閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折61例

呂品，褚會(huì)軍

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年群體多見損傷，骨折范圍為股骨頸關(guān)節(jié)囊外部分至小粗隆下方50 mm。發(fā)病群體集中于老年人，男女比接近1∶3，其發(fā)病率日益增大，占全身骨折的4.0% 左右，占髖部骨折的35.7%。治療方式包括保守治療、外科手術(shù)治療，前者因需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，已逐漸被淘汰，后者則能早期下床活動(dòng)，較小可能出現(xiàn)因長(zhǎng)期臥床而引起一系列并發(fā)癥，漸成主流治療方式。動(dòng)力髖螺釘（DHS）廣泛應(yīng)用于臨床，但在不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方面效果欠佳。固定器械不斷改良，逐漸發(fā)展出股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA），其憑借創(chuàng)傷輕微、固定牢靠、抗旋轉(zhuǎn)等優(yōu)勢(shì)被越來越多用于臨床?，F(xiàn)分析閉合復(fù)位PFNA治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年10 月至2018年10 月于冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院行手術(shù)治療的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA 31-A2，A3 型）病人120 例，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組59 例行DHS 治療，觀察組61 例行PF?NA 治療。對(duì)照組年齡范圍為50～85歲，觀察組年齡范圍為51～83 歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查確診；②AO/OTA分型為31-A2，A3型；③均為單側(cè)骨折；④病人知情本次研究且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或合并臟器功能障礙；②股骨內(nèi)側(cè)弓缺損；③股骨后側(cè)皮質(zhì)粉碎；④合并精神疾患，或存在溝通障礙；⑤臨床資料不完整或多發(fā)骨折。

1.3 方法

對(duì)照組行DHS 治療，全麻處理，病人平臥于骨科牽引床，患肢行牽引、外展內(nèi)旋復(fù)位，同時(shí)利用C型臂X 線機(jī)，明確復(fù)位情況，待復(fù)位良好后處理軟組織，行鈍性分離操作，由C 型臂X 線機(jī)指引，取克氏針，將其沿股骨頸中心方向置入，準(zhǔn)確置入股骨頸內(nèi)，取DHS 角度導(dǎo)向器，在其指引下置入帶螺紋導(dǎo)針，使之經(jīng)大粗隆下方鉆入關(guān)節(jié)軟骨下5 mm，隨后打入DHS 螺旋刀片，行套筒鋼板精準(zhǔn)安裝，上述操作完成后鎖定刀片，行檢查，檢查結(jié)果提示滿意后，擰入鋼板鎖定螺釘，且均垂直于股骨干，患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，在活動(dòng)期間未見異常，方可沖洗創(chuàng)口，留置引流管，縫合切口。

觀察組行PFNA 治療，全麻處理，病人平臥于骨科牽引床，患肢行牽引、復(fù)位，同時(shí)利用C 型臂X 線機(jī)，明確復(fù)位情況，待復(fù)位良好后插入大螺紋針，須使正側(cè)位進(jìn)針方向剛好位于股骨干正中。取開口器，用其切開大粗隆，規(guī)范插入導(dǎo)絲，隨后經(jīng)其置入擴(kuò)髓器，行擴(kuò)髓處理，取長(zhǎng)度適宜的髓內(nèi)釘，將其沿導(dǎo)絲準(zhǔn)確置入髓腔，調(diào)整釘孔角度與插入深度。利用C型臂X 線機(jī)，準(zhǔn)確置入導(dǎo)針，須使正側(cè)位導(dǎo)針剛好位于股骨頸中線，待上述操作完成后準(zhǔn)確置入刀片，并鎖定。退出近端導(dǎo)向器，后放置遠(yuǎn)端導(dǎo)向器，擰入遠(yuǎn)端螺釘。取空心釘帽樣螺釘，放置于主釘近端中心。患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，在活動(dòng)期間未見異常，方可沖洗創(chuàng)口，留置引流管，縫合切口。

