益氣活血法聯(lián)合規(guī)范化西藥基礎(chǔ)治療對心力衰竭易損期病人心功能的影響

楊 秀，張?zhí)N慧，蔡兆明

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指由于多種原因引起心肌損傷，造成心臟功能減低或結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終出現(xiàn)心室充盈或泵血能力減弱的臨床綜合征，存在入院周期長、治療難度大的特點，同時具有高發(fā)病率、高再入院率和死亡率，其臨床癥狀復雜、發(fā)病機制尚未徹底明確，且治療方式有限。相關(guān)研究提示，我國居民35～74歲的心力衰竭發(fā)病率為0.9%，5年存活率僅達50%，成為21世紀影響中老年人生存質(zhì)量的重要危險因素之一，增加了病人的痛苦和我國公共醫(yī)療的負擔[1]。

EVEREST進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析提示，心力衰竭病人出院后2個月內(nèi)再次接受入院治療的概率約為42%，死亡風險為27%[2]。因此，2015年Greene首次提出易損期的概念，主要是指心力衰竭病人出院后2～3個月接受再入院治療的概率和死亡風險均較高[3]。目前，沒有針對心力衰竭易損期病人的特效治療方法，現(xiàn)階段仍以藥物維持改善癥狀為主。單純以西藥強心劑、利尿劑治療只能解決部分癥狀，長期使用易導致水電解質(zhì)紊亂，并使藥性明顯減弱，只能以加大劑量為主，不僅加重病人的負擔，而且預期死亡率及再入院率沒有明顯改善。如何改善心力衰竭易損期病人的生活質(zhì)量、降低心力衰竭病人的再入院率，成為臨床研究的重點。本研究采用中醫(yī)益氣活血療法聯(lián)合規(guī)范化西藥基礎(chǔ)治療氣虛血瘀證心力衰竭易損期病人，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年10月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病科治療的50例心力衰竭病人，在出院后1～3 d完成入組并收集病人基本資料(性別、年齡、心功能分級、基礎(chǔ)疾病、病程及既往12個月內(nèi)因心力衰竭入院次數(shù)等)。將50例病人按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組，男14例，女11例；年齡(56.40±4.68)歲；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級15例，Ⅲ級10例。對照組，男13例，女12例；年齡(55.15±4.87)歲；NYHA心功能分級Ⅱ級16例，Ⅲ級9例。兩組病人年齡、性別、NYHA心功能分級等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準依據(jù)CHF治療指南[4-5]。中醫(yī)辨證分型標準依據(jù)我國中西醫(yī)結(jié)合診療CHF專家共識，屬氣虛血瘀證者，主癥：心悸、胸悶或胸痛、憋悶氣短、頸部青筋暴露、肋下痞塊；次癥：乏力、喘息、活動易勞累、自汗、懶言或語聲低微、面色晦暗、唇甲青紫、肌膚甲錯，可兼見面目、下肢水腫或咳嗽咳痰；舌象：舌面可見瘀點、瘀斑，舌質(zhì)色暗，舌下脈絡色青紫、腫脹迂曲；脈象：澀或結(jié)、代[6]。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)慢性心力衰竭的診斷標準，入院NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅳ級，左室射血分數(shù)(LVEF)35%～49%；②中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀證的診斷標準(由兩名主治醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生判斷受試者辨證為氣虛血瘀證，若有分歧，則由另一名具有副主任醫(yī)師及以上的中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生審核確定)；③屬心力衰竭易損期的病人；④一般情況良好，合并癥穩(wěn)定并控制在理想范圍內(nèi)。

1.4 排除標準 ①自身或所患疾病影響臨床療效評價者；②存在增加死亡率的因素：如惡性心律失常、梗阻性心肌病、急性心肌梗死、高度房室傳導阻滯、心臟瓣膜病、心包疾病、先天性心臟病等；③伴隨有嚴重的肺、肝、腎功能不全者；④妊娠期婦女，對治療所用藥物過敏者；⑤患有精神異常疾病不能配合治療者；⑥合并有肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者；⑦己接受其他中藥試驗，可能影響本研究結(jié)果者。

1.5 治療方法 兩組病人在治療期間注意休息、低鹽低脂清淡飲食，必要時可吸氧，注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。對照組參照《心力衰竭合理用藥指南2016》[7]給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)培哚普利叔丁胺片(施維雅天津制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20103382)從小劑量開始，每次2 mg，每日1次，在病人能夠耐受的基礎(chǔ)上逐漸加量至目標劑量每次4～8 mg，每日1次；β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20150044)23.75～47.50 mg，每日1次；醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯片(上海福達制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字31020841)從每次10 mg，每日1次開始，逐漸加量至目標劑量每次20 mg，每日1次；利尿劑呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31021074)每次20 mg，每日1次。根據(jù)病人情況決定是否加用洋地黃類及血管擴張藥物。觀察組在對照組規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上加用益氣活血法治療，該方由全國名老中醫(yī)周次清教授的正心泰方化裁，組方：黃芪30 g，丹參30 g，槲寄生12 g，川芎12 g，葛根30 g，澤瀉10 g，豬苓10 g。每日1劑，加水煎至200 mL，分別于早晚服用，兩組治療周期均為4周。

