PLIF老年患者手術(shù)部位感染的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

林文杰，魏 波，符莉莉，鄒其聲，楊 澤，程 龍，王 蒙，傅青龍，孫 欣 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，廣東湛江 524001）

隨著老齡化日益嚴(yán)重，腰椎退行性疾病在老年人中的發(fā)病率也逐年增高[1]。腰椎后路全椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（PLIF）是治療腰椎退行性疾病的常用經(jīng)典術(shù)式，而手術(shù)部位感染（SSI）是PLIF 常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是醫(yī)護(hù)人員無法回避的難題[2]，其可導(dǎo)致患者神經(jīng)損傷、膿毒血癥、內(nèi)固定失敗甚至死亡[3]，在PLIF 老年人患者中的SSI 發(fā)生率更高[4]，但目前國內(nèi)腰椎后路手術(shù)發(fā)生SSI 的危險(xiǎn)因素尚無專家共識(shí)和相關(guān)預(yù)警系統(tǒng)[5]，因此對PLIF 老年患者SSI 的研究具有十分重要的價(jià)值與意義。本研究通過探討PLIF 老年患者手術(shù)部位感染病原學(xué)特點(diǎn)及SSI 危險(xiǎn)因素，旨在為PLIF老年患者的SSI防治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年11月在我院行PLIF 的1 168 例老年患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）首次行PLIF 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他系統(tǒng)感染性疾病或自身免疫性疾病者；（2）就診前3個(gè)月內(nèi)有激素或免疫抑制劑使用史；（3）合并結(jié)核、腫瘤患者；（4）多部位聯(lián)合手術(shù)患者；（5）相關(guān)資料不齊全者。

1.2 老年患者PLIF的SSI病原體特點(diǎn)

統(tǒng)計(jì)PLIF 老年患者的SSI 發(fā)生率及病原微生物種類。SSI的診斷依據(jù)疾病預(yù)防控制中心的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 PLIF老年患者的SSI危險(xiǎn)因素

根據(jù)PLIF 老年患者是否發(fā)生SSI，把PLIF 老年患者分為SSI 組和對照組。統(tǒng)計(jì)兩組PLIF 老年患者SSI 的危險(xiǎn)因素（男、身體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2、合并糖尿病、合并高血壓、手術(shù)時(shí)間＞3 h、手術(shù)節(jié)段數(shù)＞3、出血量＞600 mL、手術(shù)時(shí)間為17:00 后、吸煙、飲酒、慢性阻塞性肺疾病、ASA 評分＞2、術(shù)后引流管留置＞5 d、低蛋白血癥），先進(jìn)行單因素分析，再以PLIF 老年患者SSI為因變量進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS22.0。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示。采用Yates 或Pearson 卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，當(dāng)P＜0.1 時(shí)納入多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLIF老年患者的SSI病原體分布

PLIF 老年患者的SSI 發(fā)生率為4.5%（52/1 168）。病原微生物以金黃色葡萄球菌最為常見，占40.4%，見表1。

表1 SSI的病原微生物及百分比

2.2 PLIF老年患者SSI的單因素分析

危險(xiǎn)因素身體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞3 h、手術(shù)節(jié)段數(shù)＞3、手術(shù)時(shí)間為17:00 后的P值均＜0.1。見表2。

2.3 PLIF老年患者SSI的多因素分析

以SSI為因變量，以表2中符合納入要求（P＜0.1）的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，危險(xiǎn)因素身體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞3 h、手術(shù)節(jié)段數(shù)＞3、手術(shù)時(shí)間為17:00后是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表3。

