0 分，BMI＜21.0、21.0～22.9、23.0～24.9、25.0～26.9、27.0～29.9 及≥30，分別為1～6 分，血壓按照高血壓分級分為1～4 分（如正常血壓為1分），幾乎每天或經常打鼾為4分，不打鼾或不知道為0 分?？偡譃?～18 分，≥11 分陽性，為OSAS 高?；颊摺?2)BQ，包括3 組共11 個問題：打鼾的嚴重程度、日間嗜睡、高血壓或肥胖。每組分別計算分值后評定陰性和陽性，≥2 組為陽性。(3)STOP問卷，包括打鼾、疲倦、觀察到的呼吸暫停、高血壓4個問題。以“是”或“否”回答，“是”為1 分，“否”為0分，總分≥2分，為陽性。(4)SBQ：在STOP問卷基礎上增加4 個問題，即BMI＞35 kg/m2，年齡＞50 歲，頸圍＞40 cm，是否為男性，總分≥3 分為陽性，為OSAS 高危患者。

根據(jù)PSG 監(jiān)測結果參照我國OSAS 診治指南[9]，將477 例研究對象分為正常組(AHI＜5 次/h)、輕度OSAS 組(5≤AHI＜15 次/h)、中 度OSAS 組(15 次/h≤AHI＜30 次/h)和重度OSAS組(AHI≥30次/h)。觀察及對比4 組研究對象的性別、年齡、頸圍、腰圍、BMI、AHI 和四變量、STOP、SBQ、BQ 量表的評分情況。分析四種量表評分在AHI 為5、l5、30 次/h 時ROC 曲線下面積(AUC)，比較4 種量表的敏感度、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 軟件，選用單因素方差分析、Posthoe 分析、χ2檢驗；繪制ROC 曲線，計算其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

輕度、中度和重度OSAS組患者的BMI顯著高于正常組(均P＜0.01)，輕度、中度OSAS 組患者的年齡高于正常組和重度OSAS組，見表1。

表1 患者一般資料

2.2 4種量表的預測價值

四變量評分ROC 曲線下面積(AUC)在AHI 為5、l5、30 次/h 時(0.747、0.734、0.732)，均高于其他量表，差異性有統(tǒng)計學意義。在AHI 為5 時，四變量評分ROC 曲線下面積(AUC)最大(0.747，P＜0.001)，預測OSAS 明 顯 優(yōu) 于 其 他 量 表，STOP 問 卷AUC 最 小(0.665，P＜0.001)。預測OSAS 價值低于其他量表，見表2，圖1。

圖1 4種量表評分的ROC曲線

表2 4種量表在篩查OSAS的預測結果

2.3 四種量表的預測指標

四變量評分以9、11、14 分為臨界值時，診斷OSAS 敏感度(0.946、0.828、0.476)，中重度OSAS 的敏感度分別為(0.970、0.883、0.545），重度OSAS 的敏感度分別為（0.972、0.927、0.661），以11 分為臨界值時，有較高的靈敏度。在預測OSAS 時，與其它量表相比，四變量評分敏感度最高(0.828)，SBQ 次之(0.765)，STOP問卷稍低(0.714)，BQ最低(0.602)，見表3。

表3 四量表評分取不同臨界值時對OSAS的預測價值

3 討論

OSAS 是以夜間出現(xiàn)呼吸暫停、打鼾、白天嗜睡、疲倦為主要癥狀的一種非常普遍的疾病，有研究表明OSAS 顯著增加了腦血管意外或死亡的風險，未經治療的OSAS 的病死率高，且死亡率不受年齡、性別和BMI的影響[10-11]。本文中OSAS組患者BMI明顯高于正常組，這可能與OSAS 引起游離脂肪酸升高、代謝綜合征和瘦素水平升高機制有關[12-13]。本文中OSAS患者的男性比例明顯高于女性，不同程度OSAS，患者的頸圍、腰圍、收縮壓、舒張壓有明顯差異，表明血壓、性別等與OSAS 密切相關。這與當前的研究符合[1,14]，但正常組的年齡與重度OSAS 無明顯差異，這可能是當前醫(yī)療水平提高，年輕的群體對OSAS 重視程度高，治療早，認識越來越充分的結果。

目前已經有多個量表開發(fā)應用于篩查OSAS，但有部分量表問題設計復雜、耗時長，難以在臨床普遍使用。BQ問題多，而且部分問題在中國適用性低，會干擾量表的準確性。目前由于醫(yī)療水平、生活質量的提高，人們開始重視和治療高血壓，但仍有許多中老年人雖然血壓數(shù)值高，但由于文化水平等原因，他們不知道自己患有高血壓病。BQ、SBQ、STOP 問卷中受試者進行打鼾的頻率程度、是否高血壓病史、年齡的預篩查，這都可能導致選擇偏倚,使量表的準確性下降。STOP、SBQ、四變量評分均是易操作、受試者易接受的量表，相比STOP、SBQ，四變量評分問題更簡單，更容易在臨床測量，主觀問題少，受主觀因素影響少，量表的準確性更高。

一份理想的篩查表應該有較高的靈敏度和特異度和較大的AUC[15]。本研究結果顯示，在篩查OSAS患者，四變量評分AUC均比STOP問卷、SBQ、BQ大，四變量評分AUC 最大，其中以AHI≥15 次/h 為臨界值時，四變量評分AUC 為0.734，明顯優(yōu)于其他各量表，在篩查中重度OSAS 患者有更好的診斷價值。STOP問卷與其他量表評分相比，AUC 最小，診斷價值比其他量表略低，這與Pataka 等[16]的報道相符合的?？赡芘cSTOP問卷主觀問題多，部分患者文化程度不高，患者與受試者不能良好溝通，導致STOP問卷陽性率低。

本研究顯示隨著OSAS 的程度加重，各量表評分的敏感度越來越高，特異度越來越低，評分分值也不斷增加。四量表評分以11 分為臨界點時，其敏感度和陰性預測值都高于其它量表，特異度無明顯差異，四量表評分取得臨界值越大，其敏感度越高，特異度越低。四量表評分≥14 分時，四量表評分的特異度、陰性預測值均比BQ 高，但敏感度略低。在預測OSAS、中重度、重度OSAS 時，SBQ 的敏感度最高，STOP 問卷次之，BQ 最低，但特異度SBQ 最低，STOP問卷次之，BQ 最高。有薈萃分析顯示，與BQ、STOP相比，SBQ 是檢測輕度、中度OSAS 更準確的工具，本研究與其相符合[17]。本文中BQ 在篩查OSAS 中的敏感度較低，漏診率高，因此BQ 對OSAS進行篩查和評價病情具有局限性。Takegami等[8]建議可以使用3個標準和2個臨界點，當使用11、14的臨界點時，臨界點為14 時，誤診率低，對確診患有OSAS 有較高應用價值。當使用9 和14 的臨界點時，臨界點為9 時，排除OSAS 是有用的，與臨界點為11 分相比，可以避免更多的人接受進一步檢查，節(jié)約經濟費用。

綜上所述，在篩查OSAS 中，STOP 問卷與SBQ、BQ、四變量評分相比較，診斷價值略低，SBQ比BQ有更高的靈敏度，但特異度低。四變量評分僅包括性別、血壓、BMI、打鼾4 個變量，這些變量容易在臨床測量和獲得，當臨界點為11 分時，有較高的敏感度和陰性預測值，明顯優(yōu)于SBQ、BQ、STOP 量表，在篩查和預測OSAS有更好的應用價值。