頸動(dòng)脈血管重建術(shù)對(duì)眼缺血綜合征病人血流動(dòng)力學(xué)及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、促紅細(xì)胞生成素水平的影響

尹素芳，張強(qiáng)，王海波，申向輝，王輝，孟艷枝，侯曉英

眼缺血綜合征是頸動(dòng)脈阻塞或狹窄引起眼部血液灌注減少導(dǎo)致的眼缺血綜合征，易發(fā)于老年人。主要全身危險(xiǎn)因素包括動(dòng)脈性高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、糖尿病等，主要局部危險(xiǎn)因素為頸動(dòng)脈狹窄。眼科保守治療，如局部藥物點(diǎn)眼、全身應(yīng)用改善微循環(huán)或抗血栓藥物等治療效果差，且眼科局部治療無法從根本上改善眼部缺血。近年來，外科手術(shù)治療逐漸引起人們的廣泛關(guān)注。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管重建術(shù)適用于眼缺血綜合征臨床治療，但對(duì)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)研究?jī)?nèi)容較少。因此，本研究采用頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS）治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%的眼缺血綜合征病人，并從球后血管血流動(dòng)力學(xué)、血清VEGF水平、血清EPO水平等多角度出發(fā)，分析了頸動(dòng)脈血管重建術(shù)應(yīng)用于治療眼缺血綜合征的效果，以期為相關(guān)眼科疾病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2018年11月邯鄲市中心醫(yī)院收治的經(jīng)眼動(dòng)脈及頸動(dòng)脈多普勒超聲、及眼底熒光素血管造影檢查確診為眼缺血綜合征病人32例（32只眼），男性19例，女性13例，年齡范圍53～71歲，年齡（69.31±8.37）歲，體質(zhì)量范圍47～81 kg，體質(zhì)量（62.36±13.92）kg。按隨機(jī)數(shù)字表法將上述病人分為對(duì)照組與觀察組，各16例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病人均符合單眼一過性黑朦及眼缺血綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲、頸動(dòng)脈磁共振血管造影（MRA）及頸動(dòng)脈X 線數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）檢查確診為頸動(dòng)脈狹窄；（3）符合頸動(dòng)脈支架成形術(shù)手術(shù)指征，患眼側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%；（4）病人同意接受介入手術(shù)，且可耐受頸動(dòng)脈血管成形及支架植入手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)血管畸形或顱內(nèi)出血，無合適血管入路者；（2）合并缺血性腦病導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；（3）合并因其他因素如心臟瓣膜病、急性心肌梗死導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄；（4）合并過敏體質(zhì)及嚴(yán)重腎臟疾病不能進(jìn)行MRA 及眼底熒光血管造影等檢查者；（5）合并接受過其他眼底手術(shù)治療的病人；（6）合并屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察治療的病人。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過（批號(hào)201711360）。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組病人給予眼科保守治療。對(duì)照組中所有病人給予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（廣東宏盈科技有限公司，批號(hào)H20133308，批次20170608）、滴眼，一次1 滴，一日1～2 次，布林佐胺滴眼液（比利時(shí)s.a. ALCON-COUVREUR n.v，注冊(cè)證號(hào)H20130806）點(diǎn)眼治療，滴眼，一次1 滴，一日1～2次，眼壓高于30 mmHg 的病人同時(shí)口服醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司，批號(hào)H20083760，批次20170357），每次25 mg，2 次/天；對(duì)于黃斑水腫及視網(wǎng)膜無灌注區(qū)病人給予全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療，若藥物及PRP 治療后眼壓仍高于30 mmHg，則給予睫狀體光凝或冷凝治療；常規(guī)口服阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)J20130129，批次2016000305）每次10 mg，1 次/天，晚餐時(shí)服用；阿司匹林腸溶片（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)H13023716，批次20170133）每次100 mg，1次/天。

觀察組病人給予CAS 治療，對(duì)穿刺部位（一側(cè)腹股溝區(qū)）進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，采用Seld?inger 法穿刺，置入血管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下使導(dǎo)管進(jìn)入頸動(dòng)脈并通過血管鞘，導(dǎo)管頭端靠近頸動(dòng)脈狹窄的近端。為防止狹窄處脫落的血栓流入腦內(nèi)，將保護(hù)傘沿微導(dǎo)絲穿過頸動(dòng)脈狹窄部位，釋放于頸動(dòng)脈狹窄段最遠(yuǎn)端。若狹窄嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行狹窄處預(yù)擴(kuò)。沿微導(dǎo)絲將小球囊放置于狹窄處，采用壓力泵擴(kuò)張，退出球囊，沿微導(dǎo)絲將適當(dāng)尺寸的頸動(dòng)脈支架置于狹窄處，再次全腦血管造影提示血管狹窄基本糾正（不要求完全打開狹窄處），退出支架輸送系統(tǒng)；若狹窄仍較重，沿微導(dǎo)絲將稍大一些的球囊置于支架后的頸動(dòng)脈狹窄處，重復(fù)以上操作，退出保護(hù)傘及導(dǎo)管系統(tǒng)。確認(rèn)病人無不適癥狀后，拔出血管鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)，觀察病情。同時(shí)，觀察組病人均給予眼科保守治療，方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用荷蘭Philips 公司生產(chǎn)的IU22 型彩色多普勒儀檢測(cè)病人眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流頻譜。病人取平臥位，輕閉雙眼，探頭頻率設(shè)為10 mHz，輕置于上眼瞼處，探尋眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，測(cè)量調(diào)整最佳取樣容積大小，夾角最小，測(cè)量眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的收縮期血流峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）及阻力指數(shù)（RI）。（2）分別于治療前及治療6 個(gè)月后抽取病人晨起空腹肘靜脈血5 mL，檢測(cè)兩組病人血清VEGF、EPO、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（3）比較兩組病人治療前及治療后6個(gè)月眼壓和最佳矯正視力變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析。獨(dú)立數(shù)值驗(yàn)證方差齊性后，進(jìn)行

t

檢驗(yàn)，整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，資料球型性校正采用HF 系數(shù)法。