1.6 觀察指標 ①LVEF：治療前后分別進行超聲心動圖檢查，并計算LVEF；②血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平：治療前、治療4周后清晨空腹采血檢測NT-proBNP；③6 min步行試驗：治療前后分別對病人進行6 min步行試驗，根據(jù)6 min步行距離評價病人心功能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組LVEF比較 治療后，兩組LVEF均較治療前升高，且觀察組LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組LVEF比較(±s) 單位：%

2.2 兩組血清NT-proBNP水平比較 治療后，兩組血清NT-proBNP水平均降低，且觀察組血清NT-proBNP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清NT-proBNP水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.3 兩組6 min步行距離比較 治療后，兩組6 min步行距離均增加，且觀察組6 min步行距離大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組6 min步行距離比較(±s) 單位：m

3 討 論

中醫(yī)學中沒有直接關(guān)于心力衰竭易損期的論述，現(xiàn)代醫(yī)學對心力衰竭易損期的治療也沒有特效方案。基于現(xiàn)狀，越來越多的臨床學者開始不斷探索中醫(yī)藥治療心力衰竭易損期的方法。經(jīng)過中醫(yī)學者的不斷探索和臨床經(jīng)驗積累，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征特點，將心力衰竭易損期歸于心水、心痹、心脹范疇，將其病機歸納為本虛標實之證，本虛以氣虛、陽虛為主，標實主要為水飲、血瘀停滯，心氣虛無力鼓動氣血運行，則見心悸、乏力；宗氣結(jié)于胸中，宗氣不足則可出現(xiàn)胸悶、氣短，氣為血之帥，氣不足則血行無力，留滯為瘀，則見面色晦暗、唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅、紫暗，或見瘀斑、瘀點，瘀滯心胸，不通則痛，則可出現(xiàn)胸脅疼痛；血不利則為水，血行不暢阻礙水行，津液輸布障礙，水液停聚于體內(nèi)，表現(xiàn)為下肢、顏面部水腫[8]。心力衰竭氣虛血瘀證病人大多因為出現(xiàn)胸悶、憋喘，活動耐量下降，雙下肢凹陷性水腫等臨床表現(xiàn)進行性加重而再次住院治療，經(jīng)過強心、利尿、擴張血管等規(guī)范化治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，“標實”癥狀緩解，此時以“本虛”為主，仍可見神疲乏力、氣短等臨床表現(xiàn)，心力衰竭日久反復發(fā)作，耗傷氣血，臟腑精氣虛損，氣虛衛(wèi)外不固，更易受外邪侵襲，加之飲食失宜、情志不節(jié)、勞逸失調(diào)，再次加重“標實”癥狀，如此循環(huán)反復，增加易損期再住院與死亡風險，故認為心力衰竭易損期氣虛血瘀證病人治療應以益氣為主，佐以活血化瘀、利水，完善心力衰竭易損期的治療方案，提高心力衰竭易損期病人生存質(zhì)量，降低再入院率及死亡率尤為重要。

