經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松預防日間甲狀腺切除術后惡心嘔吐40例

邱宇飛，王建剛，岳隆基，朱健

甲狀腺手術采用頸部過伸位，術區(qū)迷走神經(jīng)豐富，牽拉明顯，且具有女性和不吸煙者居多的人群特點，研究表明甲狀腺手術惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率達60%～76%。作為日間手術病人的第二大并發(fā)癥，PONV不僅嚴重降低了病人的術后滿意度，也延長了病人的住院時間。隨著日間甲狀腺手術的開展，如何尋找一種高效經(jīng)濟安全的方法預防日間甲狀腺手術PONV 的發(fā)生對麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。針刺療法是一種療效確切，價格低廉且副反應少的非藥物療法，在臨床上的應用也日漸廣泛。其對PONV 的防治效果也越來越多地被醫(yī)學界肯定。然而經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合藥物預防日間甲狀腺切除術后PONV 的研究報道尚少。本研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松對日間甲狀腺切除術PONV的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2019 年4 月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院擬行甲狀腺切除術的日間手術病人80 例，年齡范圍為18～60 歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數(shù)（BMI）范圍為18.5～23.9 kg/m，手術時間≤2.5 h，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40 例，對照組為托烷司瓊加地塞米松組，觀察組為經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松組。兩組病人的基礎資料（年齡、性別、BMI和手術時間等）與原發(fā)病等差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05）。病人知情同意，簽署知情同意書。納入標準：擬行甲狀腺切除術的日間手術病人，無心肺功能不全，肝腎功能不全，無血糖異常，女性、不吸煙、有PONV 史或暈動病、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥4 個危險因素中滿足2 個及以上的病人（滿足2～3 個危險因素為中危病人，滿足4 個危險因素為高危病人）。排除標準：潛在的Q-T間期延長病人或Q-T 間期延長的病人；術前有惡心嘔吐或術前24 h 內使用過止吐藥及鎮(zhèn)痛藥物治療的病人，眩暈病及頸椎病病人，長期服用鎮(zhèn)痛藥者，妊娠、高血壓2級及以上的病人，腦血管疾病、吸毒者、精神疾病病人，及存在藥物過敏者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 麻醉方法

病人入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。2 L/min 面罩持續(xù)給氧。麻醉誘導：舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，待滿足插管要求后行氣管插管術。采用丙泊酚+瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。BIS 維持在40～60。每隔30 min 追加順式阿曲庫銨2.5 mg，呼末二氧化碳保持在35～45 mmHg。采用復方氯化鈉（500 毫升/袋）8～10 mL?kg?h進行補液。術中不給予其他輔助藥，所有病人均使用氟比洛芬酯100 mg術后鎮(zhèn)痛。

1.3 治療方法

兩組病人均在麻醉誘導前給予地塞米松8 mg，手術結束20 min 前給予托烷司瓊2 mg。觀察組：選擇兩側的合谷穴（合谷穴位于手背第二掌骨橈側的中點處，囑病人左右手虎口交叉相對，右手拇指在上左手拇指在下，右手大拇指下壓處為左手合谷穴，右側同理）和內關穴（內關穴位于前臂前區(qū)，腕掌側遠端橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，囑病人將右手中指示指無名指并攏，一端放在左手遠端腕橫紋上，另一端正中間肌腱內為左手內關穴，右側同理），酒精棉球擦拭后黏貼電極片。雙側正極都附著在穴位上，負極旁開穴位2～3 cm。采用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針刺儀于麻醉誘導前30 min 應用電流強度為6～9 mA，頻率為2/100 Hz 的疏密波進行電刺激，病人主訴穴位處有酸麻脹感為刺激有效標準，手術結束停止刺激，摘除電極片。對照組：術前在病人雙側合谷穴和內關穴部位酒精棉球擦拭后黏貼電極片，但不予刺激，手術結束后摘除電極片。以上操作采用隨機雙盲法且均有一名麻醉醫(yī)生獨立完成。

