慢病患者長處方的安全性評價

王彧杰，原永芳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科，上海 200011）

2020年新型冠狀病毒肺炎疫情期間，國家衛(wèi)健委為減少患者就醫(yī)發(fā)生交叉感染的可能，對于門診慢性病患者，視病情可以將其處方用量延長至12周。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極響應(yīng)號召，執(zhí)行該要求。研究表明患者對于服藥的態(tài)度會影響慢病藥物治療的依從性[1]。因此，本研究圍繞延長患者用藥處方開展安全性評價，為全國實行延長處方用量的政策提供參考數(shù)據(jù)。

1 方法

1.1 建立慢病患者處方安全性評價量表

邀請10位藥學(xué)專家，根據(jù)知信行理論，利用德爾菲法設(shè)計評價量表。統(tǒng)計專家參加的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。

權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，專家的權(quán)威程度一般由專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)來決定，其中熟悉程度（Cs）分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉6 個等級，分別賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0；判斷依據(jù)（Ca）包括理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、個人直覺4 個維度，根據(jù)對專家判斷影響程度的大小將每個維度分為大、中、小3個層次，賦值情況為理論分析0.3、0.2、0.1； 實踐經(jīng)驗0.5、0.4、0.3；同行了解0.1、0.1、0.1；個人直覺0.1、0.1、0.1。Cr＝（Ca＋Cs）/2。

采用Likert 5分量表法，對量表中的問題重要程度進(jìn)行打分，分值1～5（很重要5 分；重要4 分；一般重要3 分；不太重要2 分；不重要1 分）。用Kendall’s W指數(shù)反映量表中問題的協(xié)調(diào)程度，并利用卡方檢驗對協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗。

根據(jù)權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)調(diào)整量表內(nèi)容，對修改后的量表進(jìn)行信度和效度檢驗。根據(jù)各專家評分，利用Cronbach’sα公式（見公式1）計算量表信度。根據(jù)Likert 5分量表計算專家對問卷內(nèi)容的支持程度，并計算每個問題的變異系數(shù)。

1.2 慢病長處方患者用藥安全性調(diào)查

1.2.1 研究對象 2020年4月1日至6月30日門診慢病患者中按就診時間順序分別抽取開具超過1個月用藥量的慢病處方（長處方組）和不超過1個月用藥量的慢病處方（正常處方組）各225張。

1.2.2 研究方法 2020年11月對抽取的慢病患者開展《新冠疫情期間慢病患者處方安全性評價量表》調(diào)查，并詢問患者在用藥期間疾病預(yù)后情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3 研究指標(biāo)

①直接指標(biāo)：患者疾病生理生化指標(biāo)。比較開具長處方前和長處方用藥期間患者直接指標(biāo)變化，結(jié)合相關(guān)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)換成定性指標(biāo)：好轉(zhuǎn)、持續(xù)控制、未控制。

②間接指標(biāo)：新冠疫情期間慢病患者處方安全性評價量表得分。其中患者認(rèn)知相關(guān)問題5 個（滿分5分），患者態(tài)度相關(guān)問題4 個（滿分4分），患者行為相關(guān)問題6 個（滿分6分）。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17 分析數(shù)據(jù)，對于性別、處方金額數(shù)據(jù)采用獨(dú)立t檢驗；年齡分組數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；評價量表得分、藥物治療轉(zhuǎn)歸情況采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 建立慢病患者處方安全性評價量表

2.1.1 量表設(shè)計 通過檢索文獻(xiàn)，參考《中國居民用藥知識、態(tài)度和行為調(diào)查問卷》[2]《Morisky藥物依從性量表》（MMAS-8）[3]、《新型冠狀病毒感染預(yù)防知識之慢性病患者預(yù)防臨時指南》[4]等資料，利用知信行理論框架設(shè)計第一版《慢病患者處方安全性評價量表》。

