瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素及結(jié)局分析

繆嘉燕，李嬋娟，吳莉莉，趙亭亭

在我國(guó)，受社會(huì)和產(chǎn)婦要求等因素影響，剖宮產(chǎn)率達(dá)到了46.2%。隨著“全面二孩”政策的開(kāi)放，以及育齡婦女子宮肌瘤挖除術(shù)和子宮畸形宮腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生率顯著增加。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率正逐年增高，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性和安全性已成為臨床研究的熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)的瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的管理規(guī)定主要參考國(guó)外的研究成果，需根據(jù)國(guó)內(nèi)的研究成果進(jìn)一步更新，為瘢痕子宮陰道試產(chǎn)技術(shù)在我國(guó)順利進(jìn)行提供依據(jù)。本研究收集了213 例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦，分析其是否能獲得成功的影響因素，并分析不同結(jié)局情況下孕產(chǎn)婦和新生兒情況，為我國(guó)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的順利發(fā)展提供保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1―12 月南京市婦幼保健醫(yī)院建檔生育的瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦臨床資料。參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)（2016）》，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）詳細(xì)告知分娩方式的選擇后，孕婦具有陰道分娩的意愿，并征得近親屬同意；（2）子宮手術(shù)史僅為1 次，子宮下段橫切口剖宮史，且切口無(wú)感染或延裂，術(shù)后恢復(fù)良好；（3）距離上次子宮手術(shù)間隔≥1 年；（4）胎兒為頭位；（5）無(wú)任何感染或妊娠并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有子宮破裂史；（2）前置胎盤；（3）B 超顯示存在子宮憩室或瘢痕厚度小于1.5 mm 等證據(jù)支持存在子宮切口愈合不良；（4）≥2 次子宮手術(shù)史；（5）產(chǎn)科并發(fā)癥或嚴(yán)重的內(nèi)外科并發(fā)癥導(dǎo)致不能陰道分娩。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

根據(jù)病案對(duì)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦做好綜合評(píng)估，設(shè)立瘢痕子宮?？崎T診，固定副主任以上級(jí)別醫(yī)師掌握孕婦前次剖宮產(chǎn)具體情況，詳細(xì)檢查此次妊娠子宮狀況；設(shè)立產(chǎn)前助產(chǎn)門診，高年資助產(chǎn)士積極與孕產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，消除孕產(chǎn)婦的恐懼和顧慮；臨產(chǎn)后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，尊重孕產(chǎn)婦選擇權(quán)，及時(shí)采取相應(yīng)處理，制定緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案，并與兒科密切溝通，保證母兒安全。

1.3 觀察指標(biāo)

所有孕產(chǎn)婦按分娩結(jié)局分為陰道試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組，統(tǒng)計(jì)分析孕產(chǎn)婦年齡、孕周、手術(shù)間隔時(shí)間、孕前體質(zhì)指數(shù)（body mass in?dex，BMI）、孕次、胎膜早破、羊水、縮宮素使用、產(chǎn)前貧血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、保胎史及既往陰道分娩史等資料。分析各指標(biāo)與陰道試產(chǎn)成功的關(guān)系，比較不同分娩結(jié)局孕產(chǎn)婦產(chǎn)后（24 h 出血量、產(chǎn)褥）及新生兒（體質(zhì)量、Apgar評(píng)分）情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦基本資料比較

213例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦中成功進(jìn)行陰道分娩的是188 例，成功率為88.3%；其中發(fā)生1 例子宮破裂，子宮破裂的發(fā)生率為0.47%，該產(chǎn)婦為妊娠間隔7 年的患者。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因包括：孕婦產(chǎn)程中因情緒因素自行要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)8 例，胎兒窘迫8 例，枕后位3 例，枕橫位3 例，原發(fā)性宮縮乏力3 例。試產(chǎn)成功組的平均年齡、孕周和BMI 值均低于試產(chǎn)失敗組（

P

<0.05），而孕次和手術(shù)間隔時(shí)間在本項(xiàng)研究中兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。孕產(chǎn)婦基本資料比較見(jiàn)表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦213例基本資料/± s

2.2 兩組各因素比較

結(jié)果顯示，兩組在年齡、BMI 及羊水是否污染方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 logistic 回歸分析影響試產(chǎn)結(jié)局的因素

首先對(duì)表2 中各變量進(jìn)行單因素回歸分析，篩選出

P

<0.05 的因素進(jìn)入多元回歸模型，結(jié)果顯示年齡（

OR=

5.260

，P=

0.028）、BMI（

OR=

4.186

，P=

0.004）及羊水污染（

OR=

2.467

，P=

0.043）可能是瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素；隨后對(duì)年齡、BMI和羊水污染進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示三者均是影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立影響因素（

