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    顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡管理問題

    2018-01-12 16:35:33黃銀興王守森
    關(guān)鍵詞:高鈉血癥尿崩癥管瘤

    黃銀興 王守森

    顱咽管瘤是一種好發(fā)于兒童的先天性良性腫瘤,占兒童顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的11.6%,發(fā)病年齡高峰為7~9歲[1]。顱咽管瘤與多種重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密,且具有一定的侵襲性,手術(shù)切除是其首選治療方案[2]。復(fù)雜顱咽管瘤全切術(shù)難度大,且術(shù)后并發(fā)癥多,往往預(yù)后不良[3]。水電解質(zhì)平衡紊亂是常見的術(shù)后并發(fā)癥,不少病例存在動態(tài)變化,處理難度很大[4]。本文主要從發(fā)病機(jī)制與治療兩方面對顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂進(jìn)行文獻(xiàn)綜述與闡釋。

    一、顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂的發(fā)病特點(diǎn)

    Iorgi等[5]研究表明,水電解質(zhì)平衡紊亂是顱咽管瘤切除術(shù)最常見的并發(fā)癥。有研究指出,76%顱咽管瘤患者術(shù)后出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,術(shù)后不同時期可出現(xiàn)不同形式的水電解質(zhì)平衡紊亂[6,7]。這些水電解質(zhì)平衡紊亂主要表現(xiàn)為血鈉異常,包括高血鈉和低血鈉,部分患者治療后常表現(xiàn)為高鈉高氯、低鈉低氯交替出現(xiàn)[8]。根據(jù)血鈉水平異常的不同程度,患者可出現(xiàn)不同的臨床癥狀,如果沒有及時給予正確的診斷和適當(dāng)?shù)奶幚?,將造成?yán)重不良后果,尤其高鈉血癥,可導(dǎo)致死亡。

    二、水電解質(zhì)平衡紊亂的不同表現(xiàn)及其發(fā)病機(jī)制

    (一)高鈉血癥

    顱咽管瘤術(shù)后數(shù)小時即可出現(xiàn)高鈉血癥,González等[9]研究表明,術(shù)后高鈉血癥處理難度大,且預(yù)后差。這種高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制包括:(1)顱咽管瘤切除術(shù)中容易損傷下丘腦,導(dǎo)致位于下丘腦的滲透壓感受器損害,患者的渴覺減退或消失,導(dǎo)致高鈉血癥[10];(2)尿崩是顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥,導(dǎo)致機(jī)體丟失大量水分,造成血液濃縮;(3)患者術(shù)后高熱,機(jī)體消耗增多,這些患者往往由于意識障礙而不能攝入足夠的水分;(4)術(shù)后進(jìn)行脫水治療,導(dǎo)致水分排泄增多,出現(xiàn)血液濃縮;(5)顱咽管瘤易發(fā)生內(nèi)分泌紊亂,特別是糖皮質(zhì)激素代謝紊亂,導(dǎo)致腎臟排鈉減少。中樞性高鈉高氯血癥往往是預(yù)后不良甚至危及生命的重要原因,血鈉水平上升速率越快,其死亡率越高[11]。

    (二)低鈉血癥

    相對于高鈉血癥,顱咽管瘤術(shù)后低鈉血癥發(fā)生相對較晚。漆松濤等[12]研究表明,低鈉血癥好發(fā)于顱咽管瘤切除術(shù)后(4.8±1.6)d。 低血鈉與腦性鹽耗綜合征(cerebral salt-wasting syndrome,CSWS)、抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate secretionofantidiuretic hormone,SIADH)等有關(guān)[12]。其中CSWS是最常見的原因,其機(jī)制是下丘腦損傷后,心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)或腦鈉尿 肽 (brain natriuretic peptide,BNP)分泌增多,腎小管對鈉的重吸收減少,使尿鈉排泄增多,血鈉降低,出現(xiàn)滲透性利尿,細(xì)胞外液量減少,血漿滲透壓下降,尿滲透壓反而升高[13]。CSWS為真性低鈉血癥,呈負(fù)鈉平衡,血容量也同步減少,中心靜脈壓多有降低,血漿抗利尿激素(antidieuretic hormone,ADH)水平可繼發(fā)性增高,檢測血清ANP水平可發(fā)現(xiàn)升高[12]。SIADH主要是由于術(shù)中損傷下丘腦,下丘腦-垂體柄-垂體后葉軸受到異常刺激,出現(xiàn)非抑制性的、與血漿滲透壓不相關(guān)聯(lián)的內(nèi)源性ADH排泌過多,處于失控狀態(tài),導(dǎo)致體內(nèi)水潴留;同時腎小球?yàn)V過率增加,醛固酮分泌減少,腎小管對鈉離子重吸收下降,使尿鈉排泄增多,尿鈉升高,表現(xiàn)為稀釋性低血鈉,血漿滲透壓降低。SIADH為稀釋性低鈉血癥,鈉代謝平衡或略呈正平衡,嚴(yán)格限水后可獲迅速好轉(zhuǎn)[14,15]??梢姡行аh(huán)血量的減少和顯著的負(fù)鈉平衡,是CSWS區(qū)別于SIADH的最重要特征。

