高危非急性頸內(nèi)動脈閉塞血管內(nèi)治療的研究進(jìn)展

鐘曦，莫大鵬

非急性頸內(nèi)動脈閉塞（non-acute internal carotid artery occlusion，NA-ICAO）目前主要的治療手段包括藥物保守治療、搭橋手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）。既往研究顯示顱內(nèi)-顱外搭橋手術(shù)聯(lián)合藥物治療較單純藥物治療，并沒有降低術(shù)后2年同側(cè)缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險[1]。CEA更適用于頸內(nèi)動脈起始近端的閉塞，對于延伸至顱內(nèi)段的長節(jié)段閉塞，CEA存在很大的局限性。既往認(rèn)為EVT應(yīng)用于NA-ICAO時，術(shù)中通過血管閉塞段時遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險高，且遠(yuǎn)端球囊或者濾網(wǎng)保護(hù)裝置并不能有效地預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，因此前期EVT并未應(yīng)用于NA-ICAO患者的治療。但隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的進(jìn)步和材料的發(fā)展，EVT應(yīng)用于NA-ICAO再通治療成為可能。

1 血管內(nèi)治療的發(fā)展

2005年，Terada等[2]首次應(yīng)用近端血流逆轉(zhuǎn)保護(hù)技術(shù)，成功實現(xiàn)第一例NA-ICAO患者的血管再通，且術(shù)中、術(shù)后并未出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞、出血等并發(fā)癥。此后便陸續(xù)有NA-ICAO成功開通的報道[3-5]，提示EVT可能是高危NA-ICAO可以嘗試的一種治療方式。

隨著手術(shù)室設(shè)備和操作技術(shù)的進(jìn)步，目前CEA聯(lián)合EVT的復(fù)合手術(shù)正逐漸興起[6-8]。這類復(fù)合手術(shù)首先利用CEA開通鈣化或纖維化嚴(yán)重的NA-ICAO近端，然后用EVT開通遠(yuǎn)端的閉塞，兩者聯(lián)合應(yīng)用可更有效地提高頸動脈長節(jié)段閉塞的再通率，并且降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。不過，該方法對技術(shù)和手術(shù)室的條件要求較高，目前推廣較為困難。此外，國內(nèi)莫大鵬團(tuán)隊[9]提出EVT治療NA-ICAO的新方法——階段性血管成形及支架置入術(shù)，即先對NA-ICAO患者行血管初始再通和小球囊擴(kuò)張術(shù)，4～6周后再行血管成形及支架置入術(shù)，結(jié)果提示該方法可減少高灌注等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和所需的頸動脈支架數(shù)量，期待未來有更多的研究加以驗證。

2 血管內(nèi)治療術(shù)前評估維度及方法

關(guān)于EVT治療NA-ICAO的病例精準(zhǔn)選擇方面尚無定論，目前多是針對癥狀性、藥物治療后仍有卒中發(fā)作的高危NA-ICAO患者進(jìn)行EVT治療。

EVT術(shù)前評估主要集中于對血管條件的評估，包括閉塞殘端、遠(yuǎn)端血流反流及側(cè)支代償情況等，評估手段主要包括CTA、DSA等。Chen等[10]提出無癥狀性閉塞、非錐形殘端、僅可見頸內(nèi)動脈交通段或眼段的血流重建是頸動脈慢性閉塞開通技術(shù)失敗的預(yù)測因子。此外，術(shù)前患者的腦灌注評估也很重要：一方面，腦灌注評估可排除側(cè)支代償良好的患者，避免手術(shù)資源的浪費；另一方面，術(shù)前、術(shù)后的腦灌注對比可用于評估EVT的有效性[11]，目前用于腦灌注的評估方法主要有CTP、PWI等。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腦灌注目前已實現(xiàn)定量評估，這對于評估EVT治療NA-ICAO是否有效，可提供一部分客觀證據(jù)，但目前尚缺乏相關(guān)研究。除了評估患者的血管條件、腦灌注程度外，有研究開始關(guān)注患者術(shù)前的認(rèn)知功能及情緒狀態(tài)，以期評估EVT對患者高級皮層功能的影響[11-12]。另外，隨著HR-MRI的發(fā)展，對NA-ICAO患者閉塞血管管腔及斑塊的評估也逐漸應(yīng)用于NAICAO的術(shù)前評估當(dāng)中，以期對高?；颊哌M(jìn)行精準(zhǔn)治療。