P

<0.05）。見(jiàn)表3。

表2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦213例各因素比較/例

表3 影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)結(jié)局的多因素分析

2.4 羊水污染對(duì)試產(chǎn)結(jié)局的影響分析

本研究采用Pearson

χ

檢驗(yàn)比較了羊水污染Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度在試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組中的差異，結(jié)果顯示羊水污染Ⅰ～Ⅲ度在試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）；在臨床中羊水污染Ⅱ～Ⅲ度可能存在胎兒宮內(nèi)窘迫，本研究進(jìn)一步比較了羊水污染Ⅱ～Ⅲ度在試產(chǎn)成功組（11.6%）和失敗組（19.1%）中的差異，結(jié)果顯示兩組間羊水污染Ⅱ～Ⅲ度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 羊水污染度對(duì)試產(chǎn)結(jié)局的影響/例

血性羊水提示可能存在胎盤早剝或胎兒窘迫，本研究分析比較了試產(chǎn)成功組和失敗組中血性羊水比例的差異，結(jié)果顯示試產(chǎn)失敗組血性羊水比例（21.1%）高于成功組（4.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=7.740，

P

<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 血性羊水對(duì)試產(chǎn)結(jié)局的影響/例

2.5 不同分娩結(jié)局孕產(chǎn)婦及新生兒情況比較

本研究中瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功組孕產(chǎn)婦24 h 出血量及新生兒體質(zhì)量均低于試產(chǎn)失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。產(chǎn)褥感染發(fā)生率兩組均為0。見(jiàn)表6。

表6 孕產(chǎn)婦及新生兒情況分析/± s

2.6 血性羊水試產(chǎn)成功因素分析

本項(xiàng)研究對(duì)試產(chǎn)成功組7 例血性病例和試產(chǎn)失敗組4 例血性羊水病例資料及新生兒體質(zhì)量進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試產(chǎn)成功組的新生兒體質(zhì)量低于試產(chǎn)失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），而兩組孕婦年齡、孕周及BMI值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）。見(jiàn)表7。

表7 血性羊水病例資料及新生兒體質(zhì)量分析/± s

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，瘢痕子宮已不再是陰道分娩的禁忌證。相關(guān)研究報(bào)道表明我國(guó)的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率在60%-80%。本研究結(jié)果顯示213例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦中成功率為88.3%，高于我院2017-2018年期間剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的成功率（83.2%），一方面原因可能是本項(xiàng)目中有部分孕產(chǎn)婦是由于子宮肌瘤或子宮畸形而進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的瘢痕子宮，其子宮恢復(fù)情況可能優(yōu)于妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)；另一方面可能是由于我院近年來(lái)嚴(yán)格把控瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)管理指征，并同時(shí)加強(qiáng)了孕產(chǎn)婦的心理輔導(dǎo)和健康宣教，有效提高了瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率。

比較本次研究的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功組和失敗組孕產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示試產(chǎn)成功組的平均年齡、孕周和BMI 值與失敗組比較均較低，而孕次和手術(shù)間隔時(shí)間兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且在本研究中試產(chǎn)成功組188 例中有12 例孕產(chǎn)婦手術(shù)間隔時(shí)間為1 年，這與我國(guó)發(fā)表的相關(guān)專家共識(shí)手術(shù)間隔時(shí)間≥18 個(gè)月有所差別。logistic 多因素回歸分析顯示年齡、BMI 及羊水是否污染是影響陰道試產(chǎn)是否成功的獨(dú)立影響因素。關(guān)于年齡≥30和BMI≥30 kg/m是影響瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立影響因素已多見(jiàn)報(bào)道，這是由于孕產(chǎn)婦隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致身體機(jī)能下降，骨盆可塑性降低，從而導(dǎo)致陰道試產(chǎn)的成功率降低；而肥胖的孕產(chǎn)婦腹肌力量下降，生產(chǎn)阻力大，也是造成陰道試產(chǎn)成功率降低的原因。另外本項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)羊水是否污染可能是影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立影響因素。在臨床中羊水污染Ⅱ～Ⅲ度可能存在胎兒宮內(nèi)窘迫，從而影響試產(chǎn)結(jié)局，本研究結(jié)果顯示試產(chǎn)失敗組羊水污染Ⅱ～ Ⅲ度（19.1%）比例高于試產(chǎn)成功組（11.6%），但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究納入病例較少，后續(xù)我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量探討羊水污染是否由于胎兒宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致試產(chǎn)失敗。本研究進(jìn)一步比較血性羊水對(duì)試產(chǎn)結(jié)局的影響，結(jié)果顯示試產(chǎn)失敗組血性羊水比例（21.1%）高于成功組（4.5%）。提示血性羊水污染可為評(píng)估瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性提供新的參考。