    (三)尿崩癥與水電解質(zhì)平衡紊亂

    顱咽管瘤與下丘腦、垂體柄關(guān)系緊密,術(shù)中易損傷神經(jīng)垂體的ADH合成與排泌機(jī)制,導(dǎo)致尿崩癥。根據(jù)損傷的水平不同,尿崩癥的表現(xiàn)形式與嚴(yán)重程度也有所不同。僅垂體柄下段或垂體后葉損傷,常出現(xiàn)短暫性尿崩癥;而垂體柄上段及更高水平損傷,將出現(xiàn)永久性尿崩癥,因?yàn)槔奂傲讼嚓P(guān)的分泌性神經(jīng)元。由于尿崩患者ADH分泌減少,故腎小管重吸收下降,尿液無法濃縮,出現(xiàn)尿液異常增多,尿比重降低,甚至可以出現(xiàn)高鈉性脫水。Pratheesh等[16]研究表明,顱咽管瘤術(shù)后約有74%~95%的患者出現(xiàn)尿崩癥。Merchant等[17]指出,顱咽管瘤術(shù)后尿崩癥往往合并電解質(zhì)紊亂,提示尿崩癥與水電解質(zhì)平衡紊亂高度相關(guān)。

    三、顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂的治療

    (一)鈉代謝紊亂

    對于顱咽管瘤術(shù)后高鈉血癥,應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,不輸或僅少量輸入含鈉液體,多補(bǔ)充葡萄糖溶液。如果患者處于昏迷狀態(tài),可酌情鼻飼適量溫水,如此可避免大量補(bǔ)液增加心臟負(fù)荷,嚴(yán)重時可謹(jǐn)慎考慮腹膜透析。同時,要嚴(yán)格記錄每1 h尿量和每24 h出入量,排除攝入因素外,按照尿量標(biāo)準(zhǔn)及時確認(rèn)尿崩癥,并適時應(yīng)用抗利尿藥物。

    低鈉血癥的處理應(yīng)慎重,需鑒別CSWS與SIADH,低鈉血癥的類型不同,治療原則也不同。SIADH的處理,應(yīng)嚴(yán)格限制水的入量(成年人一般800~1000 mL/d),尿量無特殊要求,可酌情給予利尿劑,以排除體內(nèi)過剩水分。而CSWS則應(yīng)補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液,以擴(kuò)充血容量,糾正低鈉血癥。由于過快補(bǔ)鈉可導(dǎo)致腦橋脫髓鞘改變等嚴(yán)重并發(fā)癥,故應(yīng)控制補(bǔ)鈉濃度,鈉鹽的濃度應(yīng)控制在3%以內(nèi),血鈉每日波動的范圍應(yīng)控制于12 mmol/L以內(nèi)[18]。

    (二)尿崩癥

    尿崩癥的治療主要有以下幾種藥物:(1)醋酸去氨加壓素:其作用與ADH(精氨酸加壓素)類似,是ADH的結(jié)構(gòu)類似物,但抗利尿作用明顯增強(qiáng),心血管不良反應(yīng)減少,同時作用時間也較ADH更長,可達(dá)6~24 h。(2)噻嗪類利尿藥:在醋酸去氨加壓素針/片劑面世之前,氫氯噻嗪是常用的抗尿崩藥物之一,在高血鈉伴尿多者,用之比較有效。(3)卡馬西平和奧卡西平:促進(jìn)ADH的分泌,也增加腎臟對ADH的敏感性,療效與劑量有關(guān),適于輕型尿崩癥;奧卡西平的抗尿崩作用強(qiáng)于卡馬西平。

