合理用藥系統(tǒng)聯(lián)合規(guī)則設(shè)計(jì)系統(tǒng)的應(yīng)用效果評價(jià)

何德明

【摘要】目的：通過有效措施改善和不斷增強(qiáng)合理醫(yī)療服務(wù)的使用合理性，減少不合理服務(wù)的使用比重。方法：充分利用合理的用藥情況監(jiān)控和規(guī)則設(shè)計(jì)系統(tǒng)，通過對各類醫(yī)療藥品的自定義用藥準(zhǔn)則信息進(jìn)行合理編制，設(shè)定不同用藥劑型和各種類別的用藥警告提示信息，在對住院病人進(jìn)行保存和制定執(zhí)行專業(yè)醫(yī)囑時(shí)，對其病人進(jìn)行實(shí)時(shí)的用藥審核，并向住院患者及時(shí)提供正確的用藥治療方法。結(jié)果：經(jīng)過本次分析軟件的實(shí)際使用前后數(shù)據(jù)分析和結(jié)果比較，門急診住院服務(wù)醫(yī)囑處方質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)從2020年10月份首次累計(jì)發(fā)生269次差錯(cuò)減少至2021年5月的12次，下降差錯(cuò)比例累計(jì)為95.5%;門急診住院治療使用抗菌消炎藥物的醫(yī)囑處方數(shù)據(jù)質(zhì)量率及不合格率由2021年1月的4.01%大幅驟減至2021年5月的1.51%;使用靜脈滴注給予中藥藥物配置治療中心住院治療的不合理藥物醫(yī)囑處方數(shù)量由每月486份（2020年10月）大幅減少為每月58份（2021年5月）。結(jié)論：本文的合理用藥系統(tǒng)設(shè)計(jì)可以很好地幫助改善和有效提高門急診療護(hù)理處方的工作質(zhì)量，減少了不合理的處方醫(yī)囑，值得我們在各大醫(yī)院內(nèi)部廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】合理用藥系統(tǒng);規(guī)則設(shè)計(jì)系統(tǒng);處方;應(yīng)用效果

【中圖分類號】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】

近年來，醫(yī)院不合理用藥頻率高達(dá)20%，主要有四種類型：重復(fù)用藥、注射禁忌、藥物相互作用、藥物劑量超標(biāo)分別為43%、35%和17%、5%。重復(fù)給藥所占比例最大，即不合理給藥的發(fā)生率最高，頻繁重復(fù)給藥可通過誘發(fā)副作用或毒癮增加治療風(fēng)險(xiǎn)。例如，麻醉性嗎啡限量包括：正常劑量100mg/d、15mg可引起疼痛，但過量使用可抑制呼吸中樞，導(dǎo)致功能障礙和死亡[1]。醫(yī)院開始實(shí)行合理用藥制度后，統(tǒng)計(jì)顯示，重復(fù)用藥、注射禁忌、藥物相互作用、藥物劑量超限等問題不超過處方的1%，不僅提高了質(zhì)量，還降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增加了醫(yī)院管理和決策的科學(xué)性。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)和運(yùn)行模式

1.1 合理用藥制度的總體設(shè)計(jì)

根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際管理要求，總結(jié)出一套實(shí)證管理模式，即“醫(yī)院合理用藥閉環(huán)管理模式”。在這個(gè)模型中，圍繞數(shù)據(jù)庫的“預(yù)警管理、后續(xù)管理、控制管理”核心，形成封閉式管理模式。首先對不合理用藥問題進(jìn)行預(yù)警，然后通過對大量用藥信息尤其是不合理用藥的預(yù)警信息進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)分析，控制不合理用藥。幫助醫(yī)生減少非理性用藥行為，并將控制結(jié)果反饋到預(yù)警管理機(jī)制中[2]。