1.4 觀察指標

觀察兩組術后24 h 內PONV 的發(fā)生率，測定術前（觀察組電刺激前，對照組麻醉誘導前）和術后24 h 血清5-羥色胺（5-HT）濃度，術前及術后12 h 血漿胃動素（MTL）的濃度，術后24 h 疼痛視覺模擬量表（VAS）和布魯格曼舒適度量表（BCS）舒適度評分，病人48 h 出院率，記錄兩組術后除了PONV 外的其他不良反應如：頭痛、便秘、腹瀉、血糖異常等。術后的隨訪情況采用隨機雙盲法，且由一名未參與實驗過程的麻醉醫(yī)生獨立完成，此麻醉醫(yī)生對術后隨訪內容進行詳細記錄且對各個觀測指標的標準進行嚴格把關。評分細則：世界衛(wèi)生組織的PONV4級評分標準，評價術后惡心程度，0分：無惡心、干嘔；1分：輕微惡心、腹部不適，但無嘔吐；2分：惡心明顯，但無內容物吐出；3分：嚴重的嘔吐，有胃液等內容物嘔出且非藥物難以控制，1～3 分定義為術后有PONV 發(fā)生。VAS：0 分為無痛，10 分為劇痛。BCS 舒適度評分：0 分為持續(xù)疼痛；1 分為安靜時無痛，在深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2 分為平臥安靜時無痛，在深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時也無痛；4分為咳嗽時也無痛。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、BMI、手術時長、ASA 分級、發(fā)生PONV 的中高危病人例數(shù)比較，均差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05），見表1。

表1 行甲狀腺切除術的日間手術病人80例一般資料比較

2.2 兩組術后24 h 內PONV 發(fā)生率比較

觀察組術后24 h 內惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=5.541，

P

=0.019），見表2。

表2 行甲狀腺切除術的日間手術病人80例術后24 h內惡心嘔吐（PONV）程度與發(fā)生率比較

2.3 兩組術后24 hVAS 疼痛評分、BCS 評分比較

術后24 h VAS 評分觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

P

<0.001），BCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

P

=0.002），見表3。

表3 行甲狀腺切除術的日間手術病人80例術后24 h疼痛視覺模擬量表（VAS）和布魯格曼舒適度量表（BCS）評分比較/（分，± s）

2.4 兩組血清5-HT 濃度比較

兩組術前血清5-HT 濃度差異無統(tǒng)計學意義（

P

=0.455），兩組術后24 h 5-HT濃度低于術前，觀察組術后24 h血清5-HT濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

P

<0.001）。見表4。

表4 行甲狀腺切除術的日間手術病人80例血清5-羥色胺（5-HT）濃度比較/（ng/L，± s）

2.5 兩組血漿MTL 濃度比較

兩組術前血漿MTL濃度差異無統(tǒng)計學意義（

P

=0.394），兩組術后12 h血漿MTL 濃度高于術前，觀察組術后12 h 血漿MTL濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

P

<0.001）。見表5。

表5 行甲狀腺切除術的日間手術病人80例血漿胃動素（MTL）濃度的比較/（pg/mL，± s）

2.6 兩組術后48 h 其他不良反應發(fā)生率和出院率比較

兩組病人48 h 內其他不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（

χ

=0.105，

P

=0.745），見表6。

表6 行甲狀腺切除術的日間手術病人80例術后48 h其他不良反應發(fā)生率比較

觀察組48 h 出院率95.0%（38/40）明顯高于對照組77.5%（31/40），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=5.165，

