飛機航線維修核心風(fēng)險項目管理研究和應(yīng)用

*通訊作者：桑元慶，1984年6月，男，漢，浙江杭州人，現(xiàn)任北京飛機維修工程有限公司杭州分公司生產(chǎn)經(jīng)理，中級工程師，本科。研究方向：航空維修。

摘 ? ?要：在民用航空的快速發(fā)展中，航線維修承擔(dān)的風(fēng)險越來越多，這就需要相關(guān)人員加強航線維修風(fēng)險管理，將其作為航空維修安全體系建設(shè)過程中的關(guān)鍵內(nèi)容，需要相關(guān)部門共同努力，才能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期的效果。因此，在飛機航線維修過程中，相關(guān)部門需要引進安全管理體系，根據(jù)航線機務(wù)維修實際情況，將安全風(fēng)險管理過程和航線維修工作進行融合，減少航線維修中的風(fēng)險，提高航線維修質(zhì)量。本文對飛機航線維修核心風(fēng)險項目管理研究和應(yīng)用進行探討。

關(guān)鍵詞：安全管理;民用航空;航線維修;項目風(fēng)險管理

一、航線維修核心風(fēng)險管理研究

在飛機維修工作中，航線維修不僅是一項基礎(chǔ)性的工作，更是飛機維修工作的核心內(nèi)容。在航線維修檢查工作中，可以及時發(fā)現(xiàn)飛機運行過程中常見或不常見的故障與缺陷。因此，對航線維修風(fēng)險進行有效管理，提高維修質(zhì)量，對于飛機運營商以及維修單位而言至關(guān)重要。筆者通過分析從 2015年以來的近200個機務(wù)責(zé)任事件典型案例，聚焦高頻低害和低頻高害事件，將航線維修過程中，需要核心管控的風(fēng)險進行了總結(jié)，得出五大核心風(fēng)險，即維修漏檢、部件錯漏裝、遺漏放行、工具失控和滑梯包意外釋放。這些風(fēng)險是航線維修過程中導(dǎo)致大部分責(zé)任原因事件的主要因素，因此，對上述五大核心風(fēng)險實施有效的風(fēng)險管理對航線維修質(zhì)量的提升就顯得尤為重要[1]。下面就航線維修中五大核心風(fēng)險的項目管理研究進行介紹。

（一）維修漏檢

典型案例：某航B738飛機執(zhí)行某航班后，落地后檢查發(fā)現(xiàn)尾撬擦傷。經(jīng)查，為前序航段起飛過程中造成該機尾撬擦傷，后續(xù)兩段過站維修人員均只檢查確認尾撬指示標牌在綠區(qū)，但未檢查到尾撬存有磨損痕跡。

1. 觸發(fā)因素

（1）機務(wù)人員未落實“九字方針”，沒有按照航線維修工卡的項目，執(zhí)行“看一項，干一項，簽一項”。

（2）維修環(huán)境差，航線維修檢查跟蹤往往伴隨著噪音、陽光、大風(fēng)、暴雨等不利于戶外工作的環(huán)境。

（3）檢查時間不足，機務(wù)人員執(zhí)行航線維修檢查一般的時間在30～60分鐘左右，檢查項目眾多，尤其在航班延誤或有特情時，為了確保航班正點出港，往往留給機務(wù)人員的檢查時間比較倉促。

（4）人員技能不足，由于培訓(xùn)不到位或人員對相關(guān)知識掌握不足，導(dǎo)致機務(wù)人員對檢查的項目是否正常，存在個體判斷上的差異。

（5）維修經(jīng)驗不足，航線維修檢查屬于常態(tài)化的、日復(fù)一日的工作，絕大部分時候，飛機都是正常的，在機務(wù)人員培養(yǎng)過程中，缺少發(fā)現(xiàn)并處置特殊故障的經(jīng)驗。

2. 易發(fā)階段

雷雨多發(fā)的天氣;鳥擊高發(fā)的季節(jié);運行保障壓力大的時間段;新授權(quán)人員上崗時。

3. 高發(fā)區(qū)域

飛機皮托管、靜壓孔、迎角探測器、發(fā)動機葉片、貨艙門、尾撬、輪胎等區(qū)域。

4. 主要防控手段

（1）使用適合的工具設(shè)備，如在光線較差的環(huán)境里，使用手電等照明設(shè)備;對于較高的檢查項目，使用工作梯等登高設(shè)備。

（2）復(fù)檢機制，采用雙人互檢等方式，避免個體發(fā)生的漏檢行為。

（3）崗前培訓(xùn)，對檢查方式、檢查效果等標準，在上崗前完成培訓(xùn)，確保機務(wù)人員掌握檢查標準。

（4）指差確認，以手指指著部件，及口誦確認，心手并用，以達到減少人為失誤導(dǎo)致意外的效果[2]。

（二）部件錯漏裝

典型案例：某航A330飛機空中出現(xiàn)座艙增壓故障，機組緊急下降高度后返航，經(jīng)檢查系前一日更換后貨艙門封條時，維修人員未能正確理解手冊內(nèi)核安裝示意圖的標注，封嚴條裝反導(dǎo)致空中無法保存客艙壓力。