表2 PLIF老年患者SSI的單因素分析

表3 PLIF老年患者SSI的多因素分析

3 討論

PLIF老年患者的SSI發(fā)生率為4.5%，高于南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院的2.9%，這可能與本研究的研究對象為老年人，而南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院的研究對象為成年人有關(guān)。年齡是一個(gè)獨(dú)立的術(shù)后感染危險(xiǎn)因素，研究表明，老年人患者脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險(xiǎn)是年輕人的3 倍，這可能與患者年齡越大，可能伴隨基礎(chǔ)疾病越多，患者機(jī)體代謝降低、免疫功能退化和機(jī)體儲(chǔ)備能力下降越明顯，對手術(shù)創(chuàng)傷打擊的承受力越差，局部組織抗感染能力以及自我修復(fù)能力越弱，因此與術(shù)后SSI 發(fā)生率越高有關(guān)[4,7]。PLIF 老年患者的SSI 病原體包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌，這與王錚等[8]報(bào)道的類似。本研究最常見的病原微生物為金黃色葡萄球菌，這與何薦等[9]報(bào)道的一致，但與王錚等[8]報(bào)道的以肺炎克雷伯菌最為常見不同，提示每個(gè)地區(qū)的SSI 病原微生物種類存在異同，臨床工作者應(yīng)根據(jù)本院的情況進(jìn)行個(gè)體化處理SSI。

本研究顯示，PLIF 老年患者SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素眾多，其中身體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2是其中之一，分析原因可能如下：（1）肥胖老年患者常存在內(nèi)分泌代謝紊亂，糖耐量受損、血脂異常、膽石癥、冠心病的發(fā)生率高，患者的免疫力下降[4]。（2）脂肪組織回縮能力下降，脂肪組織傷口縫合后容易形成死腔和組織壞死多，同時(shí)脂肪組織血液供應(yīng)較差，容易導(dǎo)致膠原合成減少，術(shù)后脂肪液化，炎癥反應(yīng)能力受損，因此傷口愈合能力下降[10-11]。（3）牽拉椎板表面軟組織可能引起其局部缺血，增加組織壞死，而在皮下脂肪較厚的患者中表現(xiàn)得更為明顯，可增加SSI 的發(fā)生率[5]。合并糖尿病是PLIF老年患者SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其機(jī)制可能是：高血糖會(huì)使白細(xì)胞功能、成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成受損，從而使PLIF 老年患者的傷口愈合延緩；此外，由糖尿病可損壞微血管系統(tǒng)進(jìn)而影響傷口周圍組織的氧氣和營養(yǎng)輸送，最后使患者全身抗感染能力下降[12]。手術(shù)時(shí)間＞3 h 也是PLIF 老年患者SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與手術(shù)時(shí)間越長，組織牽拉時(shí)間也越長，局部缺血也越嚴(yán)重，因此組織炎性因子釋放也越多，同時(shí)手術(shù)切口暴露時(shí)間越長，感染病原微生物的概率也越大有關(guān)[4,7]。

在PLIF 中，涉及的節(jié)段越多，肌肉組織損傷和剝離椎旁肌肉致其失血管化的程度越嚴(yán)重，切口內(nèi)部死腔形成的概率和硬膜撕裂的發(fā)生率也越高，手術(shù)時(shí)間和切口愈合時(shí)間也越長，因此手術(shù)階段數(shù)越多，SSI的發(fā)生率越高[11,13]。本研究也證實(shí)了手術(shù)節(jié)段數(shù)＞3 是PLIF 老年患者SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間為17:00 后是PLIF 老年患者SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)槭中g(shù)室護(hù)理人員的交接班和變換會(huì)增加術(shù)后感染的發(fā)生率（Wathen 等[14]報(bào)道會(huì)增加9.5%）。此外，醫(yī)護(hù)工作者增加戴手套、穿手術(shù)衣的過程也會(huì)增加術(shù)后感染的發(fā)生[15]。Gruskay 等[16]的研究結(jié)果也顯示，在腰椎減壓術(shù)中，如果手術(shù)是當(dāng)天第3 臺(tái)，術(shù)后SSI發(fā)生率是第1 臺(tái)手術(shù)的3 倍.因此，對于PLIF 老年患者，如果條件允許，應(yīng)盡量安排在其他手術(shù)之前，并且通過嚴(yán)格控制手術(shù)室人數(shù)，減少人員流動(dòng)及更換，注意手術(shù)接臺(tái)間隙的無菌操作，從而降低SSI的發(fā)生率。

綜上所述，PLIF 老年患者的SSI 發(fā)生率相對較高，病原譜廣，以金黃色葡萄球菌最為常見。危險(xiǎn)因素身體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞3 h、手術(shù)節(jié)段數(shù)＞3、手術(shù)時(shí)間為17:00 是SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。