危重癥患兒急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療不良預后的影響因素分析

郭艷梅 李君娥 孫 慧 霍習敏 徐梅先 王曉冬

河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學內(nèi)一科，河北石家莊 050031

急性腎損傷是指短時間內(nèi)腎功能急劇下降或喪失，具有發(fā)病急驟、病情變化快、病死率高的特點。兒童是急性腎損傷的重要群體，該病是導致重癥患兒死亡的危險因素之一[1]。目前臨床上對于危重癥急性腎損傷患兒主要采用連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2]。通過CRRT 可以有效清除患兒體內(nèi)水分、血液中的毒素及炎癥介質(zhì)，維持血液中電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，降低機體損傷，促進腎功能恢復。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同患者臨床預后存在一定差別。有報道顯示，行CRRT 的嚴重膿毒癥休克患者90 d 內(nèi)病死率仍高達55.6%[3]。目前對于危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預后的影響因素仍不明確。在急性腎損傷治療早期通過對患兒預后情況的判斷，進而選擇CRRT 的時機和方式對于臨床治療具有重要意義。因此，本研究分析危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預后的影響因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月河北省兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）158 例危重癥患兒急性腎損傷CRRT 的臨床資料。納入標準：①符合《KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南》[4]中急性腎損傷的診斷標準，即在48 h 內(nèi)血肌酐（serum creatinine，Scr）升高≥26.5 μmol/L；已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d 內(nèi)，Scr 升至基線值的1.5 倍或以上；尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)6 h 以上。②6 個月～14 歲，初次發(fā)病。③在我院接受治療，臨床資料完整。④患兒監(jiān)護人對本研究知情同意。排除標準：①既往有慢性腎臟疾病史；②長期接受免疫抑制劑及激素治療；③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 記錄患兒年齡、性別、原發(fā)病、入院時的體重、尿量等。使用日立5300 全自動生化檢測儀（日本日立公司）測定Scr、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、24 h 尿蛋白定量；放射免疫法測定尿胱抑素C、α1-微球蛋白（α-microglobulin，α1-MG）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminosidase，NAG）、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAU）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRU），試劑盒購于北方生物技術研究所有限公司（批號：S20160045）。將患者入院2 h內(nèi)的Scr 作為腎功能基礎水平，根據(jù)Scr 數(shù)值，結(jié)合性別、年齡、體重計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。根據(jù)患者機體情況，計算患兒急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計（sequentialorgan failure assessment，SOFA）評分。

1.2.2 治療方案 所有患兒接受CRRT，采用靜脈-靜脈血液濾過模式，使用碳酸氫鹽置換液，抗凝劑為普通肝素，凝血功能正常肝素的首劑量為50～100 U/kg，維持劑量為5～10 U/（kg·h），根據(jù)凝血功能指標調(diào)整肝素用量。置換液流速：血流量的10%～20%，目標劑量20～35 ml/（kg·h），嚴重膿毒癥可達45 ml/（kg·h）；透析液速度：15～20ml/（min·體表面積）；血流速：3～5 ml/（kg·min），＜10%血容量，每天腎臟替代療法持續(xù)時間＞20 h。

1.2.3 隨訪及預后判斷 以研究對象進入兒童重癥監(jiān)護室（pediatric intensive care unit，PICU）為觀察起點，隨訪28 d，隨訪臨床結(jié)局（死亡病例當天作為觀察終點），158 例患兒均完成隨訪，其中存活105 例作為存活組，死亡53 例作為死亡組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；logistic 回歸分析危重癥患兒急性腎損傷CRRT不良預后的影響因素。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預后影響因素的單因素分析

兩組膿毒性休克、多器官功能障礙、急性腎損傷分期、入院2 h 內(nèi)Scr 水平、尿量、CRRT 前Scr 水平、胱抑素C、MAU、TRU、α1-MG、NAG、APACHEⅡ評分、eGFR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預后影響因素的多因素分析

以患兒不良預后（死亡）為因變量（賦值：是=1，否=0），以表1 中差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）為自變量并進行賦值，納入logistic 回歸分析模型。結(jié)果顯示，膿毒性休克、多器官功能障礙、急性腎損傷3 期、CRRT 前Scr≥300.00 μmol/L、胱抑素C≥1.00 mg/L、MAU ≥7.00 mg/L、α1 -MG ≥12.00 mg/L、NAG ≥24.00 U/L、APACHEⅡ評分≥20 分、尿量<800 ml、eGFR<100 ml/（min·1.73m2）是危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預后的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表1 危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預后影響因素的單因素分析