    血漿中的電解質(zhì)(包括陽離子和陰離子)濃度與組織液基本相同,但是血漿蛋白含量更高,對于維持血漿膠體滲透壓具有重要作用。庫存血的血漿中含有酸堿緩沖系統(tǒng)和高濃度K+,有助于穩(wěn)定血容量。對于低蛋白血癥、血鈉較低而單純補(bǔ)鈉效果不好或尿崩嚴(yán)重而療效不理想等情況,輸入庫存血漿都是較好的選擇。即使CSWS患者,給予血漿也能有效升高血鈉水平并穩(wěn)定血容量,還可激發(fā)醛固酮的分泌。

    四、顱咽管瘤圍手術(shù)期尿崩癥的防治策略

    顱咽管瘤圍手術(shù)期尿崩癥的防治策略如下:(1)術(shù)中以及術(shù)后次日早上之前,應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽輸入[19]。(2)術(shù)后2周內(nèi),密切監(jiān)測血電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī),可通過觀察血紅蛋白和血漿蛋白的變化趨勢,判斷血液的稀釋程度[20]。尿量增多合并持續(xù)性低鈉血癥時,ADH缺乏所致的尿崩癥不是主要矛盾,要警惕CSWS或腺垂體功能急劇下降。可服用去氨加壓素片(0.1 mg/片),若 3~4片/d仍控制不了“尿崩”,則應(yīng)考慮減少其用量,希望血鈉水平升高后再進(jìn)一步判斷;可輸庫存血漿400~600 mL,并升高血鉀。此時如果繼續(xù)單純增加去氨加壓素片的用量,則弊多利少。ANP能抑制醛固酮和ADH的合成與分泌,因此存在CSWS時,提升醛固酮(方法是先提高血鉀水平)和ADH(方法是提升晶體滲透壓,前提是終板附近的滲透壓感受器還存在功能)的水平是必要的。(3)術(shù)后2~3周內(nèi),嚴(yán)格監(jiān)測每1 h尿量和每24 h尿量,維持尿量于1500~3000 mL/24 h。(4)尿崩的成人宜維持入量2500~4000 mL/24 h,適量飲水,但以維持輕度渴覺為宜。部分喪失渴覺患者,極易發(fā)生高滲性脫水,應(yīng)密切監(jiān)測血鈉水平,特別是要保持血漿滲透壓于正常范圍(280~320 mOsm/L)。尿崩明顯控制后,宜及時減少輸液量,甚至停止輸液,以利于觀察自然的尿量。(5)發(fā)現(xiàn)明顯尿崩時,去氨加壓素片應(yīng)從每次半片、2~3次/d,逐步修改劑量。臨時發(fā)現(xiàn)尿量激增時,可以肌注醋酸去氨加壓素注射液半支或1支。必須嚴(yán)密觀察尿量、血鈉、血容量以及血紅蛋白濃度,切忌過量給藥。(6)血鈉水平增高通常是尿量過多所致,應(yīng)口服(或鼻飼)補(bǔ)充溫開水,50~100 mL/h,逐漸實(shí)現(xiàn)血鈉下降,可同時服用氫氯噻嗪[21]。(7)糖皮質(zhì)激素:直接抑制ADH的分泌,加重尿崩;也有微弱的保鈉排鉀作用。在垂體以及下丘腦受到手術(shù)損傷的情況下,腺垂體功能不足,激素替代治療是必須的。糖皮質(zhì)激素中,可的松和氫化可的松的儲鈉能力最強(qiáng),并兼有鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)的作用。尿崩癥伴有腺垂體功能減退時,尿量會減少,因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素對ADH的拮抗效用減弱了。(8)甘露醇:顱咽管瘤術(shù)后,通常不使用甘露醇。但是如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高,超過270 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa),且通過腰椎穿刺等方法不能控制者,就要使用中小劑量甘露醇。當(dāng)然,如果發(fā)現(xiàn)血容量過多,存在SIADH,建議先給予呋塞米。

    綜上所述,顱咽管瘤術(shù)后水鈉代謝紊亂很常見,對于其病理生理機(jī)制的個體化分析非常重要,若診斷處理不正確,將會發(fā)生嚴(yán)重后果。

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