術(shù)后處理：①抗感染治療3 d；抗凝、鎮(zhèn)痛、平衡水電解質(zhì)等常規(guī)處理；合并內(nèi)科疾患均繼續(xù)治療。②導(dǎo)尿管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)在術(shù)后24 h 內(nèi)拔除；盡早進(jìn)食。③若出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，準(zhǔn)確記錄并予以有效處理。④康復(fù)練習(xí)：術(shù)后第1天，需保證有效鎮(zhèn)痛，在此前提下由醫(yī)生在旁指導(dǎo)，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，增加患肢肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后第2 天，由醫(yī)護(hù)人員在旁協(xié)助，行床邊坐起訓(xùn)練，在此過程中未見頭暈、心慌等不適癥狀，則方能站立、部分負(fù)重；定期行X 線片檢查，待提示骨折愈合后行完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)比較。觀察指標(biāo)包括：①切口長(zhǎng)度；②總失血量，即顯性失血量＋隱性失血量－輸血量；③術(shù)后引流量；④手術(shù)時(shí)間；⑤骨折愈合時(shí)間；⑥住院時(shí)間；⑦部分負(fù)重時(shí)間。（2）Har?ris 評(píng)分與生活自理能力比較。生活自理能力評(píng)估使用日常生活活動(dòng)評(píng)定量表（activity of daily living，ADL），Harris 評(píng)分與生活自理能力評(píng)定時(shí)間為術(shù)前、隨訪1 年，Harris 評(píng)分與ADL 評(píng)分評(píng)定總分值均為100 分，越接近于100 分表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好、生活自理能力恢復(fù)越好。（3）血紅蛋白與血細(xì)胞比容水平比較。利用血?dú)夥治鰞x測(cè)定。（4）并發(fā)癥發(fā)生率比較。術(shù)后半年統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)、畸形愈合、感染，計(jì)算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（

P

<0.05），總失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組（

P

<0.05），手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間均少于對(duì)照組（

P

<0.05），兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。見表2。

表2 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例手術(shù)指標(biāo)比較/± s

2.2 兩組Harris 評(píng)分與生活自理能力比較

術(shù)前兩組Harris 評(píng)分與生活自理能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05），隨訪1年兩組Harris評(píng)分與生活自理能力評(píng)分均高于術(shù)前（

P

<0.05），且隨訪1 年觀察組Harris 評(píng)分與生活自理能力評(píng)分高于對(duì)照組（

P

<0.05）。見表3。

表3 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例術(shù)前、隨訪1年Harris評(píng)分與生活自理能力比較/（分，± s）

2.3 血紅蛋白與血細(xì)胞比容水平比較

術(shù)前兩組血紅蛋白與血細(xì)胞比容水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05），術(shù)后7 d兩組血紅蛋白與血細(xì)胞比容水平均低于術(shù)前（

P

<0.05），且術(shù)后7 d觀察組血紅蛋白與血細(xì)胞比容水平均高于對(duì)照組（

P

<0.05）。見表4。

表4 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例術(shù)前、術(shù)后7 d血紅蛋白與血細(xì)胞比容水平比較/± s

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（

χ

=

6.936，

P

=0.008）。見表5。

表5 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例并發(fā)癥情況比較/例（%）

3 討論

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于髖部骨折常見類型，多發(fā)生于65 歲以上人群。隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能逐漸衰退，罹患各種疾病風(fēng)險(xiǎn)增大，機(jī)體自身修復(fù)能力驟減，并因骨質(zhì)疏松、髖部肌肉保護(hù)性下降，即使受輕微損傷，亦可發(fā)生髖部骨折，故老年群體有高發(fā)病率。臨床實(shí)際中僅有較小比例患病群體因一般狀況過差而無法耐受麻醉、手術(shù)，故現(xiàn)階段髖部骨折治療主張行外科手術(shù)治療，但老年病人需面臨著更高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且受自身衰老因素影響，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，準(zhǔn)確、恰當(dāng)確定手術(shù)方案，其重要性不言而喻。考慮到病人股骨粗隆部松質(zhì)骨居多，且普遍存在明顯骨質(zhì)疏松，故建議行內(nèi)固定治療。

目前內(nèi)固定方法多樣，常用方法包括兩類：一是側(cè)方釘板固定，如DHS；二是髓內(nèi)固定，如PF?NA。DHS具備滑動(dòng)與加壓雙重功效，可預(yù)防應(yīng)力集中，但并不具備抗旋轉(zhuǎn)功能，觀察所置入鋼板所處位置，處在負(fù)重線外側(cè)，螺釘用于固定，其需承受的剪切應(yīng)力過大，故其治療將致螺釘切割股骨頭、鋼板斷裂等不良情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，遠(yuǎn)期髖內(nèi)翻畸形概率較大，行鉆孔操作，則會(huì)導(dǎo)致骨膜剝離與松質(zhì)骨丟失。而閉合復(fù)位PFNA 其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在可適合亞群人群，已被證實(shí)主釘完美匹配其股骨解剖形態(tài)。有研究提出，螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘憑借其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能替代DHS，其芯直徑明顯增大，可實(shí)現(xiàn)最大限度嵌壓，壓緊股骨頭附近骨質(zhì)，通過單個(gè)部件即能起到抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐雙重作用。不僅如此，在手術(shù)實(shí)施過程中，無需擰入防旋螺釘，與DHS相比，其承受應(yīng)力的軸心明顯內(nèi)移，抗疲勞能力提高，既可抗內(nèi)翻支撐，亦可預(yù)防近端骨折塊旋轉(zhuǎn)，故可用于治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。仍需要注意的是，醫(yī)師在手術(shù)實(shí)施前需細(xì)致閱片，明確骨折分型、髓腔大小，綜合多方信息確定釘?shù)囊?guī)格（包括長(zhǎng)度、粗細(xì)程度等），以采取正確治療方案，如股骨前弓偏大則不宜行閉合復(fù)位PFNA治療。