表2 危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預后影響因素的多因素分析

3 討論

目前，臨床上對于急性腎損傷的預防和治療措施仍略顯不足，尤其是急性腎損傷患兒，疾病早期識別較為困難，病死率居高不下[5-7]。本研究中選擇了我院行CRRT 的危重癥急性腎損傷患兒進行隨訪觀察，死亡53 例，病死率為33.54%，略低于王利利等[8]的報道。與傳統(tǒng)腎臟替代治療技術不同，CRRT 多采用每天24 h 或接近于24 h 的長時間連續(xù)替代方式，這種治療方式能夠更好地替代受損的腎功能，清除體內(nèi)毒素、降低全身炎癥介質(zhì)、穩(wěn)定免疫功能，從而改善患兒的預后[9]。

目前臨床上仍主要通過少尿、無尿、急性腎損傷分期、Scr 水平、酸中毒等對實施CRRT 的急性腎損傷患兒進行預后判斷[10]。本研究結(jié)果顯示，膿毒性休克、多器官功能障礙、急性腎損傷分期、CRRT 前Scr水平、胱抑素C、MAU、α1-MG、NAG、APACHEⅡ評分、尿量、eGFR 是危重癥患兒急性腎損傷CRRT 不良預后的影響因素。目前，對于急性腎損傷分期是否與急性腎損傷兒童預后相關仍存在一定爭議。有學者發(fā)現(xiàn)，PICU 中急性腎損傷分期越重患兒的病死率越高[11-13]；也有患者研究發(fā)現(xiàn)，非PICU 患兒中急性腎損傷分期與患兒預后并無明顯相關性[14]。而本研究結(jié)果與Lee 等[15]報道相符。膿毒性休克患者出現(xiàn)組織灌注不足、嚴重感染及復雜的免疫反應，臨床預后較差[16]。膿毒性休克的患兒體內(nèi)存在大量的毒素，機體炎癥反應劇烈，雖然通過CRRT 可以清除患兒體內(nèi)水分、血液中的毒素及炎癥介質(zhì)，但療效有限，患兒預后較差[17]。多器官功能障礙患兒體內(nèi)存在兩個或兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙，通過CRRT 治療，維持患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定也較為困難，患兒預后也較差[18]。胱抑素C 主要經(jīng)腎小球自由濾過并在近曲小管重吸收，當腎小球發(fā)生損傷時，胱抑素C 水平升高[19-21]。目前臨床已將胱抑素C 作為評價腎功能的重要指標[22]。MAU、α1-MG是中等分子量的蛋白，其水平可以反映腎小球基底膜的損傷情況[23-24]。NAG 是一種溶酶體酸性水解酶，主要存在于近曲小管中，正常情況下不被腎小球濾過，當近曲小管發(fā)生損傷時，NAG 活性升高，導致尿中NAG 水平升高[25]。Scr、尿量、eGFR 是目前臨床上評價急性腎損傷嚴重程度及預后的重要指標[26-28]，本研究結(jié)果也證實了CRRT 前Scr 水平、尿量、eGFR 可以反映患兒的預后情況。值得注意的是本研究中入院2 h 內(nèi)Scr 水平與患兒的預后并無關聯(lián)，分析其原因可能由于本研究中選擇的研究對象為PICU 患兒，這部分患兒通常病情較重，入院2 h 內(nèi)Scr 水平并不能完全反映疾病嚴重情況，相較于入院2 h 內(nèi)Scr 水平，CRRT 前Scr水平差異性更大，能反映患兒的預后情況。

綜上所述，臨床應在危重癥患兒急性腎損傷CRRT中密切觀察患兒情況，對膿毒性休克、多器官功能障礙、急性腎損傷3 期、CRRT 前Scr≥300.00 μmol/L、尿胱抑素C≥1.00 mg/L、MAU≥7.00 mg/L、α1-MG≥12.00 mg/L、NAG≥24.00 U/L、APACHEⅡ評分≥20 分、尿量<800 ml、eGFR<100 ml/（min·1.73m2）的患兒應提高警惕，積極救治，降低危重癥急性腎損傷患兒的病死率。