1.2 合理用藥制度技術(shù)總體規(guī)劃框架

系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)采用B/S（Browser/Server，瀏覽器/服務(wù)器模型）架構(gòu)和MVC模型（Model View Controller模型-View-Controller）進(jìn)行程序設(shè)計(jì)開發(fā)。在系統(tǒng)的應(yīng)用框架中，系統(tǒng)平臺采用Microsoft Windows 2008 Server，數(shù)據(jù)庫服務(wù)器采用SQLServer2008，WEB服務(wù)器采用IIS。

1.3 合理用藥系統(tǒng)基本功能模塊

1.3.1特殊預(yù)警管理機(jī)制

合理用藥制度決定了當(dāng)前處方藥物的藥物耐受性，如果超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，則不能在處方中使用該處方藥。該功能可以幫助醫(yī)生進(jìn)一步控制抗菌藥物的使用。特殊人群藥物監(jiān)測：“特殊人群藥物”是指特殊人群在哺乳期、妊娠期或肝腎功能障礙期間的藥物監(jiān)測。在不合理用藥情況下，系統(tǒng)提供即時(shí)提示，有效防止藥物副作用。專屬藥品管理模塊：“專屬藥品管理模塊”通過在后臺數(shù)據(jù)庫中設(shè)置藥品專屬性來監(jiān)控醫(yī)生的用藥行為。例如，同一藥物的口服和注射是排他性的。藥率監(jiān)測與管理模塊：“用藥比例監(jiān)控管理模塊”快速引導(dǎo)醫(yī)生掌握用藥率，達(dá)到合理用藥的目的。

1.3.2完善的溯源分析機(jī)制

全院藥品排行模塊：根據(jù)查詢條件（醫(yī)院、科室、醫(yī)生），可按所有藥品、抗菌藥、非抗菌藥的降序計(jì)算，前n（n可以自定義）在全部藥物、抗菌藥物和非抗菌藥物三種類型下，命名藥品以條形圖形式顯示，前n個(gè)（n可自定義）科室，從高到低列出藥品的費(fèi)用、劑量和DDDs。該功能可以幫助品管人員充分了解各科室的用藥情況，針對各科室的用藥情況進(jìn)行針對性處理。問題醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)模塊：在該模塊中可以以藥物、科室或醫(yī)生為統(tǒng)計(jì)單位統(tǒng)計(jì)問題醫(yī)囑數(shù)量和藥品問題數(shù)量。該功能模塊可以幫助品管人員進(jìn)行問題跟蹤和統(tǒng)計(jì)分析，解決出現(xiàn)的不合理藥品問題。

1.3.3嚴(yán)格的控制管理機(jī)制

處方鎖定模塊：在該模塊中，質(zhì)控人員可以根據(jù)處方審核結(jié)果和實(shí)際管理需求鎖定醫(yī)生處方或抗菌處方，同時(shí)設(shè)置鎖定期限。藥品限制模塊：在該模塊中，質(zhì)控人員可以對疾病、科室和醫(yī)師分別進(jìn)行藥品限制。藥品信息維護(hù)模塊：通過對醫(yī)院藥品基本信息進(jìn)行個(gè)性化維護(hù)，方便醫(yī)院管理的模塊[3]。

1.4 系統(tǒng)在減少不合理用藥醫(yī)囑上的應(yīng)用實(shí)例

減少了醫(yī)囑的輸入性錯(cuò)誤：由于目前我院主要采用了電子處方和傳統(tǒng)的電子醫(yī)囑，因此往往都會在病人身上出現(xiàn)一些醫(yī)囑輸入性錯(cuò)誤，特別要指出的是一些給藥路徑的輸入性錯(cuò)誤，雖然這些錯(cuò)誤在病人身上看似比較小，然而，往往會給患者帶來意想不到的影響和后果。如果外用藥物沒有書寫或口頭表述，患者可能會在如何使用藥物上出現(xiàn)錯(cuò)誤;如果靜脈注射藥物標(biāo)注口服，則無法使用電子注射卡實(shí)時(shí)顯示，導(dǎo)致患者注射不及時(shí)，影響病情恢復(fù)。因此我們可以通過軟件的控制，將每個(gè)藥品的常規(guī)使用法都給予了鎖定，當(dāng)一位醫(yī)師在操作中出現(xiàn)上述的輸入或者錯(cuò)誤時(shí)，就有可能產(chǎn)生警示，并且有效地限制了醫(yī)師在操作中繼續(xù)進(jìn)行，等修改正確后再次給予審批。