本研究結(jié)果顯示：（1）觀察組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，總失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示行閉合復(fù)位PFNA 治療，手術(shù)多項(xiàng)指標(biāo)均得以優(yōu)化?？赡芤騊FNA 治療與股骨近端生物力學(xué)要求相吻合，閉合復(fù)位，較少剝離、損傷軟組織，基本上不會(huì)破壞毛細(xì)血管，從而降低總失血量，此外，因僅需剝離較少軟組織，縫合面積不多，故手術(shù)用時(shí)短，小切口置釘，將創(chuàng)傷減至最小，住院時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間均減少；由于閉合復(fù)位PFNA 與DHS 治療均具有不錯(cuò)的固定效果，可促進(jìn)骨折愈合，用時(shí)接近。（2）隨訪1年觀察組Harris 評(píng)分與生活自理能力評(píng)分高于對(duì)照組。提示行閉合復(fù)位PFNA 治療，病人髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力恢復(fù)更快、更好?？赡芤騊FNA 治療創(chuàng)傷較小，可避免松質(zhì)骨大量丟失，進(jìn)而影響股骨頸的松質(zhì)骨，使之骨量緊縮，且因具備抗旋轉(zhuǎn)功能，病人可早期活動(dòng)，對(duì)骨折愈合產(chǎn)生促進(jìn)作用，實(shí)現(xiàn)早期功能恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力均能有效恢復(fù)。（3）術(shù)后7 d 觀察組血紅蛋白與血細(xì)胞比容水平均高于對(duì)照組。提示行閉合復(fù)位PFNA 治療可改善隱性出血量?？赡芤駾HS 治療中雙螺釘直徑過大，在手術(shù)實(shí)施過程中大量骨質(zhì)被移除，髓腔損傷程度尤為嚴(yán)重，同時(shí)仍需關(guān)注病人隱性失血情況，及時(shí)補(bǔ)充血容量，以保證病人度過圍手術(shù)期。（4）觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示行閉合復(fù)位PFNA 治療，發(fā)癥總發(fā)生率低。可能因PFNA螺旋刀片可實(shí)現(xiàn)最大限度嵌壓，壓緊股骨頭附近骨質(zhì)，保留骨量，預(yù)防骨塌陷情況出現(xiàn)，因具備抗旋轉(zhuǎn)功能，可有效預(yù)防畸形，且主釘遠(yuǎn)端富有彈性，可緩沖、傳導(dǎo)壓迫。

查閱有關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)上述兩種內(nèi)固定方法均適用于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA 分型：31-A1型），是否均適用于治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA 分型：AO/OTA 31-A2，A3 型）尚意見不一。本研究主要探討閉合復(fù)位PFNA 與DHS治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA 分型：AO/OTA 31-A2，A3 型）的效果，以期給臨床治療方式的選擇提供參考。此外，本研究堅(jiān)持“個(gè)性化、漸進(jìn)性、全面性”原則，在術(shù)后恢復(fù)過程中，還應(yīng)將醫(yī)療專業(yè)康復(fù)與家庭支持二者相結(jié)合，病人與家人居住，使其無論在生理層面還是心理層面均能獲得有效支持，盡早進(jìn)行功能鍛煉，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，閉合復(fù)位PFNA 治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能優(yōu)化多項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，有助于髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力恢復(fù)，減少總失血量，并發(fā)癥發(fā)生率低。在實(shí)際手術(shù)方案選擇時(shí)，仍建議綜合考慮病人身體狀況、骨折類型、復(fù)位難易程度等諸多因素，做出最佳選擇。但本研究可能因納入樣本量較少而致結(jié)果存在一定偏移，為提高研究準(zhǔn)確性，還應(yīng)在大樣本基礎(chǔ)上進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪調(diào)查。