圍術(shù)期輸注右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

許晶晶，陳耀，田環(huán)環(huán)，劉金東

剖宮產(chǎn)手術(shù)作為臨床上較為常見(jiàn)的一種分娩方式，是目前處理難產(chǎn)或高危孕產(chǎn)婦的主要分娩手段。其手術(shù)切口一般約為8～10 cm，創(chuàng)面大，疼痛發(fā)生率高，易造成產(chǎn)婦身心疲憊，出現(xiàn)疲勞、焦慮、抑郁、緊張、寒顫、惡心嘔吐等多種術(shù)后不良反應(yīng)，有研究表明手術(shù)病人術(shù)后1周內(nèi)均會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的疲勞狀態(tài)，這些因素均會(huì)降低產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，延遲病人術(shù)后恢復(fù)。而產(chǎn)婦術(shù)后在自身恢復(fù)的同時(shí)還需哺乳及照顧新生兒，因此積極改善產(chǎn)婦術(shù)后疲勞狀態(tài)，提高產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來(lái)，右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）已被廣泛應(yīng)用于臨床輔助治療，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感興奮、減少寒戰(zhàn)、呼吸抑制輕等多種作用。有報(bào)道，Dex 對(duì)改善術(shù)后恢復(fù)有積極影響，但其相關(guān)作用機(jī)制尚不明確。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表（the quality of recovery 40 questionnaire，QoR-40）作為目前國(guó)內(nèi)外普遍公認(rèn)的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量測(cè)量工具，其方法簡(jiǎn)單，操作容易，具有良好的信度。而目前臨床上有關(guān)圍術(shù)期輸注Dex對(duì)剖宮產(chǎn)病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量QoR-40 的影響少有報(bào)道。因此本研究選擇腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的病人為研究對(duì)象，以QoR-40 量表為主要結(jié)局指標(biāo)，探討圍術(shù)期輸注Dex對(duì)剖宮產(chǎn)病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)恢復(fù)情況的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2019 年11 月?lián)衿谛醒猜?lián)合麻醉剖宮產(chǎn)病人64 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月妊娠（滿(mǎn)37 周）；②年齡20～40 歲；③身高150～170 cm；④體質(zhì)量50～90 kg；⑤ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥能夠理解并自主完成各量表評(píng)分；⑦術(shù)后能夠自主使用PCIA自控鎮(zhèn)痛泵；⑧病人或其近親屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期高血壓綜合征；②HELLP 綜合征；③缺血性心臟病等心臟疾病病史；④肝、腎功能異常（血肌酐>2 mg/dL，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶大于2 倍正常值）；⑤長(zhǎng)期服藥史（包括NSAIDs、阿片類(lèi)、鎮(zhèn)靜催眠藥、精神類(lèi)藥物）；⑥酒精濫用史；⑦心率慢于50 次/分；⑧右美托咪定藥物過(guò)敏史；⑨腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證病人；⑩高危、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①腰硬聯(lián)合麻醉失敗；②術(shù)中輸血；③48 h內(nèi)二次手術(shù)；④合并其他手術(shù)；⑤術(shù)中新生兒需搶救者；⑥試驗(yàn)中途拒絕填寫(xiě)相關(guān)問(wèn)卷及量表者或中途退出者；⑦試驗(yàn)中跟蹤隨訪(fǎng)失敗者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 麻醉方法

