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    神經(jīng)內(nèi)科住院患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的臨床特征分析

    2021-10-30 02:33:27宮玉曉
    康頤 2021年17期
    關(guān)鍵詞:臨床特征神經(jīng)內(nèi)科

    宮玉曉

    【摘要】目的:探討神經(jīng)內(nèi)科住院患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的臨床特征、治療策略和出血風(fēng)險(xiǎn)。方法:回顧性分析2014年1月至2020年12月某醫(yī)院收治的77例神經(jīng)內(nèi)科住院患者并發(fā)VTE的臨床特征及治療預(yù)后。結(jié)果:77例患者中,男性43例,女性34例,平均年齡(69.0±11.9)歲。最常見的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病為缺血性腦卒中、腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和脊髓病變,總死亡率為2.6%(2/77)。明確診斷為肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism,PE)的患者62例(80.5%),深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)患者40例(51.9%),兩者同時(shí)發(fā)生者25例(32.5%)。有臨床癥狀的PE患者14例(22.6%),有臨床癥狀的DVT患者5例(12.5%)。所有患者入院時(shí)D-二聚體水平為(4.9±6.7)mg/L,確診為VTE時(shí)D-二聚體水平為(11.7±9.9)mg/L。缺血性腦卒中組、腦出血組和其他少見疾病組3組的出血事件發(fā)生率為20.0%、37.5%和20.8%,有臨床意義的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為7.5%、25.0%和12.5%,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)所有接受抗凝患者進(jìn)行HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,低風(fēng)險(xiǎn)組(<3分)共38例(52.8%),高風(fēng)險(xiǎn)組(≥3分)共34例(47.2%),出血風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:神經(jīng)內(nèi)科患者VTE發(fā)病隱匿,需要建立對(duì)此類患者的亞臨床VTE篩查策略;抗凝治療有一定的出血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)合理評(píng)估利弊。

    【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)科;靜脈血栓栓塞癥;臨床特征

    【中圖分類號(hào)】R741;R543.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

    Clinical characteristics of venous thromboembolism in neurology inpatients

    Gong yuxiao

    (Changyi people’s Hospital Shandong Changyi 261300)

    【Abstract】Objective: To investigate the clinical characteristics, treatment strategy and bleeding risk of venous thromboembolism (VTE) in hospitalized patients in neurology department. Methods: the clinical characteristics and treatment prognosis of 77 inpatients with VTE in neurology department from January 2014 to December 2020 were analyzed retrospectively. Results: there were 43 males and 34 females with an average age of (69.0±11.9) years. The most common neurological diseases were ischemic stroke, cerebral hemorrhage, central nervous system infection and myelopathy, and the total mortality was 2.6% (2 / 77). There were 62 patients (80.5%) with pulmonary embolism (PE) and 40 patients (51.9%) with deep venous thrombosis (DVT). There were 14 patients with PE (22.6%) and 5 patients with DVT (12.5%). The D-dimer level of all patients was (4.9 ± 6.7) mg / L at admission and (11.7 ± 9.9) mg / L at diagnosis of VTE. The incidence of bleeding events in ischemic stroke group, intracerebral hemorrhage group and other rare diseases group were 20.0%, 37.5% and 20.8%, and the incidence of clinically significant severe bleeding events were 7.5%, 25.0% and 12.5%. There were 38 cases (52.8%) in the low-risk group (< 3 points) and 34 cases (47.2%) in the high-risk group (≥ 3 points). Conclusion: the incidence of VTE in neurology patients is hidden, so it is necessary to establish a subclinical VTE screening strategy for such patients; Anticoagulant therapy has a certain risk of bleeding, so the advantages and disadvantages should be reasonably evaluated.

    【Key words】Neurology; Venous thromboembolism; clinical features

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    方法:回顧性分析某醫(yī)院于2014年1月至2020年12月期間收治的77例VTE患者的臨床資料。室性心動(dòng)過速經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影或靜脈超聲診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2018年《肺血栓栓塞癥診斷、治療及預(yù)防指南》中VTE的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例資料不全。(2)因各種原因未接受隨訪治療。

    1.2 觀測(cè)指標(biāo)

    查閱數(shù)據(jù)庫(kù)中所有神經(jīng)內(nèi)科住院病人的VTE史。記錄患者的性別、年齡、入院日期、入院診斷、并發(fā)癥、入院時(shí)D-二聚體水平、VTE診斷、血常規(guī)、凝血功能及與VTE相關(guān)的臨床癥狀。采用pudua量表評(píng)估入院時(shí)靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性。采用has出血量表評(píng)估抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。記錄抗凝藥物的種類和劑量、出血事件和預(yù)后。

    1.3 統(tǒng)計(jì)分析

    采用spss20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的測(cè)量數(shù)據(jù)表示為(x±s)。組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n(%)表示,組間比較采用統(tǒng)計(jì)分析X 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水平(α)0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料分析

    77例合并VTE患者中,男性43例,女性34例,平均(69.0±11.9)歲。最常見的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病為缺血性腦卒中、腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓病變。54例(70.1%)患者存在1種以上的合并疾病,包括糖尿病、高血壓、房顫、慢性阻塞性肺疾病。入院Padua預(yù)測(cè)評(píng)分為0~11分,中位評(píng)分為4分,其中為低風(fēng)險(xiǎn)患者(<4分)28例(36.4%),高風(fēng)險(xiǎn)患者(≥4分)49例(63.6%)。本研究患者中與VTE發(fā)生相關(guān)的高危因素最常見的為4周內(nèi)制動(dòng)史44例(57.1%)和不同程度的癱瘓35例(45.5%)。所有患者中有2例(2.6%)死亡。

