骨科患者全麻術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵早期拔導(dǎo)尿管臨床觀察

黃 玲，余友敏，周 智

（云南醫(yī)藥健康職業(yè)技術(shù)學(xué)院，云南 昆明 650000）

骨科手術(shù)患者常在術(shù)中留置靜脈鎮(zhèn)痛泵以減輕手術(shù)后病人的疼痛、避免因疼痛引起機(jī)體一系列的病理生理變化，尤其對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，疼痛刺激還可能導(dǎo)致一些基礎(chǔ)疾病的加重。但由于全麻術(shù)中用藥及鎮(zhèn)痛泵中所用藥物對(duì)膀胱神經(jīng)、肌肉等功能有一定影響，傳統(tǒng)護(hù)理觀念中通常是在鎮(zhèn)痛泵不再使用后再進(jìn)行導(dǎo)尿管拔除。但導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)一方面增加了患者不適，另一方面也增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，隨著近年加速康復(fù)外科理念的提出和優(yōu)質(zhì)護(hù)理、人性醫(yī)療的要求提升，大家對(duì)全麻術(shù)后何時(shí)拔導(dǎo)尿管也開(kāi)展了很多研究。本文對(duì)骨科全麻術(shù)后患者應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵早期拔除導(dǎo)尿管進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920 醫(yī)院2020年4月-2020年6月之間的骨科手術(shù)患者共計(jì)73 例，術(shù)中所有患者采用全身麻醉，術(shù)后使用的靜脈鎮(zhèn)痛泵型號(hào)為DDB-300，泵入的藥物為布托啡諾10mg、舒芬太尼70ug+ 右美托咪定70ug、地塞米松10mg，輸注速度4mL/h，持續(xù)給藥；為病人留置的尿管材質(zhì)為乳膠尿管，一次性氣囊充水10mL。排除術(shù)前存在截癱、重度前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等本身存在排尿障礙的患者，及術(shù)后發(fā)生意識(shí)障礙、急性手術(shù)并發(fā)癥等危重癥患者，其余患者以床號(hào)末位單雙號(hào)隨機(jī)的方法分成組1 和組2，組1 共計(jì)38 例，男20 例、女18例，年齡23～83 歲；組2 共計(jì)35 例，男22 例、女13 例，年齡21～79 歲；2 組患者在性別、年齡、病種、術(shù)式等方面具有可比性（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

2 組患者術(shù)前均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行留置靜脈鎮(zhèn)痛泵和留置尿管護(hù)理宣教，術(shù)后麻醉復(fù)蘇后送回骨科病房，嚴(yán)格按照全麻術(shù)后護(hù)理干預(yù)，護(hù)士按時(shí)巡視病房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后宣教。組1 于術(shù)后第2d 早晨8 點(diǎn)護(hù)士床旁查房時(shí)進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練，訓(xùn)練2 次，第3 次膀胱充盈后即拔導(dǎo)尿管。組2在術(shù)后第3d 由麻醉科醫(yī)生撤除鎮(zhèn)痛泵后夾閉尿管，進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練，訓(xùn)練2 次，第3 次膀胱充盈后拔導(dǎo)尿管。所有患者均提前做好尿潴留應(yīng)急預(yù)案。記錄拔尿管后2 組所有患者的初次排尿時(shí)間、排尿感覺(jué)、出現(xiàn)尿潴留的人數(shù)及尿路感染的人數(shù)。排尿時(shí)的感覺(jué)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)劃分為“正常、不適”兩種：“正?！奔磁拍驎r(shí)無(wú)明顯不適，無(wú)需誘導(dǎo)即可自主排尿；“不適”即排尿時(shí)有疼痛，可忍受或不能忍受，可自主排尿或誘導(dǎo)排尿。尿潴留指膀胱明顯充盈，但尿液不能自然、充分的排出[1]，誘導(dǎo)排尿失敗。尿路感染以衛(wèi)生部2010年頒布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[2]中關(guān)于“導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染”為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS19.0 軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。選用不同的檢驗(yàn)方法，先檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，符合的用t檢驗(yàn)，不符合的用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間及拔管后初次排尿時(shí)間對(duì)比，見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)尿管留置時(shí)間及拔管后初次排尿時(shí)間對(duì)比

組1 術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間較組2 顯著縮短（P＜0.05）；2 組術(shù)后患者拔導(dǎo)尿管后初次排尿時(shí)間差異不顯著（P＞0.05）。