益氣活血之法組方由全國名老中醫(yī)周次清教授的正心泰方化裁，本方由黃芪、丹參、寄生、川芎、葛根、澤瀉、豬苓組成[9]。方中黃芪，味甘性微溫，歸脾、肺經(jīng)，以補氣之力為長，善補肺脾之氣，肺為生氣之主，脾為生氣之源，肺主氣，朝百脈，主治節(jié)，輔心行血，脾主運化，主統(tǒng)血，肺者相傅之官，脾胃者倉廩之官，肺脾之氣充足則氣血生化不絕，血行通暢則瘀滯不生，水道通調(diào)則水腫自消，君相安位則神機自利?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪中含有黃體酮、黃芪多糖、生物堿等，可以增強心肌收縮力，降低心肌耗氧量，有明顯的正性肌力作用，能提高心力衰竭病人的心功能，調(diào)節(jié)心肌代謝，保護心肌細胞，抑制心肌重構(gòu)，提高左室射血分數(shù)，降低心肌再灌注帶來的損害，增強心功能[10-11]。丹參，味苦性微寒，入肝、心經(jīng)，具有通利血脈、化瘀止痛的功效，心主身之血脈，推動血液在周身脈管內(nèi)運行，肝體陰而用陽，主疏泄而藏血，心氣充盛，肝氣條達，脈道充利，則脈搏按之不絕，氣血充盛則血瘀自除?！耙晃兜?，功同四物”，丹參不僅能活血化瘀，同時還可以補血滋陰，補血而不留瘀，活血而不傷正。丹參中含有的丹參酮、丹參素、丹酚酸等，可以保護血管內(nèi)皮細胞，擴張冠狀動脈，抑制心肌細胞膜氧化酶的活性，使脂多糖(LPS)激發(fā)產(chǎn)生的血管內(nèi)皮細胞內(nèi)丙二醛的含量降低，保護血管內(nèi)皮細胞，減少炎性因子、自由基等給細胞帶來的損傷，并且可以調(diào)節(jié)心肌細胞膜上的鉀離子和鈣離子通道，促進鉀離子進入細胞內(nèi)，阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制細胞凋亡，同時可以擴張外周血管，降低缺血導致的再灌注損傷程度，抑制心肌重構(gòu)[12]。丹參還能抑制磷酸二酯酶和凝血因子7的活性，抑制血小板聚集，提高環(huán)磷腺苷在血小板中的比例，降低血栓風險，改善血液黏稠度。槲寄生，味甘、苦性平，入肝、腎經(jīng)，具有滋補肝腎、疏通經(jīng)絡的功效。腎為先天之本，藏元陰元陽，為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，腎主水，與膀胱相表里，調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎中精氣蒸騰氣化水液，升清降濁，清者濡養(yǎng)機體，濁者排出體外，防止水液停聚于體內(nèi)，利水消腫。槲寄生中含有的黃酮類，可以促進心肌組織中一氧化氮(NO)的生成，增加總一氧化氮合酶活性(tNOS)活躍度，擴張冠狀動脈，增加心肌細胞供血量，增強心肌收縮力，提高心功能，改善射血分數(shù)，減少心肌耗氧量，延緩心肌細胞氧化，降低再灌注損傷，保護心肌細胞，抑制心室重構(gòu)[13]。川芎，味辛性溫，入肝、膽、心包經(jīng)，既可行氣，又能活血，辛溫香燥，既能入氣分，通利氣機，又可走血分，活血通經(jīng)，為血中之氣藥，氣行則瘀血自消?，F(xiàn)代藥理研究顯示，川芎中存在大量的川芎嗪、阿魏酸、丁基苯酞，能夠保護因缺血損傷的心肌，激活Nrf2信號路徑，抑制心肌核因子κB活性，降低凋亡小體數(shù)，擴張冠狀動脈，增加心肌供血，提高心肌供氧量，降低心肌耗氧量，維持供氧與耗氧平衡，激活心肌抗氧化機制，釋放血管活血物質(zhì)，保護血管內(nèi)皮細胞，同時還能夠提高心臟左室射血分數(shù)，抑制心室肥大，增強心功能，抑制炎癥因子的表達，阻斷β受體，降低血漿中血栓素A2濃度，改善血液循環(huán)，起到抗血小板聚集及抗凝作用，降低血栓栓塞的風險[14]。葛根，具有固陽止瀉、生津止渴等藥效，《本草拾遺》提到其能破血，通血脈。葛根入胃經(jīng)可補脾胃之氣陰，脾胃健運，氣機升降之樞紐通暢，則三焦痰瘀易除。葛根中含有豐富的葛根素、大豆苷元、大豆苷等，降低β受體興奮性，阻斷β受體被激動，降低心室率，進而降低心肌耗氧量，抑制心肌細胞肥大，還可以削弱過氧化物酶的酶活性，增加的心肌細胞蛋白激酶C活性，激活細胞內(nèi)的鉀離子通道，促進鉀離子內(nèi)流，增強心室收縮能力，保護心肌細胞，阻斷細胞凋亡，減慢心肌壞死進程[15-16]。澤瀉，味甘、淡性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，可利水化濕、化濁降脂，《本草匯言》稱之為“利水之主藥”，為利水第一良品，其含有豐富的倍半萜、三萜等，可直接作用于腎小管的集合管，抑制鉀離子的分泌及鈉離子的重吸收，降低腎臟Na+-K+-ATP酶活性，促進體內(nèi)水液的排除[17]。豬苓，味甘、淡性平，入腎、膀胱經(jīng)，可滲濕利水，存在較強的利尿作用，能夠提高心鈉肽、抗利尿激素(ADH)濃度和抑制ADHV2型受體活性，降低血管緊張素濃度，促進腎髓質(zhì)水通道蛋白活性，加快鈉、氯、鉀從體內(nèi)排出，抑制腎小管的重吸收作用，以利于水盡快排出體外以消腫[18]。全方中藥僅七味，配伍得當，以黃芪補脾肺之氣，槲寄生滋補肝腎，丹參、川芎、葛根活血化瘀通絡、行氣開郁止痛，澤瀉、豬苓利水消腫，全方有補有瀉，補臟腑之氣，活一身之血，補虛而不戀邪，化瘀而不傷正，利水給邪氣以出路，將益氣通脈、活血止痛、利水消腫的功效融于一方[19]。針對心力衰竭易損期氣虛血瘀證病人本虛標實的病機特點，標本兼顧，以益氣治其本，活血化瘀利水治其標，氣旺合血活，心脈通利，其癥自除。

結(jié)合臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)，全國名老中醫(yī)周次清教授的正心泰方加減針對心力衰竭易損期病人具有一定的療效，可以緩解病人的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，降低心力衰竭易損期病人的再入院風險，具有安全性高、副作用小的優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，不斷完善優(yōu)化心力衰竭易損期的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，增強其心功能，提高生存質(zhì)量，降低心力衰竭易損期病人的再入院率和死亡率尤為重要。