盆底電刺激治療對宮腔粘連術后患者的妊娠結局影響

彭信刊，黃蓉霞，張廣斌，戴錦春

（昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA），又稱Asherman 綜合征，是由于宮腔內膜受損后形成宮腔部分或全部粘連的現(xiàn)象，90%以上系刮宮損傷子宮內膜所致，其它原因包括子宮內膜結核，子宮血管的結扎、栓塞以及盆腔放射治療等[1]。其主要的癥狀是：月經(jīng)減少及閉經(jīng)，周期性腹痛，流產(chǎn)及不孕。對于要求生育的宮腔粘連患者，則需對其進行宮腔粘連的分離，目前主要采用宮腔鏡下對粘連進行鈍性及電刀分離，但是宮腔粘連術后粘連復發(fā)率達3.1%～23.5%，中度粘連復發(fā)率約20%，重度粘連復發(fā)率可達50%[2]。在宮腔粘連術后給予患者大劑量的雌激素可促進內膜的生長，但是在一些患者中其生長情況也并不理想，尤其是中度及重度宮腔粘連患者中，盡管恢復了宮腔正常形態(tài)，但是內膜的生長可能并不理想，這可能是由于缺乏功能性的內膜組織，或由于子宮肌層纖維化影響性激素到內膜組織轉運，因此在內膜血運障礙的情況下，給予大劑量的雌激素也不能促進內膜的生長。盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激，通過電流作用起到刺激子宮血管平滑肌收縮和松弛，增加盆底、陰道、子宮內膜和子宮肌肉的血液供應，增加組織營養(yǎng)，加速組織修復和生理功能恢復的作用，且在一些對薄型子宮內膜不孕癥患者治療的研究中，發(fā)現(xiàn)盆底電刺激治療能增加子宮內膜厚度且能明顯改善子宮內膜血流灌注情況。故本研究從臨床觀察入手，探討宮腔粘連術后采用盆底電刺激輔助治療后的妊娠結局，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

2017年1月-2018年12月在昆明市婦幼保健院診治住院治療的宮腔粘連患者120 人，排除手術禁忌癥后，行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，術后按美國不孕癥協(xié)會標準分為輕度粘連、中度粘連及重度粘連3 組。中度及重度粘連組術后放置Foley 球囊于宮腔，術后7d 后取出。

注：美國不孕癥協(xié)會宮腔粘連分度：

粘連累積范圍：小于1/3，評1 分，達1/3 至2/3 時，評2 分，大于2/3，評3 分；粘連組織：菲薄，評1 分，部分菲薄部分致密，評2 分，致密，評4 分；月經(jīng)量：無改變，評0 分，減少，評2 分，出現(xiàn)閉經(jīng)，評4 分?？偡郑?-4 分為輕度粘連，5-8 分為中度粘連，9-12 分為重度粘連。

1.2 分組及治療方案

分組：輕度粘連組60 人，中度及重度粘連組60 人，按手術時間先后給各組患者編號，奇數(shù)組納入A 組，即觀察組，偶數(shù)組納入B 組，即對照組，A 組及B 組各有60 人，A 組進行術后盆底電刺激治療+口服雌激素治療，B 組只進行口服雌激素治療。

治療方案：A 組：盆底電刺激+ 口服雌激素治療，治療療程為3 個月，經(jīng)期停止治療。B 組：口服雌激素治療，治療療程3 個月。

電刺激治療方式：術后第1d 開始治療，第一個周期只采用外周電極（兩側腹股溝和腰骶部），第二個周期及第三個周期采用外周及陰道電極，頻率40Hz，脈寬250μs，每次治療時間30min。隔天1 次，經(jīng)期停止治療。

口服雌激素：戊酸雌二醇片，2mg，口服，2次/d，月經(jīng)第一個周期術后第1d 開始服用至月經(jīng)來潮停藥，第二及第三個周期于月經(jīng)第5d 開始服藥，共連續(xù)服用藥物21d。治療3 個月結束后，于第3 個月經(jīng)干凈3～7d 行宮腔鏡檢查術，復查宮腔恢復情況。

1.3 觀測指標

患者術前及術后的月經(jīng)改變情況，月經(jīng)前1～2d 的內膜厚度及患者的妊娠率及分娩率的統(tǒng)計，粘連復發(fā)的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理統(tǒng)計采用SPSS17.0 軟件包，行t檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2 組共有17 名患者由于宮腔粘連復發(fā)及主觀月經(jīng)量沒有增多而退出隨訪，其中7 例為A 組患者，10 例為B 組患者，見表1。

表1 2組患者相關指標對比［n（%）］

經(jīng)統(tǒng)計學分析后，其中術后1年內妊娠率及足月分娩率觀察組優(yōu)于對照組，粘連復發(fā)比率觀察組低于對照組，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

3 討論

計劃妊娠前宮腔操作史的患者日益增多，故宮腔粘連導致不孕的問題日益突出，宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection ofadhesions，TCRA） 目前已成為宮腔粘連最主要的治療方法，避免了既往治療性刮宮的盲目性和不徹底。TCRA手術方式主要有機械性宮腔鏡手術和能源性宮腔鏡手術。機械性手術是在宮腔鏡直視下用分離剪鈍性或銳性分離粘連，對子宮內膜損傷較小或者基本無損傷，減少創(chuàng)面滲出，不易形成瘢痕組織，有利于后期子宮內膜的生長，其缺點是止血困難，主要適用于輕度粘連。但術后復發(fā)仍是一個亟待解決的問題。現(xiàn)如今預防宮腔粘連復發(fā)的方式很多，例如干細胞移植，羊膜制品及其他屏障方法，都有一定的效果，但都存在一定的弊端，比如干細胞并不是所有醫(yī)院能進行，且治療過程繁瑣、昂貴，干細胞及羊膜制品作為異物，仍有造成感染的風險等等。盆底電刺激治療通過電流作用起到刺激子宮血管平滑肌收縮和松弛，增加盆底、陰道、子宮內膜和子宮肌肉的血液供應，增加組織營養(yǎng)，加速組織修復和生理功能恢復的作用，國內外有研究報道盆底神經(jīng)肌肉電刺激能改善子宮動脈血流灌注，增加子宮內膜厚度，并且具有喚醒損傷的盆底神經(jīng)，恢復盆底功能的作用[3-4]。在本研究中，2 組患者主觀月經(jīng)增加比例及術后內膜厚度沒有差別，說明兩種方法均對子宮內膜生長有效，在沒有電刺激治療下，單純的雌激素于宮腔粘連術后仍可有效的提高患者的內膜厚度；但與對照組比較，觀察組術后粘連復發(fā)比例下降，且最后的妊娠率及足月分娩率均優(yōu)于對照組，說明盆底電刺激治療不但能促進宮腔鏡粘連術后子宮內膜生長及預防復發(fā)，且能提高子宮內膜的容受性，最終提高良好的妊娠結局。國外已有關于子宮內膜血流、血管化指數(shù)在評估內膜容受性中的價值研究，子宮內膜厚度、血流與妊娠相關，內膜較厚、血流豐富者妊娠率高[5]。而子宮內膜血流的減少可導致內膜容受性受損[6]。

通過盆底電刺激治療，整個盆底的肌肉及器官血流供應均增加，是否也導致卵巢血供增加，從而提高卵巢的功能，在本研究中并沒有闡述，因為卵巢功能除了肩負女性正常的繁衍外，還關乎女性整個生育期乃至絕經(jīng)后的健康及生活質量，所以評估系統(tǒng)較為復雜，本研究就沒有進一步的展開。