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    纖維支氣管鏡輔助治療ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果

    2021-11-02 09:55:42吳麗芳沙敏芬葛勤中
    大醫(yī)生 2021年12期
    關(guān)鍵詞:灌洗支氣管鏡肺泡

    吳麗芳,沙敏芬,顧 斌,葛勤中

    (昆山市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇昆山 215300)

    機(jī)械通氣技術(shù)在ICU住院患者群體中有廣泛應(yīng)用,能夠改善患者的呼吸狀態(tài),提升重癥監(jiān)護(hù)治療的效果。受患者病情、ICU環(huán)境、機(jī)械通氣治療方式等影響,患者ICU住院期間并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高,機(jī)械通氣48 h以上患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的概率為10%~20%,且由于致病菌多為耐藥菌,治療難度大,病死率高[1]。臨床對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多采用抗感染、吸痰、常規(guī)灌洗等方案控制或改善肺部感染,但整體效果不佳,感染問題依舊廣泛存在[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,纖維支氣管鏡在肺泡灌洗中得到了一定的應(yīng)用,可有效改善呼吸道阻塞,減輕呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)?;诖耍狙芯窟x取60例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者為研究對(duì)象,比較了常規(guī)治療與使用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療的效果差異,結(jié)果如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取昆山市第三人民醫(yī)院ICU于2018年1月至2020年12月收治的60例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,每組30例。對(duì)照組男性17例,女性13例;年齡18~78歲,平均年齡(54.10±12.65)歲;原發(fā)性疾?。郝苑尾考膊?例,重癥肺炎11例,心腦血管疾病6例,顱腦外傷4例,誤吸3例。急性生理與慢性健康 評(píng) 分[3](APACHE II)14~32分,平 均APACHE II評(píng)分(22.40±4.15)分;血氧飽和度71%~88%,平均血氧飽和度(80.26±5.03)%。試驗(yàn)組男性18例,女性12例;年齡19~80歲,平均年齡(53.35±12.40)歲;原發(fā)性疾病包括:慢性肺部疾病7例,重癥肺炎10例,心腦血管疾病7例,顱腦外傷4例,誤吸2例。APACHE II評(píng)分15~33分,平均APACHE II評(píng)分(22.82±4.32)分;血氧飽和度70%~90%,平均血氧飽和度(79.65±5.42)%。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)昆山市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?;颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足機(jī)械通氣指征;②機(jī)械通氣治療時(shí)間48 h以上;③滿足呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、胸片檢查等確診[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;②合并肺不張、肺結(jié)核等肺部疾病者;③伴纖維支氣管鏡檢查禁忌證者。

    1.2 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療:定時(shí)吸痰,并使用祛痰、解痙藥物;合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛并使用抗生素,結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染用藥方案;維持水、電解質(zhì)平衡與酸堿平衡;進(jìn)行營養(yǎng)支持等。主要用藥方案包括:鹽酸氨溴索(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn) 字H20133372,規(guī) 格:4 mL∶30 mg)90 mg混合生理鹽水250 mL靜脈滴注,2次/d。頭孢哌酮鈉舒巴坦(悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20043010,規(guī)格:1.0 g)2.0 g混合氯化鈉注射液(貴州天地藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20033973,規(guī)格:100 mL∶0.9 g)250 mL靜脈滴注,3次/d。

    試驗(yàn)組患者采用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗干預(yù)。在進(jìn)行操作前,禁食、禁水3 h,嚴(yán)格無菌操作?;颊唧w位為仰臥位,使用2%鹽酸利多卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20023165,規(guī)格:10 mL∶0.2 g)進(jìn)行局部麻醉,必要時(shí)聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉。連接Savina 300型呼吸機(jī)[德爾格醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司,國械注進(jìn)20163084293,型號(hào):Savina 300型],呼氣末正壓通氣(PEEP)為0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),吸氧濃度100%,通氣模式為PSA+SIMV。先置入纖維支氣管鏡[賓得醫(yī)療器械(上海)有限公司,國械注進(jìn)20162222823, 型號(hào):FB-15RBS型和配套器材],除去氣管、支氣管中的分泌物,并采集痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn);而后經(jīng)氣管插管置入纖維支氣管鏡開展肺泡灌洗工作,灌洗液配方為無菌生理鹽水與經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇的抗生素混合液:常用如頭孢哌酮舒巴坦(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20033653,規(guī)格:1.0 g),注入量為10~20 mL,注入后使藥液在支氣管、肺泡中停留30 s,采用負(fù)壓吸引盡可能吸干凈灌洗液;對(duì)病變位置進(jìn)行反復(fù)灌洗,直到到吸出的灌洗液變清。在進(jìn)行肺泡灌洗治療期間,用心電監(jiān)護(hù)儀做好監(jiān)護(hù)工作,若血氧飽和度降低至85%以下,心率升高至120次/min以上,應(yīng)暫停操作,吸氧并輔助呼吸,在血氧飽和度回升至95%以上,心率回落至100次/min以下后方可再次操作。操作時(shí)應(yīng)該盡量縮短時(shí)間,每次操作以20~30 min為宜,結(jié)合患者病情持續(xù)治療2~3 d。