所有病人術(shù)前均禁食（至少8 h）、禁飲（至少4 h），均不使用術(shù)前藥物，入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO，面罩吸氧5 L/min。產(chǎn)婦采取側(cè)臥位，體位滿(mǎn)意，初步定位后，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾，取L2～3 椎間隙穿刺，確定針尖在硬膜外腔后，以硬膜外穿刺針為引導(dǎo)，于其針內(nèi)插入25 G 腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜后，退出針芯，見(jiàn)腦脊液自針內(nèi)流出即確定在蛛網(wǎng)膜下腔，勻速注入0.5 %等比重鹽酸布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)H31022840，批次73180902，）9 mg，退出腰麻針，再次確認(rèn)穿刺針在硬膜外腔后，向頭端留置硬膜外導(dǎo)管4～5 cm，翻身躺平調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T4-6后開(kāi)始手術(shù)。胎兒娩出斷臍后，觀(guān)察組靜脈泵注0.5 μg/kg 的Dex（江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)H20090248，批次180517BP）10 min，隨后以0.5 μg·kg·h的速度泵注至手術(shù)縫皮結(jié)束（將Dex 200 μg稀釋至50 mL，濃度為4 μg/mL），對(duì)照組靜脈泵注同等體積的生理鹽水至手術(shù)縫皮結(jié)束。術(shù)后采用PCIA 自控鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方：觀(guān)察組：Dex 2 μg/kg+ 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批次81a09041）1.5 μg·kg+ 托烷司瓊6 mg，對(duì)照組：舒芬太尼1.5 μg·kg+ 托烷司瓊6 mg，兩組均加生理鹽水稀釋至藥物總?cè)萘繛?00 mL，背景輸注速率2 mL/h，按壓每次0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

術(shù)中持續(xù)面罩吸氧5 L/min，胎兒娩出斷臍后，常規(guī)給予多拉司瓊（遼寧海思科制藥有限公司，批次19020472，）12.5 mg和地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批次180623731）5 mg。發(fā)生低血壓（MAP<60 mmHg 或SBP<90 mmHg 或下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%），靜脈注射去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批次07190201）40 μg 或者麻黃堿（沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批次180605）3 mg，必要時(shí)可以重復(fù)給藥，并加快輸注液體或改變體位，HR<50 次/分鐘時(shí)給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批次1810181）0.25～0.5 mg 靜脈注射。手術(shù)結(jié)束后兩組均拔除硬膜外導(dǎo)管，連接并打開(kāi)PCIA 自控鎮(zhèn)痛泵，告知病人正確的使用方法，并送入PACU 觀(guān)察30 min，測(cè)定麻醉平面在T6 水平以下后送返病房。在按壓PCIA 按鈕后若病人仍出現(xiàn)難以忍受的疼痛且VAS 疼痛評(píng)分≥4 分時(shí)，可給予氟比洛芬酯50 mg，必要時(shí)重復(fù)給藥，直至產(chǎn)婦VAS 疼痛評(píng)分<4 分；若發(fā)生惡心嘔吐可給予托烷司瓊5 mg 靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.3 觀(guān)測(cè)指標(biāo)

使用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷QoR-40 量表記錄產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后d1、d3、d5 的QoR-40 得分（QoR-40量表主要包括身體舒適度、情緒、身體獨(dú)立能力、心理支持及疼痛五個(gè)維度，共40 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題5 分，總分200 分，分?jǐn)?shù)越高代表病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好）。 使用Chalder 疲勞量表（Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14）記錄 病人術(shù)前、術(shù)后d1、d3、d5 的FS-14 疲勞得分（Chalder 疲勞量表由14 個(gè)條目組成，每個(gè)條目分“是”與“否”兩個(gè)答案，回答“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0 分，共14 分，分?jǐn)?shù)越高代表疲勞程度越重）。記錄產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)寒顫、惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)。記錄新生兒術(shù)后48 h 內(nèi)呼吸困難、紫紺、嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

共納入64 例病人，觀(guān)察組2 例病人被剔除，其中1 例因術(shù)中輸血，1 例合并其它手術(shù)被剔除，對(duì)照組1 例因術(shù)中輸血被剔除，剩余61例病人均完成全部試驗(yàn)，被納入統(tǒng)計(jì)分析，其中對(duì)照組31 例，觀(guān)察組30 例。兩組在年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、受教育水平、硬膜外給藥例數(shù)、術(shù)中藥物泵注時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的病人61 例一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40 及FS-14 疲勞得分比較

兩組術(shù)后QoR-40 得分比較，QoR-40 總分及情緒維度的時(shí)間及交互作用的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），疼痛維度的組間、時(shí)間及交互作用的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05）。觀(guān)察組術(shù)后QoR-40 總分隨著恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，呈上升趨勢(shì)，術(shù)后d1、d3 的QoR-40 總分均較術(shù)前顯著降低（