    2.2 VTE診斷情況

    77例患者中,確診為PE的患者62例(80.5%),DVT患者40例(51.9%),兩者同時(shí)發(fā)生者25例(32.5%)。62例PE患者中,高風(fēng)險(xiǎn)患者1例(1.6%)、中高風(fēng)險(xiǎn)患者4例(6.5%)、中低風(fēng)險(xiǎn)患者8例(12.9%)、低風(fēng)險(xiǎn)患者49例(79.0%)。肺栓塞栓子位于主干18例(29.0%)、位于分支44例(71.0%)。DVT患者中位于下肢遠(yuǎn)端24例(60.0%)、下肢近端靜脈14例(35.0%)、位于上肢深靜脈2例(5.0%)。這2例均與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC置管)相關(guān)。有臨床癥狀的PE患者14例(22.6%),有臨床癥狀的DVT患者5例(12.5%)。

    對(duì)所有患者進(jìn)行診斷性檢查(下肢靜脈彩超或CT肺血管造影)最主要的原因是D-二聚體升高[50例(65.0%)],出現(xiàn)胸悶、氣急、低氧血癥等PE癥狀者14例(18.2%),出現(xiàn)下肢腫脹疼痛等DVT癥狀者5例(6.5%)。所有患者入院時(shí)D-二聚體水平為(4.9±6.7)mg/L,診斷VTE時(shí)D-二聚體水平為(11.7±9.9)mg/L,診斷時(shí)D-二聚體水平高于入院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),D-二聚體水平平均上升(6.8±10.6)mg/L。

    從診斷時(shí)間來(lái)說(shuō),36例(46.8%)均在發(fā)病入院1周內(nèi)確診VTE,

    26例(33.8%)在發(fā)病后2周內(nèi)確診,10例(13.0%)在3周內(nèi)診斷,5例(6.5%)在發(fā)病3周后確診。

    2.3 接受抗凝治療及繼發(fā)出血情況

    77例患者中接受抗凝治療者共72例(92.3%),另5例因既往出血病史或患者及家屬拒絕等原因未能采取后續(xù)抗凝治療。對(duì)所有接受抗凝患者進(jìn)行HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并分為2組:低風(fēng)險(xiǎn)組(<3分)38例(52.8%),高風(fēng)險(xiǎn)組(≥3分)34例(47.2%)。72例患者中,按照公斤體質(zhì)量計(jì)算,達(dá)到足量抗凝40例(55.6%),75.0%治療量12例(16.7%),半量使用者19例(26.4%),另1例僅接受25.0%的治療劑量。臨床醫(yī)生對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大的4例患者選擇了延遲抗凝,5例患者采用了小劑量遞增方式給藥。整組接受抗凝治療的患者在住院過程中發(fā)生出血事件共16例,主要是腦梗死的出血轉(zhuǎn)化(7例)、消化道出血(7例)及血尿(2例),其中經(jīng)臨床醫(yī)生判斷需停用抗凝藥物的嚴(yán)重出血事件8例。2例死亡患者均與出血事件無(wú)關(guān),1例因病情危重尚未開始抗凝治療即死亡,1例接受足量抗凝未出現(xiàn)出血事件。

    按照神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病將接受抗凝治療患者分為缺血性腦卒中組、腦出血組和其他少見疾病組,3組的出血事件發(fā)生率分別為20.0%、37.5%和20.8%(X 2=1.221,P=0.543),有臨床意義的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為7.5%、25.0%和12.5%(X 2=2.138,P=0.343),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    意義(X 2=0.064,P=0.801)。高風(fēng)險(xiǎn)組有臨床意義出血事件發(fā)生

    率8.8%,低風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生率13.2%,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X 2=0.341,P=0.559)。

    3 討論

    靜脈血栓栓塞治療的金標(biāo)準(zhǔn)是使用抗凝劑。臨床應(yīng)用的抗凝劑主要有低分子肝素、華法林和新型口服抗凝劑。神經(jīng)內(nèi)科患者抗凝治療存在一些禁忌,如急性腦出血、嚴(yán)重高血壓失控、血小板減少、顱內(nèi)手術(shù)史等,限制了治療的選擇。缺血性腦卒中是本研究中最主要的疾病,但抗凝治療會(huì)增加急性缺血性腦卒中患者癥狀性出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),增加顱內(nèi)出血患者血腫擴(kuò)大和再出血的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)實(shí)世界中,臨床醫(yī)生對(duì)出血事件非常警惕。應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否使用抗凝治療VTE及抗凝治療時(shí)間和劑量。應(yīng)權(quán)衡其益處和出血風(fēng)險(xiǎn)。

    4 總結(jié)

    綜上所述,神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)性很高,但大多數(shù)患者處于黑暗中。一旦發(fā)病,可能出現(xiàn)猝死、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療困難等臨床問題。迫切需要建立一個(gè)合適的亞臨床VTE篩查策略。D-二聚體水平的動(dòng)態(tài)升高可能是一個(gè)方便的指標(biāo)。神經(jīng)內(nèi)科患者抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)較高,尤其是腦出血患者,要合理使用抗凝藥物,適當(dāng)減少,逐步攀升,降低出血風(fēng)險(xiǎn),獲得較好的預(yù)后。

    參考文獻(xiàn):

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