1. 觸發(fā)因素

（1）準備不到位，航線維修排故中，臨時性的拆裝工作，機務(wù)人員準備不足。

（2）工作環(huán)境、條件不足，如夜間視線不良的情況下，易發(fā)生錯裝、漏裝。

（3）工作安排、人員搭配不合理，無資質(zhì)人員或新員工不熟悉相關(guān)工作。

（4）未按照手冊、工卡施工，憑經(jīng)驗。

（5）安裝部件航材后，檢查不到位。

（6）手冊、工卡歧義，未及時提出。

（7）工作中斷后，交接不到位，造成漏裝的事件。

（8）拆裝部件未做標記，容易發(fā)生混淆、錯裝的事件。

（9）互檢/必檢執(zhí)行不到位，檢查人員未有效履職。

（10）未執(zhí)行測試，錯過了通過測試發(fā)現(xiàn)問題的機會。

2. 易發(fā)階段

遺留工作，需要進行班組交接時;新授權(quán)人員獨立上崗時;首次執(zhí)行或長時間未執(zhí)行的項目;部件需要離位進行修理時。

3. 高發(fā)區(qū)域

管路上的封圈、封嚴、蓋板、面板、插銷等小的部附件。

4. 主要防控手段

通過拍照記錄原始狀態(tài)，安裝后進行復(fù)核對比;提前開展風(fēng)險識別，對容易發(fā)生錯漏裝的部件，進行重點管控;嚴格落實雙人互檢/必檢的制度;嚴格落實“九字方針”，照航工卡執(zhí)行“看一項，干一項，簽一項”。

5. 關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)

工作中斷;互檢/必檢步驟檢查;收尾檢查;裝上件核實;安裝測試[3]。

（三）遺漏放行

典型案例：某航B737執(zhí)行航班在某機場執(zhí)行過站，維修人員由于未及時關(guān)注航班信息，未執(zhí)行該機短停維修工作。飛機滑出后，機組發(fā)現(xiàn)維修人員未簽署FLB放行，通過塔臺獲取維修人員姓名與證件號碼，后由機長代簽維修放行。

1. 觸發(fā)因素

（1）遺漏安排，機務(wù)調(diào)度未將航線維修放行任務(wù)有效落實到個人。

（2）未落實“九字方針”，機務(wù)人員沒有按照航線維修工卡的項目，在完成飛機放行簽署后在簽署工卡中的維修項目[4]。

（3）溝通不暢，對于飛機是否已經(jīng)完成放行工作，缺少有效的溝通機制。

（4）交接不到位，放行任務(wù)、放行信息等關(guān)鍵信息，僅通過口頭交接，易出錯。

2. 易發(fā)階段

（1）當(dāng)航班發(fā)生臨時調(diào)整時，航班落地時間點、放行的機型、放行的人員都有可能發(fā)生變化。

（2）當(dāng)航前、過站航班突發(fā)故障處理時，容易過多地關(guān)注故障處理，從而忽略了放行簽署。

（3）對于新開/重開的航線，容易發(fā)生遺漏安排放行任務(wù)。

（4）當(dāng)運行保障壓力大時，放行人員同時承擔(dān)多架放行任務(wù)時，容易發(fā)生遺漏放行。

3. 主要防控手段

建立放行通報復(fù)核制度，在放行完畢后，及時通報機務(wù)調(diào)度進行復(fù)核;通過撕黃頁，與機下送機人員進行確認復(fù)核檢查;通過拍照，由第三方對簽字進行復(fù)核[5];增加送機人員與機組確認放行的環(huán)節(jié)。

4. 關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)

在飛機出港前，完成各類防控手段的實施;當(dāng)航班調(diào)整時，及時通報機務(wù)調(diào)度，班組長、放行人員。

二、工具失控

典型案例：某航B737飛機執(zhí)行航前檢查時，一名機務(wù)從工具柜中取出手電筒進行檢查，但未進行工具領(lǐng)用登記，進入駕駛艙向另一名機務(wù)報告檢查情況時將手電筒放置在中央操作臺副翼配平電門處。隨后機組車輛到達機位，為避免人員聚集和接觸，兩名機務(wù)慌忙離開，同時誤將手電筒遺留在駕駛艙，直至執(zhí)行完該航班落地后發(fā)現(xiàn)。