P

=0.023）。

3 討論

本研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松與單純使用托烷司瓊和地塞米松相比，PONV 的發(fā)生率明顯降低，術后疼痛明顯減輕，舒適度明顯增高。術后24 h 血清5-HT 濃度明顯降低。術后12 h MTL濃度升高程度低。高藝凡研究表明電刺激合谷穴和內關穴聯(lián)合靜脈注射托烷司瓊組與單獨靜脈給予托烷司瓊組相比，可進一步減少婦科腔鏡術后惡心嘔吐的發(fā)生率，減少藥物不良反應，這與本研究穴位刺激聯(lián)合藥物組較單獨應用藥物組，術后惡心嘔吐發(fā)生率更低的研究結果是一致的。林江海等研究表明穴位埋線于內關穴和足三里穴，聯(lián)合靜脈注射地塞米松和阿扎司瓊能有效預防甲狀腺切除術后急性期和延遲期惡心嘔吐的發(fā)生，這與本研究的研究結果也是一致，但本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激療法，相比較來說更無創(chuàng)，對于操作人員的要求更低，針刺效果差異性更小。

甲狀腺手術采用頸部過伸位，使椎動脈扭曲受壓，血流量減少，供血不足，易導致腦干缺血，嘔吐中樞位于化學觸發(fā)帶（CTZ）和孤束核（NTS）的上方（即第四腦室的腹側后部區(qū)域），接受CTZ 的神經(jīng)傳導信號，同時也接受前庭系統(tǒng)、皮質中樞和胃腸迷走神經(jīng)系統(tǒng)的刺激。而嘔吐中樞對缺血異常敏感，易發(fā)生術后惡心嘔吐。引起惡心嘔吐的遞質有很多，其中最為重要的神經(jīng)遞質是5-HT。目前預防惡心嘔吐的主要方式是使用藥物，托烷司瓊選擇性拮抗外周神經(jīng)元突觸前5-HT受體從而抑制嘔吐。地塞米松抗惡心嘔吐作用的機制目前仍不明確，但其預防術后惡心嘔吐效果顯著，作用時間可長達6～12 h，成人給予地塞米松8 mg，不僅可以減少惡心嘔吐，而且可以減輕疼痛、倦怠，改善病人恢復質量。且聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥，然而藥物種類的增多可能會增加不良反應的發(fā)生。TAES 的基本原理與電針類似，在穴位處施以一定頻率的電刺激，達到針灸效果，其優(yōu)點是易操作、無創(chuàng)、經(jīng)濟，對不同病人治療差異性小。中醫(yī)理論對人體穴位做了詳細的闡述，人體內關穴在十二正經(jīng)中屬手厥陰心包經(jīng)，具有寧心安神、理氣止痛的功效，在臨床中常用于呃逆、胃痛和嘔吐的治療。人體合谷穴在十二正經(jīng)中屬手陽明大腸經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活經(jīng)、清熱解表的功效，在臨床中常用于調理腸胃、寬中理氣。TAES 是通過刺激去甲腎上腺素能纖維來調整血清中內源阿片類物質和5-HT 的傳遞來實現(xiàn)止吐的效果。研究表明內關穴對于消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等均有調節(jié)作用，還可直接作用于延髓嘔吐中樞從而抑制惡心嘔吐的發(fā)生。MTL 是人體內胃腸道分泌的一種激素，可以興奮胃腸道蠕動，而MTL 過多則可能引起惡心嘔吐的發(fā)生。甲狀腺術區(qū)迷走神經(jīng)豐富，且牽拉明顯，很可能刺激了MTL 的分泌，使MTL 分泌增加。本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激組術后12 h MTL 的分泌增加量較非刺激組低。

本研究結果表明，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合藥物預防日間甲狀腺手術PONV 的作用是明確的，這種祖國傳統(tǒng)醫(yī)學與西醫(yī)藥物結合的經(jīng)典療法，為日間手術病人預防PONV 提供了一種高效經(jīng)濟安全的方案，值得在臨床上推廣應用。由于PONV 的影響因素較多，本實驗在手術方式、麻醉方法、術中補液標準、術中輔助用藥和術后鎮(zhèn)痛等方面都加以規(guī)范，力求實驗結果準確可靠。

經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合托烷司瓊、地塞米松能有效降低日間甲狀腺切除術PONV 的發(fā)生率，減緩病人術后疼痛，提高舒適度，減少病人的延遲出院率，并不增加術后不良反應。其預防PONV 可能與降低血清5-HT和抑制血漿MTL過多分泌有關。