急性腦出血繼發(fā)院內(nèi)消化道出血的影響因素分析

陳晴晴，孫金菊，周雪姣

腦出血是卒中的常見(jiàn)類(lèi)型，其病死率和致殘率高，存活者常遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1-2]。消化道出血是腦出血嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有研究表明近30%的腦出血患者會(huì)出現(xiàn)急性應(yīng)激性消化道出血[3-4]。本研究主要回顧急性腦出血住院期間繼發(fā)消化道出血患者的病歷資料，分析消化道出血的影響因素，為臨床預(yù)防腦出血患者繼發(fā)消化道出血提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究回顧性分析2017年5-12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦出血的定義，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)[5]；③發(fā)病時(shí)間在7 d內(nèi)；④病歷資料齊全。

1.2 院內(nèi)繼發(fā)消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 院內(nèi)繼發(fā)消化道出血定義：在急性腦出血發(fā)病后住院期間內(nèi)，胃管內(nèi)抽出或嘔吐出咖啡樣胃內(nèi)容物或肉眼可見(jiàn)嘔血、黑便并潛血試驗(yàn)陽(yáng)性[6]。另外，消化道出血的診斷須排除食道、腸道、肛門(mén)等部位的原發(fā)疾病，外傷所致出血，服用鐵劑、動(dòng)物血等因素所致潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生繼發(fā)消化道出血分為消化道出血組和無(wú)消化道出血組。

1.3 資料收集 收集患者的基線及隨訪的臨床資料，包括：①人口學(xué)信息：年齡和性別。②血管危險(xiǎn)因素：既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病和卒中病史，吸煙和飲酒史。其中吸煙史指連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月以上；飲酒史指平均飲酒50 g/d且時(shí)間≥1年。③合并疾?。盒呐K瓣膜病、慢性阻塞型肺疾病、肝硬化、消化道潰瘍、腎衰竭、腫瘤等。④入院時(shí)頭顱CT或MRI影像學(xué)結(jié)果：出血部位（幕上、幕下）、出血體積（計(jì)算公式為：出血體積=1/2×長(zhǎng)徑×寬徑×層面數(shù)×層厚）。⑤入院時(shí)查體：收縮壓、舒張壓、BMI、入院時(shí)NIHSS評(píng)分及發(fā)病前mRS。⑥入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血糖和血肌酐水平。⑦其他指標(biāo)：發(fā)病到住院時(shí)間、住院時(shí)間及既往抗血小板藥物應(yīng)用史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。以繼發(fā)消化道出血為因變量，將單因素分析中P＜0.20的指標(biāo)作為自變量納入多因素logistic回歸分析方程中，采用后退法篩選變量，確定消化道出血的獨(dú)立影響因素，計(jì)算其OR值和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入314例腦出血患者，年齡范圍18～81歲，平均54.7±14.2歲，男性221例（70.4%），女性93例（29.6%），其中消化道出血組16例（5.09%），無(wú)消化道出血組298例（94.90%）。

2.2 腦出血繼發(fā)消化道出血危險(xiǎn)因素分析 與無(wú)消化道出血組相比，消化道出血組飲酒比例、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)收縮壓、血糖水平均較高，出血體積較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，冠心病史（OR6.63，95%CI1.36～32.34，P=0.019）、飲酒史（OR6.61，95%CI1.45～30.22，P=0.015）、入院時(shí)高NIHSS評(píng)分（OR1.15，95%CI1.07～1.24，P＜0.001）、入院時(shí)收縮壓高（OR1.03，95%CI1.00～1.05，P=0.021）是腦出血繼發(fā)消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 繼發(fā)消化道出血和無(wú)消化道出血組特點(diǎn)比較

3 討論

腦出血發(fā)病率為每年（12～15）/10萬(wàn)，在西方國(guó)家中，腦出血占卒中患者的10%～30%，我國(guó)腦出血的比例更高，占卒中的18.8%～47.6%[7]。消化道出血是腦出血急性期比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，輕癥僅表現(xiàn)為潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，重癥可能伴有全身應(yīng)激反應(yīng)，甚至休克，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[8]。

既往針對(duì)腦出血患者的研究顯示，繼發(fā)消化道出血與腦出血的嚴(yán)重程度有關(guān)[9-10]。本研究以NIHSS評(píng)分評(píng)估腦出血患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示入院時(shí)高NIHSS評(píng)分是急性腦出血患者住院期間發(fā)生繼發(fā)消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相同。既往有研究顯示腦出血發(fā)病時(shí)血壓增高的患者更易出現(xiàn)消化道出血，與本研究中多因素分析顯示的入院時(shí)收縮壓增高增加腦出血患者院內(nèi)繼發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果一致。推測(cè)血壓增高增加消化道出風(fēng)險(xiǎn)的因素有：①發(fā)病時(shí)血壓水平與腦出血嚴(yán)重程度正相關(guān)，而腦出血嚴(yán)重的患者繼發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]；②腦出血量大也是繼發(fā)消化道出血的危險(xiǎn)因素，在本研究的單因素分析中，消化道出血組的腦出血量也顯著高于無(wú)消化道出血組，而出血量大的患者顱內(nèi)壓增高更加明顯，可引起血壓反應(yīng)性上升[12]；③血壓過(guò)高可能是全身應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)，這些患者發(fā)生應(yīng)激性消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加[12]。

長(zhǎng)期飲酒可直接損傷胃黏膜并刺激胃黏膜分泌過(guò)多的組胺，組胺可以促進(jìn)平滑肌痙攣并增加毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致胃黏膜水腫、糜爛，甚至導(dǎo)致消化道出血[13-14]。鄒勇等[15]的研究顯示飲酒可以導(dǎo)致腦出血后繼發(fā)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)升高，本研究中多因素分析顯示，既往有飲酒史的腦出血患者院內(nèi)繼發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)飲酒史患者的6.61倍，與鄒勇等人的研究結(jié)果相符。該結(jié)果可能與長(zhǎng)期飲酒患者存在基礎(chǔ)胃黏膜病變有關(guān)。

本研究還顯示既往有冠心病史是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究也有類(lèi)似結(jié)果，研究者考慮可能與冠心病患者多長(zhǎng)期服用抗血小板或抗凝藥物有關(guān)[16-18]。本研究中消化道出血組應(yīng)用抗血小板藥物的比例高于無(wú)出血組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示有冠心病史的腦出血患者繼發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加可能有除了應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物之外的原因，尚待進(jìn)一步針對(duì)消化道出血機(jī)制的研究來(lái)探索。

本研究是單中心研究，樣本量也相對(duì)較小，可能存在選擇偏倚。另外，本研究為回顧性研究，對(duì)繼發(fā)消化道出血的判斷是基于病歷記錄，因此可能存在一定的漏診或誤診情況，也可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響。后續(xù)應(yīng)進(jìn)行多中心、前瞻性和更為長(zhǎng)期隨訪的研究來(lái)探索腦出血患者繼發(fā)消化道出血的特點(diǎn)、機(jī)制及其對(duì)患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)314例住院急性腦出血患者的臨床治療進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性消化道出血的危險(xiǎn)因素包括神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重、發(fā)病時(shí)收縮壓升高、既往有冠心病和飲酒史。