減少了藥品在用法和使用中的錯(cuò)誤：對于藥品在使用中需要具有必須的用法和劑型，一旦發(fā)生了使用中的任何錯(cuò)誤，都很有可能會直接造成治療效果的失敗或者是引起其他醫(yī)療爭議，因此，我們通過軟件對其進(jìn)行了控制，如果藥品中出現(xiàn)了與設(shè)置的規(guī)則不同，就會提示專業(yè)的醫(yī)師對其進(jìn)行了修改或者是攔截[4]。

減少了靜脈注射藥物的溶媒選用錯(cuò)誤：有些藥物靜脈注射的用藥對于溶媒的選用也有著特殊要求，如多烯磷脂膽堿注射劑，要求藥物只能使用不包括電解質(zhì)的葡萄糖溶劑進(jìn)行稀釋，否則容易無法分離分析出具有結(jié)晶性的藥物顆粒，因此，不能單獨(dú)考慮直接選用各種氯化鈉藥物注射劑、葡萄糖-羥基氯化鈉藥物注射劑以及林格液溶劑來直接作為溶媒;抗惡性腫瘤苷類藥物如奧沙利鉑必須直接采用5%的各種葡萄糖藥物注射劑量來進(jìn)行靜脈稀釋，與各種氯化鈉藥物注射劑之間不能存在直接配伍的各種禁忌;大多數(shù)常用中藥藥物注射劑不一定能夠直接抉擇選用各種氯化鈉藥物注射劑或者來直接作為藥物水溶媒，一旦發(fā)現(xiàn)了溶媒的醫(yī)囑選擇使用失敗，系統(tǒng)就可以有很多機(jī)會對這個(gè)患者醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)警示和自動(dòng)攔截，同時(shí)還有機(jī)會主動(dòng)給予正確的溶媒使用技術(shù)建議，否則他的護(hù)理醫(yī)師將根本沒有任何辦法及時(shí)保存好該人的醫(yī)囑。通過這種處理方法，直接把這些技術(shù)錯(cuò)誤都全部扼殺并放到了技術(shù)源頭，使得這種不同類型的技術(shù)錯(cuò)誤的其發(fā)生率大大小幅度地得到降低。

減少一些醫(yī)院產(chǎn)品藥物的相互聯(lián)合配伍和用藥禁忌的使用錯(cuò)誤：由于醫(yī)院在治療期間可以使用和買到的醫(yī)院藥品非常多，醫(yī)師并不是很難有可能完全能夠記住所有醫(yī)院藥品的相互聯(lián)合配伍和使用禁忌，所以，一旦醫(yī)院發(fā)現(xiàn)藥物的相互聯(lián)用治療方式不合理，如輕者可能給2型糖尿病早期患者及其身體健康造成了很大傷害，重則很有可能直接導(dǎo)致患者引起嚴(yán)重的疾病醫(yī)療意外。因此，對于明確的同類藥品系統(tǒng)配伍各種禁忌，我們已經(jīng)通過系統(tǒng)配伍規(guī)則的精確設(shè)定，將這些藥品配伍的各種禁忌分別對其列為8級進(jìn)行警示，一旦2種同類藥品都同時(shí)出現(xiàn)在同樣的配伍組別和醫(yī)囑中，系統(tǒng)就一定會及時(shí)地對其給予一級警示和進(jìn)行阻止，提醒所有專業(yè)的藥物護(hù)理醫(yī)師及時(shí)對其進(jìn)行相關(guān)修正。例如我們在日常的藥品審核中會不難發(fā)現(xiàn)，胞氨酸磷脂酰膽堿鈉藥物注射液經(jīng)常是在配伍后將其加入多種維生素a和c一起可以作為一種配伍藥使用，而二者都認(rèn)為是經(jīng)常屬于進(jìn)入人體內(nèi)的一種配伍藥和禁忌[5]。為了有效避免此類等級差別的心理錯(cuò)誤又一次重復(fù)發(fā)生，我們把兩種中藥的相互配伍級別限制在等級規(guī)則中分別再次設(shè)定為8級，從此，兩者的相互作用配伍沒有機(jī)會再次出現(xiàn)，無形之中大大程度減輕了一些專業(yè)的中藥師對部門審批中藥處方的心理負(fù)擔(dān)。

