不同輔助方式下經(jīng)胸右心聲學造影對卵圓孔未閉診斷價值的比較*

傅慶華，何晉，余翔，鄭昭芬

湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院)1心血管內科，2神經(jīng)內科(410005)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)是成人常見先天性心臟病之一，以往認為無明顯病理生理意義，隨著認識水平的不斷提高，人們發(fā)現(xiàn)它與反常性栓塞關系密切[1]，但用常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲很難發(fā)現(xiàn)，需要右心聲學造影輔助診斷，當右房壓超過左房導致右向左分流(RLS)，才能證實PFO的存在。因此，如何誘導PFO出現(xiàn)RLS很重要。以往多采用咳嗽動作、Valsalva動作(Valsalva maneuver,VM)動作增加右房壓，但在檢查中我們發(fā)現(xiàn)不同的方式對于RLS的發(fā)現(xiàn)效果不盡相同。加之近年來使用改良VM動作(modified Valsalva maneuver，mVM)方式逐漸增多[2]，但這幾種方式對于PFO的診斷價值比較鮮見相關報道。本研究旨在評估目前臨床上常用的幾種經(jīng)胸右心聲學造影(transthoracic contrast enhocardiography,cTTE)的輔助方式對于RLS的診斷價值優(yōu)劣，指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準

1.1.1 入選標準 連續(xù)選取2019年10月至2020年1月湖南省人民醫(yī)院門診及住院患者中懷疑有PFO患者，臨床癥狀主要有不明原因暈厥、頭痛、頭昏、腦卒中等?；颊呔?種不同輔助方式下行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖和cTTE檢查，觀察心臟結構及功能，判斷RLS來源，根據(jù)左心內是否出現(xiàn)微氣泡及微氣泡初始出現(xiàn)時間分為PFO組、肺動靜脈瘺(pulmonary arteriovenous fistula，PAVF)組及正常組；行經(jīng)胸超聲心動圖和cTTE檢查診斷考慮為PFO的患者均行經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)(32例)或卵圓孔封堵術(12例)。

1.1.2 排除標準 經(jīng)胸超聲心動圖切面顯示不清者，合并除PFO外其他結構性心臟病患者，認知障礙或不能配合完成VM、mVM及咳嗽動作，以及感染急性期、嚴重心功能不全、腎功能不全、肺功能不全、凝血功能障礙患者。

1.1.3 納入對象 納入患者89例，年齡14～75歲，其中暈厥患者20例(22.5%)，頭痛患者38例(42.7%)，頭昏患者21例(23.6%)，腦卒中患者10例(11.2%)。該研究已獲得湖南省人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及部分需行TEE患者檢查前均已告知右心聲學造影和TEE的目的、方法、可能存在風險及應對措施，并簽署知情同意書。

1.2 方法及判斷標準

1.2.1 經(jīng)胸超聲心動圖及TEE

1.2.3 VM與mVM

1.2.1.2 TEE 對cTTE懷疑PFO患者行TEE?；颊呓持辽? h，采用GE vivid E9超聲儀6VT經(jīng)食管心臟探頭于食管中段切面行二維心臟超聲，0～180°全方位觀察靜息狀態(tài)下房間隔形態(tài)：PFO為原發(fā)隔與繼發(fā)隔閉合不嚴，卵圓孔的大小為原發(fā)隔與繼發(fā)隔間分離的寬度，可見點狀或束狀過隔彩色血流信號。

1.2.2 經(jīng)胸及經(jīng)食管右心聲學造影

為了便于比較，我們同樣使用相同的數(shù)據(jù)，采用目前高精度傳統(tǒng)學習隨機森林算法和邏輯回歸算法對負荷進行預測，便于形成對比，以檢驗本文算法的優(yōu)勢。