3 血管內(nèi)治療的安全性

既往研究表明，EVT治療NA-ICAO的并發(fā)癥發(fā)生率在各個研究中心存在較大差異。EVT相關(guān)的并發(fā)癥包括栓塞、腦出血、頸動脈海綿竇瘺、動脈夾層或穿孔、假性動脈瘤、心動過緩等。早期研究中，EVT治療NA-ICAO圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)35.7%（5/14）[13]。本中心EVT治療NA-ICAO圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%（1/13）[9]。臺灣大學(xué)團(tuán)隊的數(shù)據(jù)顯示該中心EVT治療NA-ICAO術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%（6/138），30 d總死亡率為1.4%（2/138）[10]。由于各個中心對并發(fā)癥的定義、判定并發(fā)癥嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)不同以及對研究病例的選擇偏倚，可能會造成各研究對術(shù)后不良事件的判定存在一定異質(zhì)性，故各研究并發(fā)癥發(fā)生率可能不具可比性。2019年本團(tuán)隊進(jìn)行了EVT治療NA-ICAO（包括復(fù)合手術(shù)）的系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%（65/437），將致殘致死或需要相應(yīng)措施干預(yù)的并發(fā)癥定義為嚴(yán)重并發(fā)癥，則嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5%（22/437），近2/3的并發(fā)癥對患者預(yù)后幾乎無影響[14]。因此，EVT用于NA-ICAO的治療可能是安全可行的。

4 血管內(nèi)治療的有效性

EVT治療NA-ICAO的報道中，各研究的手術(shù)再通率在58.5%～88.8%之間[9，11，15]。臺灣大學(xué)回顧既往慢性頸內(nèi)動脈閉塞病例，再通成功率為58.5%（69/118）。由于該中心病例收集時間跨度較大（2004-2015年），開通率較低可能與早期介入治療時技術(shù)和手術(shù)設(shè)備相對落后有關(guān)[15]。近年的報道中，非急性頸內(nèi)動脈閉塞EVT再通成功率升高[16-17]，尤其隨著CEA聯(lián)合EVT復(fù)合手術(shù)的發(fā)展，NA-ICAO再通成功率明顯升高[6，8]。有研究顯示，EVT術(shù)后隨訪7年，血管再通成功組TIA、任何卒中或死亡累計事件發(fā)生率顯著低于再通失敗組[15]。Guimaraens等[12]對該中心血管成功再通的NA-ICAO患者平均隨訪2.2年，隨訪期間所有患者均未再新發(fā)卒中。此外，近年多個研究認(rèn)為血管內(nèi)再通可改善慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者的認(rèn)知功能[11，18-19]。

目前的研究仍存在一些局限性：EVT治療NA-ICAO的研究大多為單中心、小樣本的研究，故仍需大規(guī)模、更高質(zhì)量的研究以提供更高級別的證據(jù)。

目前的研究提示，高危NA-ICAO患者采用EVT或EVT聯(lián)合CEA復(fù)合手術(shù)，可改善患者的腦灌注，降低同側(cè)缺血性卒中風(fēng)險，同時圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)有效性和安全性被逐漸接受。但目前NA-ICAO在手術(shù)患者精準(zhǔn)篩選方面仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏全面的認(rèn)知維度、步態(tài)、神經(jīng)功能以及腦灌注定量檢測等系統(tǒng)性的評估，手術(shù)過程尚缺乏規(guī)范的技術(shù)指導(dǎo)。因此迫切需要開展更大規(guī)模、更高質(zhì)量的多中心研究，以明確EVT治療NA-ICAO的適應(yīng)證，提高再通率，尋找可能影響EVT安全性和有效性的危險因素。