以左上腹痛伴持續(xù)性低鈉血癥為表現(xiàn)的左下肺癌一例

魏曉龍，張 遼，魏軍龍，侯慶瑞

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院 1．消化內(nèi)科；2．腎臟內(nèi)科，云南 昆明 650032；3.甘肅省環(huán)縣第一人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，甘肅 環(huán)縣 745700）

1 病例

患者男性，55 歲，廚師，因“左上腹部疼痛1d”就診我院，伴惡心，偶有胸悶、咳嗽，痰中帶少量血絲，余無特殊癥狀，入院查體：兩肺呼吸音粗，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，余未見陽性體征。入院后查生化：血鈉121mmol/L；余檢驗(yàn)未見異常。胸片示：考慮左肺門占位性病變。胸部增強(qiáng)CT 示左肺下葉可見大小約36×26mm 分葉狀軟組織密度塊影，密度欠均勻，可見明顯不均勻強(qiáng)化征象，見圖1A、1B。支氣管鏡示左主支氣管近隆突2.5cm 處局部粘膜凹凸不平；左肺下葉支氣管可見菜花樣新生物生長(zhǎng)，血管豐富、迂曲，隆突背段支氣管開口，見圖2A、2B。支氣管鏡取左肺下葉支氣管新生物行HE 染色（*100） 可見腫瘤細(xì)胞呈巢狀和小梁狀分布，細(xì)胞體積小，呈淋巴細(xì)胞樣或燕麥細(xì)胞形，細(xì)胞深染，胞質(zhì)稀少，似裸核，染色質(zhì)彌散呈粉塵狀，核仁不清，見圖3A；免疫組化染色（*100） 可見神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn 在腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)為顆粒狀強(qiáng)陽性表達(dá)，呈棕黃色，見圖3B。心電圖、全腹部增強(qiáng)CT、頭顱CT 平掃無明顯異常。

圖1 胸部CT 示左肺中央型肺癌可能

圖2 支氣管鏡檢查示左側(cè)支氣管可見菜花樣新生物

圖3 病理示（左肺下葉支氣管） 低分化癌，分型考慮小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

住院期間給予抗感染、止咳祛痰平喘、解痙鎮(zhèn)痛、抑酸及對(duì)癥支持治療，補(bǔ)鈉10～16g/d，但患者仍持續(xù)低鈉，血鈉121～126mmol/L。因患者要求回當(dāng)?shù)刂委煿视璩鲈?，后期電話隨訪：于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行放療、化療后口服靶向藥安羅替尼片，目前病情平穩(wěn)，偶有左上腹痛，血鈉正常，復(fù)查胸部CT 示左下肺癌體積較前減小。

2 討論

2018年的統(tǒng)計(jì)資料顯示全球新增肺癌確診病例209 萬例和死亡病例176 萬例[1]，高于2012年的報(bào)告率（180萬例新增確診病例和160萬例死亡病例）[2]，使其成為人類最常見的癌癥和癌癥死亡原因[1]。小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是一種高度侵襲性的肺部惡性腫瘤，占肺癌病例的15～20%[2]。SCLC 的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：(1)原發(fā)肺部腫瘤灶所致的癥狀；(2)腫瘤轉(zhuǎn)移后所引起的癥狀；(3)以副腫瘤綜合征為臨床表現(xiàn)，其包括內(nèi)分泌綜合征、神經(jīng)綜合征、血液綜合癥、風(fēng)濕病綜合征以及副腫瘤性皮膚病綜合征。

在本病例中患者并非以SCLC 典型的癥狀就診，其表現(xiàn)為左上腹痛和持續(xù)性低鈉血癥而首診于我科，作為消化內(nèi)科的接診醫(yī)師當(dāng)我們?cè)谂R床遇到這類患者時(shí)，需要結(jié)合患者病情考慮更多的可能性，如急性胰腺炎、急性胃腸炎、胃、十二指腸穿孔、急性心肌梗死、卟啉病、腹型癲癇、糖尿病酮癥酸中毒等。我們通過相關(guān)檢查最終確診該患者為左肺下葉SCLC，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合患者病情分析，考慮患者左上腹痛可能的原因有以下幾點(diǎn)：(1)不排除為SCLC 所引起的神經(jīng)肌肉綜合征的可能，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與抗原之間的交叉免疫反應(yīng)相關(guān)[3]。(2)腫瘤累及鄰近組織臟器、膈肌、縱膈胸膜、胸壁等部位所致的疼痛放射至左上腹。(3)腫瘤本身或者腫大的淋巴結(jié)累及肋間神經(jīng)或膈神經(jīng)引起的神經(jīng)痛波及左上腹[4]。同時(shí)SCLC 還是一種侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌亞型肺癌，其癥狀多與副腫瘤綜合征有關(guān)，副腫瘤綜合征是指與腫瘤直接侵襲或轉(zhuǎn)移無關(guān)的惡性腫瘤相關(guān)的遠(yuǎn)處效應(yīng)，這些癥狀可以發(fā)生在癌癥被診斷之前，并且在嚴(yán)重程度上可以獨(dú)立于原發(fā)腫瘤的分期，約有10%的肺癌病例與副腫瘤綜合征相關(guān)[5]。

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH） 是SCLC相關(guān)的最常見的副腫瘤內(nèi)分泌疾病[6]，SIADH 代表一種低滲性低血容量血癥的狀態(tài)，在肺癌中其是繼發(fā)于異位抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH） 的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，10～45%的小細(xì)胞肺癌（與1%的非小肺癌相比） 可產(chǎn)生異位ADH[7]，導(dǎo)致尿鈉排泄過多而引起低鈉血癥。雖然SCLC 的分期似乎不影響SIADH 的發(fā)生，但血清鈉水平與預(yù)后相關(guān)[6]，若血清鈉水平低于129mmol/L 的患者其中位生存期僅為8.63個(gè)月，而血清鈉水平正常的患者其中位生存期約為13.6個(gè)月。SIADH 的最終治療涉及到腫瘤本身的治療，在一些研究中發(fā)現(xiàn)，至少有80%的SCLC 患者化療對(duì)其有效，并且在一些病例中可以緩解SIADH[8]，在該患者中我們也發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后，隨著腫瘤體積的縮小，低鈉血癥的癥狀也隨之改善。

綜上所述，臨床醫(yī)師尤其是消化內(nèi)科醫(yī)師在遇到不明原因的左上腹痛同時(shí)伴有持續(xù)性低鈉血癥的患者時(shí)，在排除了常見的急腹癥的基礎(chǔ)上仍無法明確診斷的時(shí)候，要想到SCLC 并副腫瘤綜合征的可能，以免延誤患者的診治。