2 系統(tǒng)使用效果分析

降低了門急診處方使用過程中的各種用藥失誤以及其他抗菌藥物的處方不完全合格率，使用管理模式前后對比發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)造成門急診處方使用失誤的影響因素驟然減少，因此可以在門診和急診室開具抗菌藥物。通過率也有明顯提升，出錯(cuò)次數(shù)為269例，相比于2020年10月的比較數(shù)據(jù)，下降率平均上升了95.5%。

為進(jìn)一步詳細(xì)說明本次治療系統(tǒng)的治愈效果，我們把本次治療系統(tǒng)投入使用前的2020年10月份與系統(tǒng)投入使用后的2021年10月份不合理的醫(yī)囑情況進(jìn)行了對比，結(jié)果請參見本次治療列表1。

3 結(jié)論

本研究基于合理用藥監(jiān)測和合理用藥監(jiān)測干預(yù)系統(tǒng)使用前后干預(yù)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的分析，發(fā)現(xiàn)合理用藥監(jiān)測干預(yù)系統(tǒng)在醫(yī)院顯示出良好的應(yīng)用效果，合理用藥的各項(xiàng)指標(biāo)均有所改進(jìn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

藥物消費(fèi)的整體增長僅占保健品消費(fèi)的一小部分，這可能與醫(yī)院行政人員設(shè)定的系統(tǒng)管理水平有關(guān)，也可能與行政人員批準(zhǔn)某些藥物不嚴(yán)有關(guān)。部分抗菌藥物指標(biāo)尚未達(dá)到抗菌專項(xiàng)整治目標(biāo)，表明醫(yī)院管理者除了系統(tǒng)干預(yù)外，還應(yīng)建立系統(tǒng)的管理方案，完善技術(shù)支持體系，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)[6-7]。并努力加強(qiáng)績效考核，完善激勵(lì)措施，確保各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到要求。

影響合理用藥的因素很多，由于國家政策的變化，醫(yī)院管理人員的變化，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的提高，都會影響到合理用藥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，本文未進(jìn)行相關(guān)性分析。但在使用醫(yī)院合理用藥監(jiān)測干預(yù)系統(tǒng)前后，醫(yī)院管理人員穩(wěn)定，醫(yī)院合理用藥政策無明顯變化，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可靠[8]。我們雖然已經(jīng)通過不斷地修正自己對藥品的規(guī)范和自定義準(zhǔn)則，使其在醫(yī)囑的審核中能夠發(fā)揮出很好的作用，達(dá)到事前和事中干預(yù)的目標(biāo)，但由于規(guī)范的制訂往往需要具備一定的參考資料來支撐，所以，對于一些沒有相關(guān)資料的藥品，因?yàn)闊o法建立出相應(yīng)的規(guī)范而直接導(dǎo)致合理醫(yī)囑無法及時(shí)地進(jìn)行自動(dòng)的審核;由于系統(tǒng)還可能無法做出疾病的診斷與用藥相適宜性的評估，這也將成為我們今后繼續(xù)努力的目標(biāo)。

總之，通過信息化的技術(shù)方式和手段來做用藥的干預(yù)，不僅省時(shí)、節(jié)能，而且精準(zhǔn)，應(yīng)該更多地投入到未來的發(fā)展中。

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