前房穿刺在玻璃體腔注藥術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察

許 娜，王 瓊

（玉溪市人民醫(yī)院 眼科，云南 玉溪 653100）

玻璃體腔注藥用于多種眼科疾病的治療，如視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜新生血管疾病、新生血管性青光眼、黃斑水腫、感染性眼內(nèi)炎等，玻璃體腔注藥最常見(jiàn)的并發(fā)癥是眼壓升高，如何能有效預(yù)防和控制眼壓，我們選取在我科接受玻璃體腔注射Lucentis 治療的患者進(jìn)行前瞻性研究，術(shù)中采用一次性1ml 注射器進(jìn)行前房穿刺放液，觀察其對(duì)患者眼壓的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月-2019年1月在玉溪市人民醫(yī)院眼科行玻璃體腔內(nèi)注射lucentis 治療的患者40例40 眼，隨機(jī)分為前房穿刺組（A 組） 和未進(jìn)行前房穿刺組（B 組），各20 例20 眼，對(duì)2 組患者注射前后的眼壓進(jìn)行對(duì)比研究。A 組男9 例9 眼，女11 例11 眼；B 組男10 例10 眼，女10 例10眼。A 組平均年齡（59.1±6.2） 歲；B 組平均年齡（60.2±5.9） 歲。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 20例20 眼，靜脈阻塞（RVO） 12 例12 眼，年齡相關(guān)性黃斑變性8 例8 眼。患者玻璃體腔內(nèi)藥前均簽署知情同意書(shū)及病情告知書(shū)。排除既往有精神障礙、青光眼或曾行玻璃體切除術(shù)者。

1.2 方法

所有的操作由同一醫(yī)師在無(wú)菌手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)前3d 使用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4 次/d?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)后進(jìn)行治療。具體步驟：患者仰臥位，表面麻醉后術(shù)區(qū)常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，鋪眼貼膜包裹好睫毛，開(kāi)瞼后結(jié)膜囊內(nèi)滴5%聚維酮碘消毒3min 后沖洗干凈，A 組在注射前用去掉活塞芯桿的1mL 一次性注射器針頭于上方角膜緣內(nèi)1mm 處與角膜成45°夾角進(jìn)針行前房穿刺放前房液約0.05-0.1mL，抽取0.05mL lucentis，囑患者朝向遠(yuǎn)離注射點(diǎn)的方向凝視；用規(guī)尺測(cè)量距角鞏膜緣約3-4mm 處進(jìn)針點(diǎn)；鑷子固定眼球；注射針垂直眼球壁刺入眼內(nèi)，向眼球中心緩慢推入藥液后抽出注射針；無(wú)菌棉簽按壓防止返流；B組僅接受玻璃體腔內(nèi)注射。在術(shù)前、術(shù)后5min，30min，60min，1d，1 周，2 周進(jìn)行連續(xù)6 次眼壓測(cè)量，去掉最高值和最低值，取剩余4 個(gè)測(cè)量值的平均值為測(cè)量結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。對(duì)治療前后的不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓比較采用兩因素方差分析，組間和組內(nèi)不同時(shí)間眼壓值的多重比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓變化

2 組玻璃體腔注射治療前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓變化情況，見(jiàn)表1。組內(nèi)比較，與術(shù)前眼壓相比A 組術(shù)后5min，30min，60min，1d，1 周，2 周眼壓變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前眼壓比較，B 組術(shù)后5min，30min 眼壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后60min，1d，1 周，2 周眼壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后5min時(shí)，B 組中有13 只眼注射后眼壓等于或高于35 mmHg，而A 組則無(wú)。A、B 2 組組間比較，B 組在術(shù)后5min 眼壓均值為（39.6±5.3） mmHg，A 組為（14.9±2.6） mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而2 組在術(shù)前、術(shù)后30min，60min，1d，1 周，2 周眼壓均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后30min 時(shí)，A 組眼壓低于21 mmHg 的患者占100%，B 組占75%。B 組中術(shù)后1d 仍有4 例患者眼壓＞25mmHg，使用1 種降眼壓藥物治療1 周后，眼壓恢復(fù)術(shù)前水平，2 周隨訪患者眼壓均正常。

表1 玻璃體前內(nèi)注射lucentis前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓變化表（±s，mmHg）

表1 玻璃體前內(nèi)注射lucentis前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓變化表（±s，mmHg）

注：A 組為玻璃體腔注射lucentis 聯(lián)合前房穿刺，B 組僅玻璃體腔注射lucentis。

組別 術(shù)后60min 術(shù)后1d 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周A 15.1±1.7 15.5±1.9 15.3±4.4 15.2±3.2 B 15.7±3.1 15.5±2.4 15.4±3.3 15.1±3.9眼數(shù)20 20術(shù)前15.4±4.2 15.0±2.1術(shù)后5min 14.9±2.6 39.6±5.3術(shù)后30min 15.3±3.9 18.2±3.6

2.2 安全性評(píng)估

術(shù)后第1d 觀察到A 組前房深淺恢復(fù)正常，各組均未出現(xiàn)前房出血、玻璃體腔出血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥?；颊咧委熀?-2 周內(nèi)檢查未出現(xiàn)明顯眼脹痛、頭痛等癥狀。