1.2.2.1 cTTE 穿刺患者左側肘靜脈或貴要靜脈并置入20G留置針，連接三通，三通另外兩端分別連接兩個10 mL注射器，用8 mL生理鹽水、1 mL空氣及1 mL患者自身血液在2個注射器中來回震蕩混合至少20次，制備出含有豐富微氣泡的震蕩生理鹽水，分別在患者靜息狀態(tài)、咳嗽動作、VM、mVM下快速注入，2次間至少相隔5 min。觀察左心微泡開始出現(xiàn)的心動周期和左心微氣泡數(shù)量。

2.4 cTTE不同輔助方式下RLS微氣泡數(shù)量比較 PFO患者在4種不同輔助方式下cTTE結果顯示各組RLS微氣泡數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。與靜息狀態(tài)相比較，VM、mVM和咳嗽動作下RLS分流量更大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；VM、mVM時微氣泡分流量為3級和4級的患者比例多于咳嗽動作時，分流量多于咳嗽動作時，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

1.2.2.2 經(jīng)食管右心聲學造影(cTEE) 行TEE時，如不能確定是否有PFO，即刻行右心聲學造影，振蕩生理鹽水制備方法同經(jīng)胸超聲，制備好后快速經(jīng)靜脈注入，在右心充滿微氣泡后3個心動周期內左房內出現(xiàn)微氣泡，判斷為PFO。該操作最多做3次，之間間隔至少5 min。

(2)宗教信仰與風俗習慣導致的文化沖突.宗教和信仰是處于文化最深層的東西，它凝聚著一個民族的歷史和文化.不同的宗教代表不同的文化，有不同的傾向和禁忌，影響著各個國家人們認識事物、觀察事物的觀念和態(tài)度[4-5]，也影響企業(yè)以及企業(yè)管理者對商機的把握、產(chǎn)品的銷售等.不同國家的人們在觀念、理念上的文化差異常常會使從事國際化經(jīng)營的企業(yè)在經(jīng)營過程中出現(xiàn)文化沖突，也使當?shù)厝撕茈y容忍這類沖突，所以企業(yè)必須做好有效的管理.

1.2.3.1 VM 囑患者捏緊鼻翼，閉緊口腔，用力做向外吹氣的動作，要求腹部用力，不能漏氣，持續(xù)5 s后突然松氣。

二是優(yōu)化居家公共服務。完善社區(qū)黨群服務中心陣地功能，將社會保障、公共衛(wèi)生、社會救濟、法律援助、衛(wèi)生保健等16大類52項政府公共服務項目下移到社區(qū)，實行“一條龍”服務、“一站式”辦理、確保群眾小事不出社區(qū)就能盡快辦結。推行社區(qū)干部便民事務代辦機制，對不涉及對上協(xié)調的即辦類事項，由社區(qū)干部根據(jù)群眾申請，現(xiàn)接現(xiàn)辦；對涉及對上協(xié)調的代辦類事項，由社區(qū)干部下載、幫代填寫相關資料后，指導幫辦；對老弱病殘等弱勢群體、特殊事項，由社區(qū)干部根據(jù)群眾申請，全程陪同辦理，開啟為民服務“直通車”。

1.2.3.2 mVM 采用自制裝置(圖1)，將表式壓力計與三通相連，三通另一端連接一次性2.5 mL注射器針筒，囑患者對針筒內用力吹氣，壓力至少達到40 mmHg，5 s后松開(圖2)。

圖1 mVM輔助裝置

圖2 患者做mVM

第六，中小型企業(yè)缺乏信用觀念。目前，伴隨中小型企業(yè)數(shù)量的增多，不同中小型企業(yè)的信用觀念也各不相同。有的中小型企業(yè)誠信度高，而有的中小型企業(yè)則信用觀念淡薄。對于誠信度高的中小型企業(yè)而言，擔保機構為了獲得經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展以及獲得良好的名譽，往往愿意主動承擔資金損失風險。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前，當發(fā)生信貸關系，達到合約期后，能夠主動承擔起還款責任的中小型企業(yè)很少，欠息、欠款現(xiàn)象屢見不鮮。這大大降低了中小型企業(yè)在擔保機構的可信度，產(chǎn)生十分嚴重的負面影響。

