良性平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移1例

尹雪，胡宗濤

良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（benign metastasizing leio?myoma，BML）在臨床上非常罕見，大多數(shù)為子宮良性平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移（pulmonary benign metastasizing leiomyomatosis，PBML）。PBML 影像學(xué)特點是存在多個不同大小的雙側(cè)肺結(jié)節(jié)，可能被誤認為轉(zhuǎn)移癌。PBML 在接受肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)的絕經(jīng)前婦女中最常見?，F(xiàn)報道1例本院收治經(jīng)病理確診的PBML 病人，分析其臨床、影像、病理學(xué)表現(xiàn)，以提高對本病的認識。

1 臨床資料

女，42 歲，分別于2007 年、2017 年兩次行子宮肌瘤切除手術(shù)。病人2019年3月5日行胸片及胸部CT 檢查：右肺下葉團塊影及兩肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)影；2019 年3 月15 日進一步行盆腔MRI 平掃+增強檢查：子宮宮底及鄰近前壁肌層內(nèi)腫塊，雙側(cè)宮旁靜脈叢旁、骶前區(qū)、盆腔系膜區(qū)間多發(fā)結(jié)節(jié)，依次考慮為：良性-子宮多發(fā)肌瘤并血管平滑肌瘤病盆腔多發(fā)播散；惡性-子宮肌瘤惡變或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤并多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。病人無咳嗽咳痰，無胸悶氣喘，無胸痛咯血等癥狀。病人于2019 年3 月20 日入中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院治療，實 驗 室 檢 查：WBC 4.52×10/L（正常值4.00～10.00×10/L）；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.4 ng/mL（正常值<5.0 ng/mL），癌抗原125（CA125）8.00 U/mL（0～35.00 U/mL），神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）2.28 ng/mL（正常值0.51～10.00 ng/mL）。2019 年3 月31 日胸部CT：（1）右肺下葉占位灶，考慮肺癌可能；（2）兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；（3）右下肺部分不張；（4）縱隔及右下肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)；（5）右側(cè)胸腔積氣；右側(cè)部分胸膜增厚（圖1）。2019 年4 月2 日在全麻下行胸腔鏡下肺病損切除術(shù)，2019 年4 月4 日病理：右肺下葉：考慮平滑肌瘤（圖2A）。2019年4月9日免疫組化：（右肺下葉平滑肌瘤），結(jié)合免疫組化及臨床病史，考慮子宮平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移（圖2B）。免疫組化標記結(jié)果波形蛋白（Vim）（+），平滑肌肌動蛋白（SMA）（+），結(jié)蛋白（Des）（+），雌激素（ER）（+），孕激素（PR）（+），P16（-），CD34（-），S-100（-），P53（-），KI-67（+，1%）。診斷：子宮平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移。

圖1 2019年3月31日胸部CT平掃：雙肺多發(fā)占位；A為右肺下葉內(nèi)基底段見一不規(guī)則軟組織腫塊，大小約4.6 cm×4.7 cm，邊緣尚清楚，密度較均勻；B為左肺多發(fā)結(jié)節(jié)；C為左下肺結(jié)節(jié)，大小約2.2 cm×1.6 cm

圖2 右肺下葉平滑肌瘤：A為2019年4月4日病理（HE染色×200）；B為2019年4月9日考慮子宮平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移（免疫組化染色×200）

2 討論

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的婦科腫瘤，在30～50 歲女性中高發(fā)。 良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（BML）是一種罕見的疾病，其病理學(xué)表現(xiàn)為低有絲分裂活性，缺乏間變和壞死，血管化有限。BML的特點是在不同的部位形成良性平滑肌細胞的增殖，肺是發(fā)現(xiàn)BML細胞最常見的部位。其他不易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位包括骨、脊柱、淋巴結(jié)、腹膜后和血管內(nèi)等。還有一例心臟轉(zhuǎn)移的報告。PBML 常于子宮肌瘤術(shù)后3 個月至20 年發(fā)生。PBML 腫瘤很可能來源于子宮肌瘤細胞的血管內(nèi)轉(zhuǎn)移。然而，也有部分病例出現(xiàn)在沒有手術(shù)的情況下。其肺部病變進展緩慢，病人多無臨床癥狀，少數(shù)病人臨床癥狀表現(xiàn)為咯血、血胸或氣胸。多于體檢或進行其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。由于PBML 在臨床上非常罕見，全世界相關(guān)文獻多為個案報道。

PBML 影像學(xué)特征是非特異性的，目前還沒有影像學(xué)檢查結(jié)果能確診PBML，通過充分的組織獲取進行病理學(xué)檢查對于PBML 的確診和鑒別診斷非常重要。有研究報道雌/孕激素受體陽性是子宮外平滑肌腫瘤的一個顯著特征。還有研究表明BML的生長具有激素依賴性。因此所有標本均應(yīng)進行雌激素和孕激素表達分析。目前，還沒有關(guān)于PBML 最佳的治療方案，孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤可經(jīng)外科手術(shù)治療。而多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤難以行外科治療，一般行定期隨訪或激素治療。激素治療的最低目標是預(yù)防疾病進展，但理想的結(jié)果是疾病消退。在絕經(jīng)前病人中，激素治療可能有效。而對于絕經(jīng)后病人，有研究顯示部分經(jīng)激素治療的絕經(jīng)后病人發(fā)生疾病進展，提示絕經(jīng)后病人激素治療可能效果不佳。雖然該疾病進展緩慢，但多年后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。長期監(jiān)測對于預(yù)防疾病進展導(dǎo)致肺部并發(fā)癥非常重要。

本例病人為42歲女性，在12年前及2年前分別有兩次子宮肌瘤手術(shù)史。此次因體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位入院，無明顯肺部癥狀。實驗室檢查未見明顯異常，影像學(xué)檢查提示雙肺多發(fā)占位。病人行右肺下葉大病灶診斷性切除，病理學(xué)檢查證實為子宮平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移，且ER（+），PR（+），與文獻報道吻合。后予出院，定期隨訪。

總之，PBML 是一種在臨床上十分罕見的良性轉(zhuǎn)移瘤，一般無明顯癥狀，且疾病進展緩慢，具有惰性的生物學(xué)行為。影像學(xué)檢查無特異性，難以和其他肺轉(zhuǎn)移癌相鑒別。而病理學(xué)檢查為診斷的金標準。其病因尚不明確。多數(shù)病例為多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，因此手術(shù)常作為診斷目的。絕經(jīng)前病人可使用激素治療，長期隨訪檢測對于預(yù)防疾病進展導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥非常重要。其標準治療方式還需我們繼續(xù)研究和探討。