2.2 拔管后初次排尿時(shí)感覺(jué)、尿潴留人數(shù)及尿路感染人數(shù)對(duì)比，見(jiàn)表3。

表3 拔管后初次排尿感覺(jué)、尿潴留人數(shù)、尿路感染人數(shù)對(duì)比［n（%）］

2 組患者導(dǎo)尿管拔出后初次排尿出現(xiàn)不適癥狀及尿潴留人數(shù)、尿路感染人數(shù)無(wú)顯著區(qū)別（P＞0.05）。

3 結(jié)論

本研究顯示，骨科全麻術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者在術(shù)后早期（12～24h 內(nèi)） 仍然留置鎮(zhèn)痛泵時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管，拔管前進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練能夠較好地避免拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生排尿困難甚至尿潴留，而早期拔除導(dǎo)尿管可能有利于減少導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生。

4 討論

4.1 全麻及靜脈鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用對(duì)尿潴留的影響

全麻手術(shù)時(shí)因?yàn)樗幬锏淖饔没颊呒∪馑沙?、中樞神?jīng)系統(tǒng)抑制[3]，排尿反射受到影響。但全麻對(duì)膀胱括約肌、逼尿肌的影響恢復(fù)較快，麻醉復(fù)蘇、肌松作用消失后就不會(huì)對(duì)排尿功能有太大影響[4]。術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的止痛的藥物為阿片類(lèi)麻醉藥，由于阿片類(lèi)麻醉藥對(duì)膀胱平滑肌和括約肌的作用，可能會(huì)引起尿潴留，因此過(guò)去病人通常在手術(shù)后第3d 不使用鎮(zhèn)痛泵后再拔導(dǎo)尿管。但也有資料顯示鎮(zhèn)痛泵引起尿潴留與藥物配制、手術(shù)部位、患者個(gè)體因素等都有關(guān)系[5]。而從此次觀察的結(jié)果也可看出，在帶泵期間對(duì)患者進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練后早期拔除導(dǎo)尿管是可行的，組1 只有1例老年男性患者出現(xiàn)了尿潴留的情況，占比極低，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的價(jià)值。

4.2 早期拔管有利提高患者舒適度

導(dǎo)尿操作為侵入性操作，必然會(huì)給病人帶來(lái)異物感和刺激感，雖然隨著導(dǎo)尿管材質(zhì)的更新，其舒適性都相對(duì)較高，但大多數(shù)患者在留置導(dǎo)尿管期間仍然感到不適。本次研究中2 組患者均在術(shù)后麻醉復(fù)蘇后、術(shù)后當(dāng)天護(hù)士交班、術(shù)后當(dāng)天醫(yī)生查房時(shí)提出過(guò)拔除導(dǎo)尿管的訴求；另一方面大多數(shù)患者在尿管留置期間怕拉扯管道不愿進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，而對(duì)于骨科下肢手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，麻醉蘇醒后不及時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練，必然會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹、發(fā)麻、疼痛，甚至下肢深靜脈血栓的形成。而早期拔除導(dǎo)尿管后病人可以在床上盡早進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹、疼痛、對(duì)減少術(shù)后患者腿部靜脈血栓的發(fā)生也有一定意義。

4.3 早期拔管對(duì)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的影響

留置導(dǎo)尿管過(guò)程中由于置管人員操作熟練程度不同、患者配合情況和尿管材質(zhì)差異等都可能給尿道粘膜帶來(lái)一定的損傷，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于預(yù)防這一行為相關(guān)的尿路感染，盡早識(shí)別具有高危因素的患者是關(guān)鍵[6]。有研究表明[7-8]，尿管留置時(shí)間的長(zhǎng)短，與可能產(chǎn)生尿路感染的機(jī)率有關(guān)。在本臨床觀察中，組1 無(wú)尿路感染病例，組2有3 例尿路感染，雖然2 組數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)顯著性，但考慮本研究病例總數(shù)較少，可能存在誤差。相關(guān)的一些指南[2]中所指出了導(dǎo)尿管維護(hù)方面的一些危險(xiǎn)因素，其中之一就是尿管留置時(shí)間。因此盡量縮短導(dǎo)尿管在人體的時(shí)間對(duì)預(yù)防或減少尿路感染是具有積極意義的。