P

<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療后6 個(gè)月兩組病人血清VEGF、EPO、IL-6水平比較

與治療前比較，治療后6個(gè)月兩組病人的血清VEGF、IL-6 水平均降低（

P

<0.05）；與治療后6 個(gè)月對(duì)照組比較，治療后6 個(gè)月觀察組病人的血清VEGF、IL-6 水平較低（

P

<0.05）；而治療前與治療后6 個(gè)月兩組病人的EPO 水平比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05），見表1。

表1 治療前及治療后6個(gè)月兩組眼缺血綜合征病人血清VEGF、EPO、IL-6水平比較/± s

2.2 兩組病人治療前后血流參數(shù)比較

與治療前比較，治療后1 周及6 個(gè)月，兩組眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的PSV、EDV 均高于治療前，RI 均降低（

P

<0.05）；與治療后1周對(duì)照組比較，治療后1周觀察組病人眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的PSV、EDV較高，RI較低（

P

<0.05）；治療后6 個(gè)月，兩組病人的眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的PSV、EDV 及RI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。見表2。

表2 兩組眼缺血綜合征病人治療前后血流參數(shù)比較/± s

2.3 治療前及治療后6個(gè)月兩組病人眼壓和最佳矯正視力比較

與治療前比較，治療后6個(gè)月兩組病人的眼壓降低、最佳矯正視力水平升高，（

P

<0.05）；與治療后6個(gè)月對(duì)照組比較，治療后6個(gè)月觀察組病人的眼壓較低，最佳矯正視力水平較高（

P

<0.05），見表3。

表3 治療前及治療后6個(gè)月兩組眼缺血綜合征病人眼壓和最佳矯正視力比較/± s

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦病、缺血性眼病的重要因素，由頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的眼缺血性眼病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，包括早期一過性黑朦、眼球疼痛、特征性眼眶等。慢性缺血性眼病晚期會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜中周部點(diǎn)狀出血、靜脈擴(kuò)張、絮狀斑等臨床癥狀，常合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等其他可導(dǎo)致眼部缺血的疾病，從而掩蓋眼缺血綜合征的臨床表現(xiàn)，造成該病診斷困難。大多數(shù)病人確診時(shí)已為晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。隨著我國(guó)生活水平的提高，頸動(dòng)脈狹窄引起的眼缺血性疾病的發(fā)病率也逐漸增加。CAS作為治療頸動(dòng)脈狹窄的一種成熟的手術(shù)方式，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性眼病的治療具有重要地位。已有研究證明，CAS能明顯改善病人眼部血流，促進(jìn)使功能恢復(fù)。Esteban等研究了1例缺血性眼病病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用CAS治療后2個(gè)月，病人一過性黑朦癥狀消失，眼底缺血體征好轉(zhuǎn)。Altinbas等研究表明，CAS可提高頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的眼缺血綜合征病人的眼動(dòng)脈血流及顱內(nèi)動(dòng)脈血供。

本研究采用CAS治療頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%的眼缺血綜合征病人，結(jié)果顯示，治療后1周，觀察組病人的眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流參數(shù)改善效果優(yōu)于對(duì)照組；而治療后6個(gè)月兩組病人的血流參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在視功能恢復(fù)方面，治療后6個(gè)月兩組病人的眼壓均得到降低、最佳矯正視力得到改善，但觀察組改善效果過由于對(duì)照組。提示CAS較眼科保守治療更能快速改善頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄癥狀，改善眼部血液循環(huán)，降低病人眼壓，提高視力。原因在于采用CAS治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的眼缺血綜合征病人可直接改善病人頸動(dòng)脈狹窄情況，從根本上消除病因，為眼部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的視功能損害的恢復(fù)贏得時(shí)機(jī)，對(duì)促進(jìn)病人視功能的快速恢復(fù)具有重要意義。

VEGF 是刺激血管形成一種的血管增殖性因子，具有增加血管滲透性，維持血管內(nèi)皮細(xì)胞活性，促進(jìn)新生血管形成等重要作用，在眼缺血綜合征的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用；EPO 可促進(jìn)新生血管形成，在紅細(xì)胞的生成中具有重要作用；IL-6主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞分泌，具有促進(jìn)血管再生和炎癥作用。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月，兩組病人的血清VEGF、IL-6 水平均降低，且觀察組效果顯著，治療前后兩組病人EPO 水平均無明顯變化。提示CAS 能有效改善病人血清VEGF、IL-6 水平。而上述觀察組病人眼壓降低，視力提高均較對(duì)照組顯著可能與CAS 可使血清中VEGF 及IL-6水平有效降低有關(guān)。

綜上所述，頸動(dòng)脈血管重建術(shù)可改善眼缺血綜合征病人球后血管血流動(dòng)力，降低血清中VEGF，而對(duì)血清中EPO水平無影響。本研究尚存在一些不足之處：樣本量少，尚需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)；本研究對(duì)收集病例的隨訪時(shí)間為6個(gè)月，只觀察了短期眼缺血綜合征病人經(jīng)CAS 治療后的臨床效果，術(shù)后長(zhǎng)期療效及相關(guān)指標(biāo)尚需進(jìn)一步觀察。