負壓吸引鞘在感染性腎結石PCNL術中的應用體會

曾繁浩，顏汝平，張 克，李祥孟

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 泌尿外科二病區(qū)，云南 昆明 650101）

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一，我國的泌尿系結石整體發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)的發(fā)病率可達5%～10%[1]。其中，感染性腎結石具有生長快、體積大、呈鹿角狀等特點[2]，常繼發(fā)感染，甚至出現(xiàn)膿腎，最終嚴重損害腎功能而影響患者受累側的預后[3]。微創(chuàng)腔鏡技術已取代傳統(tǒng)的開放手術，經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 成為治療感染性腎結石的主要手段，但仍存在結石清除率受限、術后繼發(fā)尿源性膿毒血癥風險高等不足之處。我院自2019年始在PCNL術中利用負壓吸引鞘治療感染性腎結石，取得了一定的臨床療效，本研究對此進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)2019年7月-2020年11月行PCNL治療的感染性腎結石患者340例的資料，根據(jù)納入排除標準進行篩選，最終納入患者260例，術中使用負壓吸引鞘的患者136例，使用Peel-away鞘的患者124例。入選標準：(1)經(jīng)超聲、KUB、或CT確診為單側的單發(fā)腎結石患者，直徑為20 ~ 30mm；(2)腎功無異常；(3)未繼發(fā)腎積水或輕度積水。排除標準：(1)不能定期復查，隨訪資料不全的患者；(2)腎功能不全；(3)繼發(fā)中、重度腎積水；(4)合并其他疾病要處理的病例：如腎盂輸尿管連接部狹窄、腫物活檢等。術前常規(guī)做中段尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，細菌培養(yǎng)結果：腸球菌74例、變形桿菌34例，大腸桿菌65 例，銅綠假單胞菌4例，肺炎克雷伯桿菌3例，溶血葡萄球菌2例和金黃色葡萄球菌5例，細菌培養(yǎng)陰性者73例。術前積極控制感染5～7d，手術開始前30min使用抗生素。術后行尿結石成分分析，確認為感染性腎結石，將上述患者分為A、B 2組，使用負壓吸引鞘的患者為A組，使用無負壓Peel-away 鞘的患者為B組。A組136例中，輕度腎積水101例，無腎積水患者35例；B組124例中，輕度腎積水97例，無腎積水27例， （P＝0.454＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義。B組患者使用經(jīng)皮腎鏡治療感染性腎結石，A組在B組基礎上增加F20負壓吸引鞘進行治療。2組患者基本資料比較，見表1。2 組患者年齡、性別、結石位置、結石大小等無明顯差異（P＞0.05）。

表1 2 組患者的基本資料（±s，例）

表1 2 組患者的基本資料（±s，例）

組別 例數(shù) 結石大?。╩m） 左側/右側 腎盂、腎中上盞/腎下盞A 組 136 25.7±2.9 72/64 87/49 B 組 124 26.3±3.1 59/65 73/51 Z/χ2 1.612 0.746 0.713 P 0.108 0.388 0.399性別（男/女）57/79 61/63 1.388 0.239年齡（歲）58.6±3.1 58.4±3.2 0.512 0.609

1.2 方法

2組患者均使用全麻，先取截石位，在輸尿管鏡直視下對患側輸尿管逆行置入F5輸尿管導管，將輸尿管導管與導尿管妥善固定。改為俯臥位，輸尿管導管內(nèi)持續(xù)注入生理鹽水，B超定位下于肩胛下角線、腋后線區(qū)12肋下或11肋間對目標腎盞穿刺。穿刺成功后，在導絲引導下筋膜擴張器順序擴張至F20，保留Y 型負壓吸引鞘（A 組）/Peel-away 鞘（B組），負壓吸引鞘側管接負壓吸引裝置。經(jīng)鞘置入F8/9.5 WOLF輸尿管鏡，使用科醫(yī)人100W 鈥激光進行碎石治療（功率設置為1.2～2.0J/15～20 Hz）。將結石擊碎后，A組通過負壓吸出碎石，B組通過灌注泵水流沖出碎石，術畢常規(guī)留置F6雙J管，2組患者均為單通道PCNL。

術后2h急查血常規(guī)、感染三項（白介素6、降鈣素原、超敏C反應蛋白）、腎功能。收集結石標本進行成分分析，其結果顯示結石成分為碳酸磷灰石、磷酸鎂銨。術后1個月進行CT復查，根據(jù)CT結果判斷結石殘留情況以及評估是否需要進行二次治療。

1.3 觀察指標

對2組患者的手術時長、術后發(fā)熱情況（T＞38.5℃），炎癥指標（白細胞、感染三項）、術后住院時間、結石清除率等指標進行統(tǒng)計分析。結石清除率標準：術后復查CT，無結石殘留，或者結石直徑≤4mm，未引起梗阻積水以及臨床癥狀，稱為無意義結石[4]。結石清除率=無結石殘留或無意義結石/組內(nèi)總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0進行計算，計數(shù)比較使用χ2檢驗，計量比較使用Z檢驗，P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術時長、術后住院時間比較，見表2。

表2 2 組患者手術時長、術后住院時間比較（±s）

表2 2 組患者手術時長、術后住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時長（min） 術后住院時間（d）P 0.000 0.000 A 組 136 40.2±2.1 5.4±0.7 B 組 124 60.7±3.6 6.0±0.9 Z 56.675 5.960