P

<0.05），術(shù)后d5 漸漸恢復(fù)到術(shù)前基線(xiàn)水平（

P

>0.05），觀(guān)察組QoR-40 總分及各維度評(píng)分，術(shù)前均與對(duì)照組相近，而QoR-40 總分在術(shù)后d3 明顯高于對(duì)照組，在術(shù)后d1 的疼痛感受評(píng)分及術(shù)后d3 的情緒評(píng)分及疼痛感受評(píng)分上，與對(duì)照組比較均明顯增高（

P

<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40得分比較/（分，± s）

觀(guān)察組術(shù)前、術(shù)后d1、d3、d5 的FS-14 疲勞得分分 別 為（3.9±2.8）、（4.9±2.4）、（5.1±2.9）、（5.5±2.5）分，對(duì)照組為（4.6±2.7）、（6.7±3.1）、（7.0±3.0）、（7.6±3.2）分。兩組術(shù)后FS-14 疲勞得分組間及時(shí)間的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），但交互作用的整體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。觀(guān)察組術(shù)后d1、d3、d5 的FS-14 疲勞得分均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05）。

2.3 產(chǎn)婦及新生兒不良反應(yīng)比較

與對(duì)照組比較，觀(guān)察組產(chǎn)婦寒顫、惡心嘔吐的發(fā)生率降低（

P

<0.05），兩組產(chǎn)婦術(shù)后均未發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)（表3）。另外，兩組術(shù)后均未觀(guān)察到新生兒出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制現(xiàn)象。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況/例（%）

3 討論

Dex 作為一種新型高效的α腎上腺素受體激動(dòng)劑，擁有較強(qiáng)的α受體選擇性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，產(chǎn)生類(lèi)似生理性非快動(dòng)眼自然睡眠狀態(tài)而不引起呼吸抑制，同時(shí)還具有抑制交感神經(jīng)活性、減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等多種作用。既往研究表明：術(shù)中輸注Dex 用于血管介入治療時(shí)，病人術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，擁有良好的鎮(zhèn)靜程度，阿片類(lèi)及麻醉類(lèi)藥品用量明顯減少，可有效緩解術(shù)后疼痛強(qiáng)度，增加術(shù)后舒適度，較少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，提高病人術(shù)后蘇醒質(zhì)量及恢復(fù)質(zhì)量；Yu 等發(fā)現(xiàn)在控制腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)方面，0.5 μg/kg 的Dex 與哌替啶相比具有相似的療效和更好的安全性，而Dex 可能是控制寒戰(zhàn)的更好選擇，還可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究我們發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組產(chǎn)婦在疼痛感受評(píng)分上明顯高于對(duì)照組，術(shù)后寒顫、惡心嘔吐的發(fā)生率更低，且兩組均未出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，與以往研究結(jié)果一致。另外，有關(guān)Dex 哺乳安全性問(wèn)題，劉世江等發(fā)現(xiàn)Dex在乳汁中的含量極低，相對(duì)嬰兒攝取率為（0.197±0.114）%，小于推薦的新生兒安全劑量10%，而其口服生物利用度也只有16%，同時(shí)Dex 生物分子大，蛋白結(jié)合率高，故意味著新生兒從乳汁中攝取的Dex 藥物含量也非常低，既往研究結(jié)果顯示產(chǎn)婦首次泌乳時(shí)間在產(chǎn)后55 h 左右，且本研究中鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)間為術(shù)后48 h，基于Dex 代謝時(shí)間為2 h，故新生兒攝入體內(nèi)的Dex 含量微乎其微，同時(shí)術(shù)后并未觀(guān)察到新生兒出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制現(xiàn)象，說(shuō)明本研究條件下Dex對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后哺乳的影響可忽略不計(jì)。