1.2.5 右心聲學造影時PFO和PAVF判斷標準 根據(jù)左心內微氣泡初始出現(xiàn)時間判斷右向左分流(right-to-left shunt,RLS)來源：右心內微氣泡充盈后3個心動周期內，左心內開始出現(xiàn)微氣泡，判斷RLS來源于PFO；若右心內微氣泡充盈后超過5個心動周期，左心內開始出現(xiàn)微氣泡，判斷RLS來源于PAVF；右心內微氣泡充盈后第4、5心動周期，左心內開始出現(xiàn)微氣泡，判斷RLS來源于PFO或PAVF，需進一步行TEE判斷RLS來源。

1.2.6 RLS分流量判斷標準 觀察回放的超聲圖像中左心腔內出現(xiàn)的微氣泡數(shù)量將RLS分流量分級，判斷標準為：0級，沒有微氣泡，無RLS；1級，1～10個微氣泡/幀，少量RLS；2級，11～30個微氣泡/幀，中量RLS；3級，>30個微氣泡/幀，大量RLS；4級，左心腔內充滿微氣泡，整個心腔渾濁致無法計數(shù)，很大量RLS。

1.2.1.1 經(jīng)胸超聲心動圖 采用GE vividE9超聲儀 M5Sc探頭心臟模式下行二維經(jīng)胸心臟超聲心動圖，開啟二次諧波成像技術，在劍突下兩房心切面、心尖四腔心切面觀察，心尖四腔心切面顯示不清者在胸骨旁左室長軸切面觀察。

2 結果

2.1 臨床病例資料 PFO組中有7例患者VM不能有效配合，完成mVM后行TEE檢查；PAVF組陽性患者因為部分為PFO出現(xiàn)陽性，故不計數(shù)。分析PFO與PAVF組發(fā)病女性多于男性，但各組之間性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PFO組和PAVF組年齡較正常組小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但PFO組與PAVF組之間年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各組間癥狀比較PFO組和PAVF組頭痛發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床病例資料分析 例(%)

2.3 cTTE在不同輔助方式下微氣泡出現(xiàn)時間的比較 不同輔助方式下RLS微氣泡初始出現(xiàn)的心動周期時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。與靜息狀態(tài)相比較，VM、mVM和咳嗽動作下微氣泡出現(xiàn)的心動周期更早，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與咳嗽動作比較，VM和mVM出現(xiàn)微氣泡的心動周期時間更早，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

女警官與擦身而過的一位警官點點頭，扭臉，注視何良諸。何良諸向前走，沒有瞅她。她側臉注視他，這是一種尊重，何良諸心暖了。女警官的形象，有點像特警，說話卻軟軟的，帶氣聲，音色很美。文化廳有幾位同事的愛人，就是公安廳的女警官。她們好像不愿意在官場、商界，甚至公安司法的同行中找老公，更青睞文化人。何良諸是文化界人士，卻棱角粗糙，風格硬朗。她一定驚奇，覺得新鮮。何良諸想，她要是下樓，送他到正門外，他會邀她下去，在燭光斑斕氣氛優(yōu)雅的西餐廳，喝一杯咖啡。

1.2.4 觀察指標 靜息狀態(tài)和咳嗽動作下自右心開始出現(xiàn)微氣泡充盈作為第1個心動周期，其他動作從VM結束微氣泡開始充盈右心作為第1個心動周期，兩種方法均觀察至第15個心動周期，記錄左心微泡開始出現(xiàn)的心動周期數(shù)及微泡數(shù)量。

表2 不同輔助方式下PFO與PAVF組左心微氣泡初始出現(xiàn)的時間分布 例

2.2 不同輔助方式下左心微氣泡初始出現(xiàn)時間分布 PFO組中在mVM輔助方式下，微氣泡初始出現(xiàn)時間集中于3個心動周期，早于其他3種輔助方式。本研究中PAVF組微氣泡初始出現(xiàn)心動周期多數(shù)在8～12個心動周期。見表2。

