恙蟲病合并腦炎患者的誤診分析

劉 旭，段新亞，劉明偉

（1．昆明市延安醫(yī)院 感染性疾病科，云南 昆明 650051；2．昆明市傳染病醫(yī)院 感染性疾病科，云南 昆明 650000；3．昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，云南 昆明 650000）

恙蟲病是由恙蟲病東方立克次體引起的急性自然疫源性傳染病，該病臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)發(fā)熱、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大，未及時治療可迅速進展為多器官功能受損、感染性休克和彌漫性血管內(nèi)凝血等多系統(tǒng)損害[1]，病死率為6%左右[2]。由于患者癥狀不典型，極易漏診、誤診。為了減少患者的誤診，使患者得到及時治療，對2004年4月-2019年6月昆明市延安醫(yī)院感染科與昆明市傳染病醫(yī)院住院治療11 例恙蟲病合并腦炎病例進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2004年4月-2019年6月昆明市延安醫(yī)院與昆明市傳染病醫(yī)院住院治療診斷為恙蟲病合并腦炎11 例患者的病歷資料，診斷符合《傳染病學(xué)》 第8 版診斷標(biāo)準[1]。

1.2 方法

對11 例恙蟲病合并腦炎病例資料，通過基本情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、并發(fā)癥、 誤診情況、治療和轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0 將相關(guān)參數(shù)統(tǒng)一整理并實施分析，計量類型資料分別使用率（%）。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

11 例恙蟲病合并腦炎病例中，男性6 例，女性5 例，年齡最小17 歲，最大54 歲。

2.2 流行病學(xué)情況

11 例恙蟲病合并腦炎病例發(fā)病時間均為7～9月。所有病例發(fā)病前均有明確的野外活動或草地接觸史，其中2 例有明確的恙蟲叮咬史，占18.18%。

2.3 臨床表現(xiàn)

2.3.1 臨床癥狀

11 例患者中，11 例患者均有發(fā)熱（100%），熱型以稽留熱最多。11 例患者均有頭痛占100%；斑丘疹2 例，占18.21%；肌肉酸痛7 例，占63.64%；納差4 例，占36.36%；咽痛2 例，占18.18 %；咳嗽3 例，占27.27%；惡心/ 嘔吐1例，占9.09%。見表1。

表1 11 例患者臨床癥狀及黑色焦痂的分布

2.3.2 體征

外周淋巴結(jié)腫大1例，黑色焦痂11例（100.0%），黑色焦痂面積0.1cm×0.1cm～1.5cm×0.5cm，分布如表1 在肩部1 例、 窩1 例、腹股溝3 例、會陰部2 例、腋下3 例、腰部1 例，11 例患者神經(jīng)系統(tǒng)病理征檢查有4 例病理征檢查陽性。

2.3.3 檢查結(jié)果分析

白細胞計數(shù)低于正常值2 例，占18.18%；高于正常值3 例，占27.27%。中性粒細胞百分比高于正常值4 例，占36.36%；低于正常值3 例，占27.27%。血小板計數(shù)低于正常值6 例，占54.54%。C 反應(yīng)蛋白升高9 例，占81.81%。降鈣素原升高7 例，占63.63%；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高8 例，占72.73%；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高7 例，占63.64%；乳酸脫氫酶升高5 例，占45.45%。肌酸激酶同工酶升高3 例，占27.27%。肌鈣蛋白升高2 例，占18.18%。血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。OXK 凝結(jié)試驗陽性2 例，占18.18%。胸部CT 異常4 例，占36.36%，表現(xiàn)為肺紋理增多，雙肺不同程度的滲出灶。B 超檢查發(fā)現(xiàn)脾大5 例，占45.45%。11例患者頭顱MRI：增強Flair 腦內(nèi)不同程度的異常型號，考慮腦膜炎，見表2。

表2 11 例患者的檢查結(jié)果分析

2.3.4 并發(fā)癥

11 例恙蟲病合并腦炎患者并發(fā)肝損害8 例，占72.73%，最多；其次繼發(fā)肺部感染4 例，占36.36%，見表3。

表3 11 例恙蟲病患者并發(fā)癥與誤診

2.4 誤診情況

如表3 所示初診誤診為病毒性腦炎4 例，上呼吸道感染1 例，副傷寒1 例，肺部感染4 例，流行性出血熱1 例。后經(jīng)頭顱MRI 后11 例患者均誤診為腦炎。誤診時間3～9d。

2.5 診療經(jīng)過

11 例患者考慮腦炎后收住神經(jīng)內(nèi)科給予頭孢曲松、阿昔洛韋抗感染治療仍持續(xù)高熱，體溫波動于38.5℃～41℃。請感染科會診發(fā)現(xiàn)皮膚焦珈確診。修正診斷：1、恙蟲病；2、恙蟲病合并腦炎；給予多西環(huán)素治療，治療4～6d 后患者未出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛癥狀明顯緩解后出院觀察。最終診斷：1、恙蟲??；2、恙蟲病性腦病。

2.6 轉(zhuǎn)歸

11 例患者出院時無明顯不適。出院2 周后隨訪患者無不適。

3 討論

這項研究中11 例恙蟲病合并腦炎病例發(fā)病時間均為7～9月均有明確的野外活動或草地接觸史。其中2 例有明確的恙蟲叮咬史，占18.18%，與文獻報道基本一致[1,4]。因此，在5～11月份出現(xiàn)發(fā)熱的患者，尤其有明確的野外活動或草地接觸史，要考慮恙蟲病可能。

恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、并發(fā)癥多，易被誤診為不明原因發(fā)熱、肺炎、上呼吸道感染等疾病[5,6]。在這項研究中，11 例患者誤診為病毒性腦炎4 例，上呼吸道感染1 例，副傷寒1 例，肺部感染4 例，流行性出血熱1 例。11 例患者經(jīng)頭顱MRI 均誤診為病毒性腦膜炎給予抗病毒感染治療。降鈣素原在部分細菌感染與恙蟲病感染中升高，與感染恙蟲病感染的嚴重程度和對治療的反應(yīng)相關(guān)[7]，而C反應(yīng)蛋白也是炎性感染的重要指標(biāo)[8]。在這項研究中，11 例恙蟲病患者C 反應(yīng)蛋白升高9 例，降鈣素原升高7 例，被誤診為上呼吸道感染、肺部感染給予抗細菌感染治療。黑色焦痂為本疾病最具有價值的特異性性體征[9]。多見于四肢、 窩、腹股溝、腋下、頸部、胸前等處，這些部位不仔細檢測容易漏診。在11 例患者在初治無效后，仔細檢查發(fā)現(xiàn)黑色焦痂確診恙蟲病合并腦炎，及時給予多西環(huán)素治療，控制了患者的病情發(fā)展。

恙蟲病發(fā)病時間越長，并發(fā)器官功能障礙數(shù)越多，病死率越高[10]。因此，對于恙蟲病發(fā)病的季節(jié)，診斷腦炎并發(fā)熱的患者，仔細詢問病史，尋找黑色焦痂，對于找不到焦痂，又缺乏實驗室診斷支持的疑似恙蟲病病例，可選用多西環(huán)素給予診斷性治療，使患者得到及時有效的治療。