血清絲氨酸蛋白酶抑制劑、內(nèi)脂素、趨化素在2型糖尿病并發(fā)非酒精性脂肪性肝病中的表達(dá)及與胰島素抵抗的關(guān)系

李曾一，梁新明，李星，籍胤璽，劉琳，馬圓圓，向平，金毅，金文波

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率逐年升高，已嚴(yán)重威脅全世界人民健康。T2DM 隨病情進(jìn)展會(huì)繼發(fā)多種并發(fā)癥，其中以非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）最為常見(jiàn)，超過(guò)40% T2DM 病人并發(fā)NAFLD。目前臨床主要結(jié)合病史，通過(guò)影像學(xué)手段診斷T2DM 并發(fā)NAFLD，但其存在滯后性，出現(xiàn)典型影像學(xué)特征時(shí)病人肝已不同程度損害。因此，臨床需完善超前診斷手段，以便早期治療。 但T2DM 并發(fā)NAFLD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前公認(rèn)的是Day“二次打擊學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為胰島素抵抗（IR）及反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物積蓄參與介導(dǎo)肝細(xì)胞炎癥、壞死過(guò)程。絲氨酸蛋白酶抑制劑（Vaspin）是新發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子，與脂代謝紊亂關(guān)系密切；有研究顯示，內(nèi)脂素（Visfatin）結(jié)合胰島素受體后具有類胰島素樣功能，可能影響胰島素信號(hào)傳導(dǎo)途徑，參與IR發(fā)生過(guò)程；趨化素（Chemerin）參與脂肪細(xì)胞分化、胰島素信號(hào)通路傳導(dǎo)過(guò)程?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)探究血清Vaspin、Visfatin、Chemerin 與IR 關(guān)系，旨在為臨床超早期診斷提供更多參考信息。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年8 月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的T2DM 病人138 例，并發(fā)NAFLD 病人76 例作為觀察組，未并發(fā)NAFLD 病人62 例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：有T2DM 病史，符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)腹部超聲診斷確診；有酗酒史；病人或其近親屬知情研究簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴急慢性感染性疾病者；入組前3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷史、手術(shù)史者；病毒性肝炎者、自身免疫性肝病者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

晨空腹以真空肝素抗凝管取肘靜脈血5 mL，離心9 min（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min），分離血漿以化學(xué)免疫法測(cè)空腹胰島素含量（FINS）、己糖激酶法測(cè)空腹血糖（FBG），采取穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IRI）=FBG×FINS/22.5；胰島β細(xì)胞指數(shù)（HOMA-BI）=20×FINS/（FBG-3.5）。另取晨空腹肘靜脈血5 mL，離心9 min（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min），分離血清，以酶聯(lián)免疫法測(cè)Vaspin、Visfatin、Chemerin 水平。試劑盒由上海西塘生物科技有限公司提供，資深?？漆t(yī)師規(guī)范完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組血清Vaspin、Visfatin、Chemerin水平。

（2）分析血清Vaspin、Visfatin、Chemerin 對(duì)T2DM并發(fā)NAFLD的診斷價(jià)值。

（3）對(duì)比不同病情程度病人血清Vaspin、Visfa?tin、Chemerin、HOMA-IR、ISI水平。病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性強(qiáng)化，遠(yuǎn)場(chǎng)衰減；②肝內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊；③肝輕至中度腫大，邊緣圓鈍；④血流顯影示肝內(nèi)血流信號(hào)不易顯示或顯示彩色血流信號(hào)，血管走向正常；⑤右葉包膜或橫膈回聲不完整或不清。存在第①項(xiàng)和②～④項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度；存在第①項(xiàng)和②～④項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度；存在第①項(xiàng)和②～④項(xiàng)中兩項(xiàng)及第⑤項(xiàng)者為重度。

（4）分析血清Vaspin、Visfatin、Chemerin 與HOMA-IR、ISI關(guān)聯(lián)性。

（5）分析T2DM 并發(fā)NAFLD 病情程度的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Vaspin、Visfatin、Chemerin、HOMA-IR、ISI比較

觀察組血清Vaspin、Visfatin、Chemerin、HOMA-IR 水平高于對(duì)照組，ISI 水平低于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病138例血清絲氨酸蛋白酶抑制劑（Vaspin）、內(nèi)脂素（Visfatin）、趨化素（Chemerin）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）、胰島素敏感指數(shù)（ISI）比較/± s

2.2 血清Vaspin、Visfatin、Chemerin 對(duì)T2DM 并發(fā)NAFLD 診斷價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，Chemer?in 診斷T2DM 并發(fā)NAFLD 的AUC 值最大，為0.758，當(dāng)截?cái)嘀?48.35 時(shí)，敏感度為73.68%，特異度為74.19%。見(jiàn)表2。