QoR-40 量表最早是由Mylse 等在2000 年編制，具有良好的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性，后又經(jīng)過(guò)學(xué)者反復(fù)的臨床驗(yàn)證，認(rèn)為該量表是一種可以廣泛使用和驗(yàn)證的回收質(zhì)量測(cè)量方法，是臨床和研究中衡量術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的合適指標(biāo)。既往有研究顯示Dex 對(duì)剖宮產(chǎn)病人術(shù)后24 h 恢復(fù)質(zhì)量有積極影響，但其僅針對(duì)術(shù)后24 h 這一時(shí)間點(diǎn)，而對(duì)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的恢復(fù)情況是否有影響我們不得而知，在本研究中，我們的給藥方案是術(shù)中持續(xù)輸注Dex 加上術(shù)后Dex 輔助PCIA 自控鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間為術(shù)后48 h，同時(shí)參考以往文獻(xiàn)，并結(jié)合本研究中心剖宮產(chǎn)病人出院時(shí)間為術(shù)后5 d 左右，故本研究選擇術(shù)后d1、d3、d5三個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行觀(guān)察圍術(shù)期輸注Dex對(duì)剖宮產(chǎn)病人術(shù)后恢復(fù)情況的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后d1、d3的QoR-40得分均較術(shù)前顯著降低，術(shù)后d5 逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，符合病人的術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。與對(duì)照組比較，觀(guān)察組產(chǎn)婦在術(shù)后d3 的QoR-40 得分明顯升高，另外，疲勞是手術(shù)病人術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是影響病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的一個(gè)重要因素，導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)延遲，本研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩組病人的FS-14疲勞得分均較術(shù)前明顯升高，但觀(guān)察組產(chǎn)婦在術(shù)后d1、d3、d5 的FS-14 疲勞得分卻明顯低于對(duì)照組，提示Dex 可以改善產(chǎn)婦的術(shù)后疲勞狀態(tài)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。在術(shù)后d1 的疼痛維度方面，我們發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組產(chǎn)婦在疼痛感受評(píng)分上明顯高于對(duì)照組，而在術(shù)后d3，觀(guān)察組產(chǎn)婦不僅在疼痛感受評(píng)分上，還在情緒維度評(píng)分上明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明Dex 不僅從生理上改善病人的術(shù)后疼痛強(qiáng)度，降低術(shù)后不良反應(yīng)，還可以減輕病人緊張、焦慮、恐懼等心理不良情緒。目前有關(guān)于Dex提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的機(jī)制主要考慮有幾下幾點(diǎn)：（1）抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激：無(wú)論在動(dòng)物研究還是臨床試驗(yàn)，我們都發(fā)現(xiàn)Dex 可以抑制皮質(zhì)醇和C 反應(yīng)蛋白的增加，改善 病人術(shù)后情緒狀態(tài)；（2）鎮(zhèn)痛、抗焦慮：Dex 不僅可以提高術(shù)中喚醒時(shí)的喚醒質(zhì)量，還可以減少術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，減少阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)；（3）通過(guò)降低術(shù)后惡心嘔吐及寒顫的發(fā)生率，增加病人術(shù)后舒適度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；（4）改善睡眠質(zhì)量：睡眠剝奪可能會(huì)擾亂內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，削弱身體調(diào)節(jié)疼痛的能力，在一項(xiàng)報(bào)告中指出，輸注小劑量Dex 可以改善非心臟手術(shù)后非機(jī)械通氣老年病人的整體睡眠質(zhì)量。

本文局限性：首先，我們采用的都是主觀(guān)測(cè)評(píng)量表，數(shù)據(jù)的獲得受產(chǎn)婦文化程度、填寫(xiě)量表時(shí)情緒、身體舒適度等多方面影響；其次產(chǎn)婦采血困難及有創(chuàng)操作帶來(lái)的危害等問(wèn)題，我們未對(duì)產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行相關(guān)血液指標(biāo)采集，無(wú)法監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦及新生兒血液Dex 濃度，缺乏客觀(guān)數(shù)據(jù)；再者，目前關(guān)于Dex 的相關(guān)作用機(jī)制尚不十分明確，考慮到產(chǎn)婦、新生兒安全問(wèn)題以及倫理的限制，并未針對(duì)Dex 不同給藥方式或者不同劑量進(jìn)行研究；最后，本研究為小樣本單中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)論尚需多中心大樣本臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，圍術(shù)期輸注Dex 可以提高剖宮產(chǎn)病人術(shù)后d3的QoR-40得分，改善病人的術(shù)后疲勞，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，從而提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。