2.1.2 量表評價 邀請10位藥學(xué)專家對量表進(jìn)行第一輪評價，并對專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。第一輪調(diào)查共發(fā)放量表10份，回收有效量表10份，專家積極系數(shù)達(dá)到100%。統(tǒng)計量表中各問題的平均權(quán)威系數(shù)值（作為量表咨詢專家的權(quán)威程度）為0.882（＞0.7），說明此次咨詢的專家權(quán)威程度符合要求。

匯總各專家對問題重要度打分結(jié)果后，考察各問題評分結(jié)果的離散情況，用Kendall’s W指數(shù)反映量表中問題的協(xié)調(diào)程度，并利用卡方檢驗對協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗，若P＜0.05，可以認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后有顯著性差異，說明專家評估或預(yù)測協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取。第一次設(shè)計的量表Kendall’s W指數(shù)為0.306，P＜0.05，提示該量表中問題協(xié)調(diào)程度一致（見表1）。

表1 第一次量表協(xié)調(diào)程度Tab 1 Coordination degree of the first scale

2.1.3 優(yōu)化量表 為進(jìn)一步優(yōu)化量表中問題的重要度，提高協(xié)調(diào)程度。匯總專家對量表提出的意見，對量表進(jìn)行修改，并進(jìn)行第二次評價。

①量表信度評價：根據(jù)各專家評分，利用Cronbach’sα公式計算量表信度為0.813，說明該量表信度非常好（見表2）。在15個問題中，專家一致認(rèn)為“孕婦、兒童以及老人是否與一般成人用藥標(biāo)準(zhǔn)一致”“新冠疫情期間是否擔(dān)心到醫(yī)院就診開藥發(fā)生交叉感染”“是否認(rèn)為用藥前閱讀說明書很重要”這三個問題非常重要。

表2 慢病患者處方安全性評價量表及信效度評價Tab 2 Reliability and validity of prescription safety evaluation scale for patients with chronic diseases

②量表效度評價：根據(jù)Likert 5分量表計算專家對問卷內(nèi)容的支持程度，并計算每個問題的變異系數(shù)。該量表中各問題的支持率大于70%，變異系數(shù)均小于0.25，具有良好的內(nèi)容效度。

2.2 慢病長處方患者用藥安全性調(diào)查

2.2.1 受訪者積極性 301位開具超過1個月用藥量的慢病處方的患者中有225人接受并完成有效評價，受訪者積極性為74.8%；270位開具1個月內(nèi)用藥量的慢病處方的患者中有225人接受并完成有效評價，受訪者積極性為83.3%。

2.2.2 基線分析 對長處方組和正常處方組患者的性別、年齡以及處方金額進(jìn)行分析（見表3），長處方組與正常處方組在患者性別與年齡方面無顯著性差異，平均年齡接近65歲，由此可見慢病患者以老年人群為主。長處方組平均處方金額為632.48元，顯著高于正常處方組（P＜0.001）。

表3 慢病患者處方基線分析Tab 3 Baseline of prescriptions for patients with chronic diseases

2.2.3 評價量表得分 對450名慢病患者進(jìn)行“慢病患者處方安全性評價量表”調(diào)查（見表4）。發(fā)現(xiàn)5項內(nèi)容長處方組與正常處方組患者存在顯著差異（P＜0.05）。對于“了解評估您疾病治療效果的方法”“認(rèn)為用藥前閱讀說明書很重”“未自行調(diào)整過藥物或用法用量”長處方組患者的得分顯著高于正常處方組患者；“停止藥物治療后再次就醫(yī)”“過去一個月中沒有因為疾病進(jìn)展而換藥”正常處方組得分顯著高于長處方組患者。

表4 慢病患者處方安全性評價量表平均得分Tab 4 Average scores of prescription safety evaluation scale for patients with chronic diseases

2.2.4 藥物治療轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者用藥后癥狀及客觀指標(biāo)變化判斷，慢病患者藥物治療轉(zhuǎn)歸情況見表5，正常處方組中患者好轉(zhuǎn)率、未控制率也顯著高于長處方組，而長處方組患者持續(xù)控制率高于正常處方組。

表5 慢病患者藥物治療轉(zhuǎn)歸比較[n (%)]Tab 5 Outcomes of drug therapy in patients with chronic disease [n (%)]