表2 血清絲氨酸蛋白酶抑制劑（Vaspin）、內(nèi)脂素（Visfatin）、趨化素（Chemerin）對(duì)2型糖尿?。═2DM）并發(fā)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）ROC分析結(jié)果

2.3 不同病情程度病人一般資料比較

不同病情程度病人年齡、性別、T2DM 病程相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）；兩組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同病情程度病人一般資料比較

2.4 不同病情程度病人血清Vaspin、Visfatin、Chemerin、HOMA-IR、ISI 水平比較

重度病人血清Vaspin、Visfatin、Chemerin、HOMA-IR 高于中度、輕度病人，ISI低于中度、輕度病人（

P

<0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同病情程度病人血清絲氨酸蛋白酶抑制劑（Vaspin）、內(nèi)脂素（Visfatin）、趨化素（Chemerin）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）、胰島素敏感指數(shù)（ISI）比較/± s

2.5 血清Vaspin、Visfatin、Chemerin 與HOMAIR、ISI 關(guān)聯(lián)性

Pearson 相關(guān)性分析，血清Vaspin、Visfatin、Chemerin與HOMA-IR呈正相關(guān)，與ISI呈負(fù)相關(guān)（

P

<0.05），見(jiàn)表5。

表5 血清絲氨酸蛋白酶抑制劑（Vaspin）、內(nèi)脂素（Visfatin）、趨化素（Chemerin）與胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島素敏感指數(shù)（ISI）關(guān)聯(lián)性

2.6 T2DM 并發(fā)NAFLD病情的影響因素分析

建立非條件logistic 回歸模型，以T2DM 并發(fā)NAFLD 病情情況為應(yīng)變量，賦值1=并發(fā)，0=否。以前述單因素分析（表1）中

P

<0.10 的指標(biāo)/因素為自變量。并采納臨床醫(yī)師建議，也把BMI 和WHR 兩指標(biāo)作為自變量納入。為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，將原為連續(xù)數(shù)值的自變量，參考兩組總均值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類變量。各變量賦值見(jiàn)表6?；貧w過(guò)程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α=0.10，α=0.05。 回歸結(jié)果顯示，BMI、血清Vaspin、Visfatin、Chemerin、HOMA-IR、ISI是T2DM 并發(fā)NAFLD 病情的獨(dú)立危險(xiǎn)因素或關(guān)聯(lián)影響因素（

P

<0.05），見(jiàn)表6。

表6 T2DM并發(fā)NAFLD病情的影響因素

3 討論

T2DM 并發(fā)NAFLD 是臨床常見(jiàn)肝病之一，屬環(huán)境-遺傳-代謝相關(guān)疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。流行病學(xué)資料顯示，NAFLD 發(fā)病與高脂血癥、T2DM、肥胖關(guān)系密切。目前認(rèn)為，脂肪組織可分泌多種脂肪激素參與糖脂代謝、IR，脂肪細(xì)胞因子是T2DM 并發(fā)NAFLD 的發(fā)病機(jī)制“中心環(huán)節(jié)”。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 并發(fā)NAFLD 病人血清脂肪細(xì)胞因子Vaspin、Visfatin、Chemerin 水平高于單純T2DM 病人（

P

<0.05）。Visfatin 基因位染色體7q22.1 與7q31.33 間，是影響糖脂代謝參數(shù)或肥胖相關(guān)候選基因。Visfatin具胰島素樣生物活性作用，與胰島素受體上非胰島素結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合能激活胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路，發(fā)揮類胰島素樣效果以降低血糖水平，已成為目前治療T2DM 的一個(gè)新靶點(diǎn)。有研究顯示，正常情況Vis?fatin 基因在肝組織表面低表達(dá)，重度肝纖維化中表達(dá)增加，同時(shí)慢性肝損害病人中上調(diào)，而在酒精性肝病中Visfatin表達(dá)與纖維化、炎癥相關(guān)。本研究也顯示，T2DM 病人普遍存在Visfatin 表達(dá)升高現(xiàn)象，且并發(fā)NAFLD 病人升高更顯著，與學(xué)者Abdel?wahed 等研究結(jié)果近似，可能與糖脂代謝異常，肝星形細(xì)胞（HSC）激活有關(guān)。體外培養(yǎng)HSC中添加重組Visfatin 能激活NF-ΚB 而刺激前炎性因子表達(dá)，加速細(xì)胞內(nèi)Ca濃縮聚集，推測(cè)Visfatin 可能通過(guò)Ca與NF-ΚB 依賴途徑發(fā)揮前致炎作用，加重肝損害。學(xué)者羅運(yùn)環(huán)等研究證實(shí)，Visfatin 在NAFLD病人中表達(dá)顯著升高，與肝組織炎癥積分呈正相關(guān)。本研究中T2DM 并發(fā)NAFLD 病人隨病情加重血清Visfatin 呈升高趨勢(shì)，亦是T2DM 并發(fā)NAFLD病情的獨(dú)立影響因素（