    1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者臨床療效比較。采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[5]評(píng)價(jià)患者療效。臨床治愈:肺部感染評(píng)分降低75%以上;顯效:評(píng)分降低50%~75%;有效:評(píng)分降低25%~49%;無效:評(píng)分降低不足25%??傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較。于治療前與治療后3 d采用便攜式血?dú)夥治鰞x便攜式血?dú)夥治鰞x(華中精密儀器有限公司,型號(hào):ST2000)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓的檢測(cè)。③兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較,于治療前與治療后3 d采用NICO獨(dú)立呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)NICO獨(dú)立呼吸力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)(美國Resprionics California,Inc.,型 號(hào):7300)檢 測(cè) 患 者氣道阻力、氣道峰壓、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼吸作功。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用(±s)表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前兩組患者動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓水平均改善,試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    2.3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組患者氣道阻力、氣道峰壓、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼吸作功比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)均改善,且試驗(yàn)組患者改善程度更優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    3 討論

    機(jī)械通氣是ICU救治患者重要手段,但受醫(yī)護(hù)人員無菌操作不嚴(yán)格及患者營養(yǎng)不良、口咽細(xì)菌誤吸、免疫功能降低等因素的影響,并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高,如未加以重視,不僅會(huì)增加撤機(jī)難度,延長患者康復(fù)時(shí)間,還可能導(dǎo)致患者死亡[6]。對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者而言,積極控制感染、維持良好的呼吸狀態(tài),清除分泌物是控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)鍵性手段。但常規(guī)采用吸痰、祛痰、解痙氣霧劑等方案,難以排除呼吸道滲出的痰液,肺泡中仍然有較多的分泌物,可引起呼吸道阻塞,且會(huì)影響抗生素的臨床應(yīng)用效果,增加耐藥菌株的出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。纖維支氣管鏡可在直視下較為徹底、迅速地清除患者呼吸道分泌物及其他異物,維持呼吸道暢通,改善肺換氣、通氣能力。借助纖維支氣管鏡對(duì)在氣道深部采集的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn),也能夠?yàn)榭股氐倪x擇提供可信的依據(jù),提高抗菌效果。通過支氣管肺泡灌洗,一方面可稀釋痰液,加快炎性分泌物的排出,減輕肺部的細(xì)菌毒素反應(yīng),并通過刺激黏膜起到促進(jìn)咳嗽反射的作用從而加快痰液的排出;另一方面也能夠通過局部用藥使抗生素直達(dá)病灶,提高病灶局部藥物濃度,增強(qiáng)抗炎、殺菌的效果;也可減少全身性使用抗生素,對(duì)避免機(jī)體反復(fù)感染有較好效果。此外,患者治療時(shí)采用局部麻醉即可,且利用人體自然腔道操作,對(duì)患者機(jī)體的損傷小,臨床應(yīng)用具有較高的安全性。

    表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

    表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(±s,mmHg)

    表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(±s,mmHg)

    注:與治療前比,*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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    表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

    表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

    注:與治療前比,*P<0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

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    本研究結(jié)果中,試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示該方案有利于控制患者的肺部感染。原因在于,通過支氣管肺泡灌洗能夠采集深部分泌物進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),可提高抗感染效果,進(jìn)而有效清除感染灶。在血?dú)庵笜?biāo)上,試驗(yàn)組患者治療后動(dòng)脈氧分壓高于對(duì)照組,動(dòng)脈二氧化碳分壓低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示該方案有利于改善患者的呼吸狀態(tài)。原因在于,纖支鏡肺泡灌洗能夠有效清除痰液,維持呼吸暢通,且可通過局部高濃度用藥,清除感染病灶,進(jìn)而可有效改善患者的通氣功能。針對(duì)機(jī)械通氣患者,臨床多采用呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判定患者病情嚴(yán)重程度與治療效果,氣道峰壓能反映患者的通氣狀態(tài);氣道阻力則能夠反映出其氣道阻塞情況,在肺功能損傷、氣道痙攣、肺阻力增加等情況下,可造成氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功的明顯增加及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的降低。本研究中,治療后試驗(yàn)組患者氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功均小于對(duì)照組,動(dòng)態(tài)順應(yīng)性大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示纖支鏡肺泡灌洗治療有利于改善患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)。

    綜上所述,對(duì)ICU機(jī)械通氣患者采用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療效果較理想,有利于改善患者通氣功能與呼吸力學(xué)指標(biāo),能夠改善患者預(yù)后,值得臨床推廣。

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