表3 不同輔助方式下RLS微氣泡初始出現(xiàn)的心動周期差異比較

此外，濟青高鐵首發(fā)列車還有諸多體現(xiàn)人性化的細節(jié)。如WiFi免費、洗手有溫水、顯示屏可判斷座位有人否等。

表4 不同輔助方式下RLS的微氣泡數(shù)量差異比較 例(%)

2.5 微氣泡出現(xiàn)數(shù)量與PFO直徑大小的相關性 mVM下，PFO直徑與RLS微氣泡數(shù)量存在相關性，呈正相關(r=0.452 9，P<0.05)。PFO直徑越大，RLS量越大。見圖3。

圖3 分流量與PFO大小的關系

2.6 微氣泡出現(xiàn)時間與PFO直徑大小的相關性 mVM下，PFO直徑與微氣泡出現(xiàn)時間無明顯相關(r=0.473 4,P>0.05)。見圖4。

圖4 微氣泡出現(xiàn)時間與卵圓孔大小的關系

3 討論

近年越來越多的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，PFO與不明原因的暈厥、偏頭痛及缺血性腦卒中的發(fā)病關系密切[3-4]。因此，PFO診斷敏感度和特異度的提高有助于明確上述疾病的病因，并且指導臨床治療。超聲心動圖是臨床上篩查PFO首選的檢查方法，但由于卵圓孔結構的特殊，很多時候往往超聲心動圖難以發(fā)現(xiàn)PFO的存在。隨著心臟超聲技術的不斷發(fā)展，超聲心動圖結合cTTE檢查，可以更好地發(fā)現(xiàn)PFO，并且可明確 PFO 的大小及RLS的信息，因此，提高cTTE檢查的陽性率有助于PFO的診斷。

據(jù)林胥宇［3］解釋，中美貿易摩擦是指美國就中國對美貿易活動采取的各種限制性手段（體現(xiàn)為關稅貿易壁壘和各種非關稅貿易壁壘等）。本文所講的中美貿易摩擦是以2018年3月23日特朗普簽訂對華貿易備忘錄為起始的貿易摩擦。本次貿易摩擦，美方主要針對中國高科技產(chǎn)品進行征稅，并且通過“301”調查得出我國對于知識產(chǎn)權保護不力的結論。

右心聲學造影利用微氣泡(平均直徑50 μm)在超聲下顯示較強回聲且不能通過肺毛細血管(直徑5～10 μm)，只能通過心內或心外的右向左分流到達左心的原理，使一些不易分辨的分流清晰顯示，可以幫助檢出右向左分流情況，除了PFO，其在左上腔靜脈永存、其他分流性先天性心臟病中亦有重要價值[5]。cTTE相較于TEE，檢查簡便，易操作，風險小，患者易耐受，因此對cTTE在PFO檢出中臨床應用價值的探討，有著極為重要的意義。

本研究首先對納入研究的病例資料特點進行分析，研究發(fā)現(xiàn)，PFO組和PAVF組年齡較正常組更小，可能與PFO閉合率隨年齡增加而增加有關。既往研究同樣表明PFO隨著年齡增大而減少，1歲≤年齡≤30歲為34.3%，30歲<年齡≤80歲為24.5%，80歲<年齡≤99歲為20.2%[6]，而PAVF組的發(fā)病年齡少有報道。本研究入選了臨床懷疑PFO的患者，包括不明原因暈厥、頭痛、頭昏和腦梗死的患者，結果顯示這些患者發(fā)病年齡更輕，更進一步說明其發(fā)病原因與PFO有關。本研究中PFO組與PAVF組發(fā)病女性多于男性，以往研究顯示女性的偏頭痛、叢集性頭痛發(fā)病率高于男性[7-8]，本研究入選患者中頭痛居多，可能與此有關。各組間臨床癥狀比較，PFO組和PAVF組頭痛發(fā)生率較高，且PFO組多于PAVF組，提示PFO與臨床中不明原因的頭痛密切相關，對于此類患者應更加注意排查有無合并PFO相關頭痛。同樣，對于不明原因暈厥、腦梗死的患者，也建議完善cTTE檢查排除PFO這一致病因素，從而能更好地指導臨床治療。本研究病例量較少，樣本中性別和臨床癥狀中均有差別，今后可繼續(xù)擴大樣本量，縮小偏差。