P

<0.05）。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血清Visfatin 與HOMA-IR 呈正相關(guān)，與ISI 呈負(fù)相關(guān)（

P

<0.05），提示二者互為促進(jìn)、互為因果關(guān)系，主要因受高血糖及IR 刺激，Visfatin 表達(dá)代償性上調(diào)。Vaspin 是一種具有胰島素增敏效果的脂肪因子，對(duì)經(jīng)肝穿刺證實(shí)的NAFLD 病人進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，血清Vaspin 水平高表達(dá)，是肝細(xì)胞纖維化程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究ROC 曲線分析顯示，血清Vaspin 診 斷T2DM 并發(fā)NAFLD 的AUC 值 為0.754，具有一定的診斷價(jià)值。此外，有研究顯示，糖尿病模型大鼠存在顯著IR 時(shí)，外周血Vaspin 表達(dá)升高，當(dāng)進(jìn)展為重度糖尿病時(shí)，Vaspin 表達(dá)卻降低。新診斷T2DM 病人Vaspin 表達(dá)顯著升高，而病情延長(zhǎng)加重出現(xiàn)并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變時(shí)，Vaspin 表達(dá)降低，同時(shí)合并3 種微血管病變病人血清Vaspin 表達(dá)降低更顯著，Vaspin 可能是一種代償性表現(xiàn)。本研究T2DM 病人普遍存在血清Vaspin表達(dá)上調(diào)，且隨IR 程度加重而升高，可能是病人病情控制良好，Vaspin 對(duì)IR 代償性表達(dá)以延緩疾病進(jìn)展。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清Vaspin與HOMA-IR呈正相關(guān)，與ISI 呈負(fù)相關(guān)（

P

<0.05），提示Vaspin 可能參與IR 發(fā)生發(fā)展過(guò)程。但學(xué)者寧改君等一項(xiàng)有關(guān)T2DM 病人的研究顯示，與未并發(fā)NAFLD 病人相比，并發(fā)NAFLD 病人血清Vaspin 表達(dá)呈降低趨勢(shì)。與本研究結(jié)果不同，考慮可能是病人所用降糖藥物不同，如二甲雙胍、吡格列酮、胰島素及疾病控制情況等均會(huì)影響Vaspin表達(dá)。Chemerin 在人體各組織內(nèi)均有表達(dá)，其中以肝臟、白色脂肪內(nèi)含量為豐富，國(guó)外一項(xiàng)動(dòng)物模型顯示，Chemerin 能誘發(fā)胰島素受體信號(hào)通路障礙，引起IR發(fā)生或加重原有IR。本研究中血清Chemer?in 水平與HOMA-IR 呈正相關(guān)，與ISI 呈負(fù)相關(guān)（

P

<0.05）。Chemerin 能降低胰島素刺激相關(guān)糖原合成酶激酶3（GSK3）、蛋白激酶（AKT）磷酸化，并在AKT上段誘導(dǎo)基礎(chǔ)胰島素樣受體底物1（IRS-1）絲氨酸磷酸化，而IRS-1 具備激酶作用靶點(diǎn)，其磷酸化可負(fù)反饋調(diào)節(jié)胰島素，降低其對(duì)葡萄糖攝取能力；其次，Chemerin 能迅速激活P3絲裂原活化蛋白酶、細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK）-1/2，若Chemerin 誘導(dǎo)的ERK-1/2活化過(guò)程阻斷，可刺激機(jī)體修復(fù)胰島素刺激下葡萄糖攝取作用。由此可以看出Chemerin 能在一定程度上介導(dǎo)胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)通路障礙，引起IR。此外，本研究結(jié)果還顯示，血清Vaspin、Visfa?tin、Chemerin 是T2DM 并發(fā)NAFLD 病情程度的獨(dú)立影響因素或關(guān)聯(lián)影響因素（

P

<0.05）。分析Vaspin、Visfatin、Chemerin 表達(dá)異常升高會(huì)持續(xù)加重機(jī)體IR，而IR 會(huì)反饋介導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，繼而造成肝細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)。

綜上可知，T2DM 并發(fā)NAFLD 病人存在血清Vaspin、Visfatin、Chemerin 異常表達(dá)情況，且表達(dá)水平與IR 關(guān)系密切，可能通過(guò)誘導(dǎo)IR 間接參與T2DM并發(fā)NAFLD的發(fā)病發(fā)展過(guò)程。