2.2 2組患者術后炎癥指標以及術后發(fā)熱比較，見表3。

表3 炎癥指標（PCT、WBC） 計數(shù)以及術后發(fā)熱情況比較（±s，例）

表3 炎癥指標（PCT、WBC） 計數(shù)以及術后發(fā)熱情況比較（±s，例）

組別 例數(shù) 術后發(fā)熱（例）A 組 136 9 B 組 124 23 Z/χ2 8.554 P 0.003 PCT（ng/mL）0.3±0.1 1.5±0.2 61.994 0.000 WBC 計數(shù)（109/L）7.9±1.4 13.4±1.2 33.853 0.000

2.3 2組患者結石清除率比較，見表4。

表4 2 組患者結石清除率比較［n（%）］

3 討論

感染性結石，別名鳥糞石，系泌尿系反復感染所致，其主要成分為磷酸銨鎂，是由于尿液中的尿素分解成為二氧化碳和氨，氨與水合成氫氧化銨，后者同二氧化碳結合形成碳酸根，促使尿液酸堿度形成堿性環(huán)境，堿性環(huán)境降低了磷酸鹽的溶解度，不斷析出晶石形成感染性結石[5]。感染性腎結石生長迅速，如果不及時處理，結石負荷大、繼發(fā)膿腎從而嚴重損害患者腎功能，最終導致患者的患腎切除[6]。因感染性腎結石易繼發(fā)泌尿道感染的特殊性，即使PCNL微創(chuàng)治療，患者術后繼發(fā)尿源性膿毒血癥、感染性休克的風險也很高，應當引起重視。

對于腎結石的治療，在Deng[7]等的報道中，使用負壓吸引裝置配合軟性輸尿管鏡治療腎結石時能夠降低腎盂內(nèi)壓而減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，李天[8]等的研究當中將負壓吸引器鞘用于軟性輸尿管鏡治療感染性腎結石時有助于降低腎盂內(nèi)壓而改善患者預后，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高結石清除率等。我們知道，對于感染性腎結石的治療，即使術前抗菌藥物治療后尿中白細胞和細菌轉陰，依然存在PCNL術后發(fā)生尿源性膿毒敗血癥的風險。主要原因可能與術中結石粉碎后結石內(nèi)的細菌釋放、生理鹽水灌注量過多導致腎盂腎壓過高、手術時間過長等因素使得細菌被吸收入血所致[2]。在術中配合使用負壓吸引裝置，正好能有效的解決術中腎盂內(nèi)壓高的問題，同時能夠降低手術時長。因此，我們認為將負壓吸引鞘應用于經(jīng)皮腎鏡治療感染性腎結石中也同樣能達到降低腎盂內(nèi)壓，減少并發(fā)癥的效果。

在本研究中，使用Y型負壓吸引鞘，以便于連接負壓吸引裝置，在手術過程中及時的將灌注的生理鹽水吸出，粉碎結石的同時，較小的結石碎塊可通過鏡鞘間隙被吸至負壓收集瓶，較大結石碎塊則可通過退鏡，活塞運動，負壓吸引至鞘內(nèi)，然后吸取至負壓收集瓶。之后，我們對2組患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析比較發(fā)現(xiàn)，相比于B組（無負壓常規(guī)的經(jīng)皮腎鏡治療組） 患者，A組（負壓吸引鞘組） 患者的手術時長（40.2±2.1） min，住院時間（5.4±0.7） d，術后發(fā)熱9例，術后炎癥指標，結石清除率為97.1%等指標均要優(yōu)于B組患者的手術時長（60.7±3.6） min，住院時間（6±0.9） d，術后發(fā)熱23例，結石清除率為90.3%以及術后炎癥指標等指標，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后復查的血常規(guī)、感染三項、腎功能、CT等結果顯示，負壓吸引鞘提高了手術的有效性及安全性。我們分析認為，是持續(xù)的負壓吸引降低了腎盂內(nèi)壓，減少了結石中釋放的細菌因為腎盂內(nèi)壓過高而返流進入血液的機會，降低了并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生幾率。據(jù)報道，臨床中使用的EMS超聲碎石聯(lián)合負壓吸引裝置用于治療腎結石時可降低腎盂內(nèi)壓、縮短手術時間，可有效降低PCNL術后尿源性膿毒血癥的發(fā)生、提高清石率[9]。但該設備昂貴、費用高，難以在基層醫(yī)院普及，限制了應用。而負壓吸引鞘在用于治療感染性腎結石時不僅能達到EMS超聲碎石聯(lián)合負壓吸引裝置治療感染性腎結石降低腎盂內(nèi)壓、縮短手術時間、有效降低PCNL 術后尿源性膿毒血癥的發(fā)生、提高清石率的效果，同時使用負壓吸引鞘的手術費用要明顯低于EMS超聲碎石聯(lián)合負壓吸引裝置的手術費用，為患者減輕了經(jīng)濟負擔。本文中，我們使用Y型負壓吸引鞘治療感染性腎結石136例，與Peel-away鞘患者相比，Y型負壓吸引鞘組患者的手術時間縮短、結石清除率更高、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，負壓吸引鞘在感染性腎結石經(jīng)皮腎鏡取石術中，其療效要優(yōu)于常規(guī)無負壓組的經(jīng)皮腎鏡治療組，既能達到EMS超聲碎石清石負壓系統(tǒng)的治療效果，也能為患者減輕經(jīng)濟負擔。術后復查的腎功能顯示手術前后并未發(fā)生明顯變化，這對于功能性獨腎或者先天性獨腎合并感染性結石的患者來說，負壓吸引鞘是個非常不錯的選擇，其具有較高的臨床使用價值，值得在臨床推廣。