（一）觸發(fā)因素

未執(zhí)行三清點，機務(wù)人員在使用工具時，未有效執(zhí)行“工作前清點，工作場所轉(zhuǎn)移清點，工作完成后清點”;工具在借還時未進行登記;維修現(xiàn)場工具管理不規(guī)范;施工區(qū)域未執(zhí)行收尾檢查;施工環(huán)境差;其他人員誤拿。

（二）易發(fā)階段

新員工單獨借用工具時;因排故需要臨時借用工具時;使用不在工具管控系統(tǒng)中的工具[6];惡劣環(huán)境下工作;航班正點壓力，急于完工時。

（三）高發(fā)區(qū)域

飛機發(fā)動機、起落架、飛行控制舵面等復(fù)雜區(qū)域。

（四）主要防控手段

工具在借用、轉(zhuǎn)移、歸還時嚴格執(zhí)行三清點制度;對于工具區(qū)域進行拍照，在清點時與圖片進行對比復(fù)核;將工具放置在指定位置，使工作者更容易進行復(fù)核;使用中做好監(jiān)督管理，防止在使用過程中丟失。

（五）關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)

工具借用;工具轉(zhuǎn)移;收尾檢查;工具歸還[7]。

三、滑梯包意外釋放

典型案例：某航A320飛機在某機場執(zhí)行航后工作，一名維修學(xué)徒在無維修授權(quán)人員的監(jiān)督指導(dǎo)下，未確認客艙門預(yù)位手柄在“解除預(yù)位”位置，擅自打開右前登機門致使艙門滑梯非正常釋放。

（一）觸發(fā)因素

在執(zhí)行拆裝滑梯包工作時，實施不規(guī)范，導(dǎo)致誤放;必檢執(zhí)行不到位，檢驗員未有效執(zhí)行檢查工作;負責(zé)拆裝滑梯包的人員資質(zhì)不足，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和授權(quán);未授權(quán)人員操作艙門，安全風(fēng)險意識不足;頻繁執(zhí)行拆裝工作，導(dǎo)致人員麻木，出現(xiàn)失誤。

（二）易發(fā)階段

當(dāng)新員工在帶教時，實操出錯;航線維修過程中需要開關(guān)艙門時;在搬運滑梯包的過程中。

（三）主要防控手段

1. 對執(zhí)行拆裝滑梯包的機務(wù)人員進行專項培訓(xùn)、授權(quán)。

2. 在滑梯包拆裝施工前進行風(fēng)險分析，制定防控措施。

3. 操作登機門、勤務(wù)門時執(zhí)行互檢/必檢制度，對關(guān)鍵步驟進行把關(guān)。

4. 嚴格落實“九字方針”，在執(zhí)行拆裝滑梯包工作時，按照工卡嚴格執(zhí)行“看一項，做一項，簽一項”。

（四）關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)

人員培訓(xùn);滑梯包拆裝;操作登機門、勤務(wù)門等[8]。

四、結(jié)束語

隨著民航業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，航班的安全性和正常性進一步提升，坐飛機出行成為越來越多旅客的首選，而航線維修工作的安全是民航運輸發(fā)展的重要支撐，為航空企業(yè)的生存和發(fā)展提供了基礎(chǔ)保障。

參考文獻：

[1]趙霄洋，游江，劉付強，劉瀾濤.高分七號衛(wèi)星項目風(fēng)險管理探索與實踐[J].項目管理技術(shù). 2020（07）.

[2]趙鐵鋼.民用航空制造企業(yè)的項目風(fēng)險管理研究[J].山東工業(yè)技術(shù). 2018（10）.

[3]鄒海寧，胡立安.龐巴迪宇航C系列項目風(fēng)險管理淺析[J].飛機設(shè)計. 2012（02）.

[4]趙磊，王衛(wèi)東，張立華，胡志勇.衛(wèi)星項目風(fēng)險管理的精細化策劃研究[J].質(zhì)量與可靠性. 2013（06）.

[5]韓彬.機場改擴建項目不停航施工的安全管理[J].工程技術(shù)研究. 2018（16）.

[6]安一純.飛行空管工作的安全評估與安全管理[J].現(xiàn)代工業(yè)經(jīng)濟和信息化. 2018（11）.

[7]高艷寶.談機場安全管理[J].山西建筑. 2018（14）.

[8]郭淼，鮑夢瑤.國際民用航空公約附件19《安全管理》第二版內(nèi)容修訂及條款解讀[J].民航學(xué)報. 2018（04）.