2.2.5 量表中差異性評價指標(biāo)對長處方患者疾病控制的預(yù)測作用 長處方患者在“了解評估您疾病治療效果的方法”“認(rèn)為用藥前閱讀說明書很重要”“停止藥物治療后再次就醫(yī)”“過去一個月中沒有因為疾病進(jìn)展而換藥”“自行調(diào)整過藥物或用法用量”5個評價指標(biāo)與正常處方患者存在顯著差異。進(jìn)而對上述評價指標(biāo)與正常處方患者慢病藥物治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較。將好轉(zhuǎn)及持續(xù)控制的患者歸為控制組后，進(jìn)行二分類變量統(tǒng)計。結(jié)果表明“認(rèn)為用藥前閱讀說明書很重要”的長處方患者對預(yù)測長處方患者慢病藥物治療轉(zhuǎn)歸的效率最高，其敏感度97.63%，特異度85.71%，陽性預(yù)測值99.04%，陰性預(yù)測值70.59%，約登指數(shù)0.83。

3 討論

2020年6月國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組本出臺《關(guān)于做好當(dāng)前慢性病長期用藥處方管理工作的通知》，其中要求患者提高自我用藥管理能力和用藥依從性。因此，首先需要設(shè)計量表對疫情中慢病患者自我用藥管理水平進(jìn)行評價。通過德爾菲法設(shè)計的慢病患者處方安全性評價量表信度和效度良好。其中，“孕婦、兒童以及老人是否與一般成人用藥標(biāo)準(zhǔn)一致”“新冠疫情期間是否擔(dān)心到醫(yī)院就診開藥發(fā)生交叉感染”“是否認(rèn)為用藥前閱讀說明書很重要”三個問題被專家一致認(rèn)為非常重要。這也與已有的研究契合，上述問題可影響藥物治療的安全性和可及性，從而改變藥物治療效果[5-7]。

表6 長處方安全性評價指標(biāo)對判斷慢病控制的作用Tab 6 Effect of prescription safety evaluation on the chronic disease control in prescribing long-course medicines

利用慢病患者處方安全性評價量表對開具長處方和正常處方的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市慢病患者對與慢病藥物治療的知識、認(rèn)同度以及依從性方面的認(rèn)同均超過80%，高于德國[8]、希臘[9]以及中東[10]等國家開展的藥物依從性評價結(jié)果。

通過量表比較長處方和正常處方慢病患者對疾病治療的知、信、行方面的區(qū)別。長處方的患者在了解疾病、用藥前閱讀藥品說明書、持續(xù)藥物治療方面優(yōu)于正常處方的患者。這可能與患病的時間有關(guān)。長期藥物治療的慢病患者對于疾病和藥物的了解程度高于新診斷的慢病患者[11]。然而，研究中發(fā)現(xiàn)20%的長處方患者在治療期間調(diào)整過藥物劑量，顯著高于正常處方患者?；颊咦孕姓{(diào)整藥物劑量是影響慢病患者藥物依從性的主要因素[12]。

進(jìn)一步分析慢病長處方患者對藥物治療知信行方面的了解以及疾病治療的轉(zhuǎn)歸情況。慢病長處方對于患者疾病控制優(yōu)于正常處方，這可能與長處方患者處于疾病穩(wěn)定期有關(guān)。此外，針對長處方與正常處方患者對量表中有顯著差異的指標(biāo)，分析長處方患者中相關(guān)指標(biāo)的理解對預(yù)后的影響。發(fā)現(xiàn)患者用藥前閱讀說明書很重要，該評估指標(biāo)能很好地預(yù)測患者藥物治療的預(yù)后。藥品說明書中既包括了藥物的用法用量信息，也包括了用藥時的注意事項和不良反應(yīng)，有助于改善患者藥物治療的依從性和治療效果[13]。

綜上所述，本研究提示藥師在為長處方患者發(fā)藥時應(yīng)重點提示患者治療期間勿自行調(diào)整藥物劑量，告知患者用藥前應(yīng)重視閱讀藥品說明書。