隨著新生代農民工日益成為我國城市建設的主力軍，他們的素質的高低將直接影響我國工業(yè)化、城市化與現(xiàn)代化的健康發(fā)展，因此，加強新生代農民工的教育培訓顯得尤為重要與迫切。

本研究右心聲學造影顯示PFO組中微氣泡初始出現(xiàn)時間多集中于3個心動周期內，PAVF組微氣泡出現(xiàn)心動周期多數(shù)在5個心動周期后，與既往研究一致[9]。同時既往多項研究表明，cTTE對于PFO中RLS的檢出有其獨有的敏感性[10-11]，因此，找到cTTE檢查有效的輔助方式對于PFO患者的診斷及合理治療有著十分重要的作用。本研究通過對4種不同的輔助方式進行比較，發(fā)現(xiàn)與靜息狀態(tài)相比較，VM、mVM和咳嗽動作方式下PFO患者RLS微氣泡出現(xiàn)的心動周期更早，PFO患者 RLS的微氣泡數(shù)量RLS量更大；與咳嗽動作比較，VM和mVM出現(xiàn)微氣泡的心動周期時間更早，分流量更多，可能與這兩種方式能有效提高右房壓使微氣泡更早通過PFO到達左心有關，提示VM和mVM時提高右房壓的效果比咳嗽動作更好，更易發(fā)現(xiàn)PFO的存在。本研究未發(fā)現(xiàn)VM和mVM對于cTTE時分流量的明顯差別，可能與樣本量小有關，今后可繼續(xù)觀察。考慮到本研究中經(jīng)胸檢查判斷為PFO患者絕大多數(shù)為根據(jù)VM或mVM方式下微泡初始出現(xiàn)時間而做出的，而且經(jīng)食管超聲證實符合率非常高(96.7%)，如果僅僅只做靜息狀態(tài)或咳嗽動作而做出判斷，將明顯減少PFO的診斷，因此VM和mVM顯得尤為必要。不僅如此，mVM較常規(guī)VM操作更簡單，能間接顯示胸內壓，更直觀判斷患者VM動作的執(zhí)行力度，因而我們認為cTTE時當靜息狀態(tài)和咳嗽動作不能判斷為PFO時，用VM和mVM時是必要的，并且mVM更具優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)mVM時，PFO直徑與 RLS微氣泡數(shù)量呈正相關，PFO直徑越大，RLS量越大，與以往研究一致[12]。一般認為TEE時VM下PFO直徑接近其真實大小，但在 TEE時患者很難做出有效VM動作，因此本研究采用靜息狀態(tài)下的PFO內徑，發(fā)現(xiàn)同樣有意義。但mVM方式中的微氣泡出現(xiàn)時間與PFO直徑無明顯相關，不是微氣泡出現(xiàn)時間越早，PFO直徑越大，考慮原因是微氣泡出現(xiàn)時間與左右心房間壓差有關而與PFO大小無關，VM時右房壓最大是在結束動作的瞬間，右心大量回流血液使閉合不嚴的卵圓孔被推向左房側，因此微泡出現(xiàn)在結束動作后的3個心動周期內，出現(xiàn)時間早，咳嗽則因不能控制壓差最大時間使微泡出現(xiàn)時間不穩(wěn)定，且往往較VM延后。由于食管超聲下卵圓孔的實際大小為患者做出有效VM動作下的大小，但因為患者難以耐受，本研究僅觀察了靜息下卵圓孔的大小，有研究表明患者使用少量鎮(zhèn)靜劑能較好耐受經(jīng)食管超聲檢查，今后在研究中可以使用這種方式引導患者做VM，測量卵圓孔實際大小。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)用VM及mVM判斷PFO是非常有效的輔助方式，mVM動作下分流量與PFO的大小相關，且執(zhí)行簡單、方便，是很好的發(fā)現(xiàn)PFO的方法，值得在臨床中推廣使用。