3 討論

玻璃體腔穿刺注藥用于多種眼科疾病的治療，隨著各種藥物玻璃體腔注射的廣泛應(yīng)用，注藥后眼壓升高作為其常見(jiàn)并發(fā)癥之一引起了廣泛關(guān)注[1,2]。

長(zhǎng)期眼壓升高會(huì)對(duì)視神經(jīng)產(chǎn)生不可逆性影響，而導(dǎo)致患者視力下降。玻璃體腔穿刺注藥術(shù)后眼壓升高和多種因素有關(guān)：玻璃體腔注藥后眼內(nèi)容積的改變可導(dǎo)致眼壓急性升高，這主要與玻璃體液化返流、注射針頭粗細(xì)、注射藥物劑量和眼球解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)[3-5]。Kim 等[4]發(fā)現(xiàn)，注射針頭直徑越小，注射后玻璃體返流得越少，眼壓升高的比例越高。短眼軸患者眼球容積相對(duì)較小，相同劑量藥物注射后眼內(nèi)容積增加比例更多，因此玻璃體腔注藥后眼壓升高更明顯。還有研究發(fā)現(xiàn)鞏膜彈性對(duì)眼壓也有影響，隨年齡增加，鞏膜彈性逐漸下降，注射相同劑量藥物的年老患者眼壓升高更加明顯[3]。重復(fù)注射也是眼壓升高的危險(xiǎn)因素[6]。Moisseiev[7]發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)首次注藥后12.6%的患者眼壓升高，第2 次注藥后15.4%的患者眼壓升高。藥物本身也可影響房水引流途徑引起患者眼壓增高[8]。

既然璃體腔注藥后眼壓升高是常見(jiàn)的并發(fā)癥，那么玻璃體腔注藥前、后是否需要進(jìn)行預(yù)防性降眼壓呢？目前還存在爭(zhēng)議。近年來(lái)我們把前房穿刺技術(shù)應(yīng)用到玻璃體腔穿刺注藥術(shù)中，監(jiān)測(cè)注藥前后患者眼壓情況，發(fā)現(xiàn)前房穿刺能夠更加有效地控制術(shù)后早期及持續(xù)性的眼壓升高，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在將玻璃體腔穿刺注藥聯(lián)合前房穿刺技術(shù)治療的幾點(diǎn)心得總結(jié)如下：(1)在穿刺的過(guò)程中需要嚴(yán)格采用無(wú)菌操作，聚維酮碘消毒3min，手術(shù)貼膜包裹瞼睫毛，避免臟物或瞼板腺分泌物等帶入引發(fā)眼內(nèi)炎。(2)嚴(yán)格掌控禁忌癥，如新生血管性青光眼在前房穿刺時(shí)容易因眼壓下降導(dǎo)致新生血管破裂出血，這類(lèi)患者盡量避免前房穿刺。(3)前房穿刺的部位，選擇在顳上方角膜緣內(nèi)的1mm 進(jìn)行，太靠近角膜緣易引起出血。(4)1mL 注射器去掉活塞芯桿，針尖斜面朝向虹膜，與角膜約45°夾角，穿刺口呈一斜形隧道，以利于穿刺口愈合，減少眼內(nèi)感染幾率，利用眼內(nèi)負(fù)壓的作用緩慢抽出房水，避免了注射器塞芯桿抽液過(guò)快、過(guò)猛導(dǎo)致虹膜及晶體損傷及眼壓驟降引起脈絡(luò)膜脫離及眼內(nèi)出血等并發(fā)癥。⑸在進(jìn)行穿刺時(shí)，力度要適中，穿刺手術(shù)結(jié)束后，需要密切關(guān)注穿刺口的閉口情況。⑹根據(jù)前房穿刺放液量，可適量增加或減少玻璃體腔注藥量，使玻璃體腔注射與前房穿刺放液量達(dá)到平衡。

總之，前房穿刺技術(shù)是一種操作方便、安全便捷的技術(shù)，它的并發(fā)癥少，且對(duì)于降眼壓有明顯成效，近3年來(lái)我科在進(jìn)行玻璃體腔穿刺注藥術(shù)同時(shí)均進(jìn)行前房穿刺放液，患者前房深度恢復(fù)滿意，未發(fā)現(xiàn)前房出血、玻璃體腔出血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥?；颊咧委熀?-2 周內(nèi)檢查未出現(xiàn)明顯眼脹痛、頭痛等癥狀，因此我們認(rèn)為玻璃體腔內(nèi)注射治療術(shù)中行前房穿刺是一種安全、有效避免術(shù)后短期眼壓升高的方法。然而，前房穿刺確實(shí)增加了包括眼內(nèi)炎在內(nèi)的額外風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們?cè)谧⑺幥皯?yīng)充分消毒，保持無(wú)菌狀態(tài)，盡量減少眼內(nèi)炎的發(fā)生?？偟膩?lái)說(shuō)，此技術(shù)值得廣泛應(yīng)用。