為了探討血性羊水病例中試產(chǎn)成功和失敗的影響因素，本文進(jìn)一步對(duì)7 例成功和4 例失敗血性羊水病例進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成功組的新生兒體質(zhì)量（2 390.0±785.56）低于失敗組（3 252.5±380.03），推測(cè)新生兒體質(zhì)量較低可能是血性羊水試產(chǎn)成功的重要因素。本文發(fā)現(xiàn)雖然血性羊水成功組孕周（34.78±4.46）和失敗組孕周（37.6±1.34）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但成功組存在孕周較小的現(xiàn)象，在本組數(shù)據(jù)中成功組的最低孕周僅為28+4周，同時(shí)孕周較小也是導(dǎo)致成功組新生兒體質(zhì)量較低的主要原因。血性羊水病例產(chǎn)時(shí)胎心情況分析發(fā)現(xiàn)，失敗組胎心正常比例25%（1 例）低于成功組胎心正常比例42.9%（3 例），但樣本量較小，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.104），后續(xù)將增加樣本量觀測(cè)胎心情況對(duì)血性病例試產(chǎn)結(jié)果的影響。血性羊水發(fā)生時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展程度分析發(fā)現(xiàn)，失敗組開(kāi)全比例50%（2 例），而成功組開(kāi)全及分娩后發(fā)現(xiàn)的病例有6 例，占總病例的85.7%（6/7）高于失敗組（

P

=0.004）。在臨床中宮口開(kāi)全后必要時(shí)可使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，本次7例血性羊水試產(chǎn)成功病例中有3 例使用了產(chǎn)鉗，這可能也是影響血性羊水病例試產(chǎn)成功的因素。產(chǎn)后檢查原因發(fā)現(xiàn)失敗組中1 例胎盤早剝1/4，1 例胎盤血竇破裂出血；而成功組1例胎盤邊緣血竇破裂，2 例胎盤表面或邊緣有血塊壓跡，在成功組中無(wú)胎盤早剝病例，后續(xù)我們將繼續(xù)收集病例，進(jìn)一步分析胎盤剝離的范圍及部位對(duì)試產(chǎn)失敗的影響。

瘢痕子宮為孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素。已有研究表明由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量，較瘢痕子宮妊娠順產(chǎn)產(chǎn)婦增加，影響孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。本研究同時(shí)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功組和失敗組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后情況及新生兒情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：試產(chǎn)成功組孕產(chǎn)婦24 h 出血量及新生兒體質(zhì)量均低于失敗組，提示試產(chǎn)失敗組因手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致產(chǎn)后出血較多，影響了孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，而新生兒體質(zhì)量較大可能是導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗的另一因素。本研究顯示新生兒Apgar 評(píng)分兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示瘢痕子宮陰道試產(chǎn)不同結(jié)局對(duì)新生兒的狀況無(wú)太大影響。本項(xiàng)目研究中產(chǎn)褥感染發(fā)生率兩組均為0，提示醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展已大大降低了產(chǎn)褥感染發(fā)生率。

子宮破裂是瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)過(guò)程中最嚴(yán)重的事件之一。由于子宮破裂常危及母兒的性命，因此在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)。本項(xiàng)研究入選的孕產(chǎn)婦中發(fā)生1例子宮破裂，發(fā)生率為0.47%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率數(shù)據(jù)相近。該產(chǎn)婦37歲，分娩前BMI 28.78，妊娠間隔7 年，孕次為4 次，總產(chǎn)程為7 小時(shí)20 分鐘，無(wú)明顯瘢痕子宮陰道試產(chǎn)禁忌證。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程大于6 h 無(wú)進(jìn)展是瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的不利因素，會(huì)提高子宮破裂的可能性。因此在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過(guò)程中要時(shí)刻警惕子宮破裂的發(fā)生，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，掌握可能發(fā)生子宮破裂的臨床癥狀，及時(shí)處理，以改善母兒的不良結(jié)局。

綜上所述，年齡≥30、BMI≥30 kg/m及血性羊水污染均是影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，陰道試產(chǎn)成功可降低孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血，試產(chǎn)成功與否對(duì)新生兒Apgar 評(píng)分無(wú)影響。本研究中，試產(chǎn)成功組新生兒體質(zhì)量中位數(shù)為3250g，試產(chǎn)失敗組新生兒體質(zhì)量的中位數(shù)為3 430 g。我們建議加強(qiáng)孕期體質(zhì)量管理，減少碳水化合物的攝入，控制孕期血糖，將新生兒體質(zhì)量控制在3 250 g以內(nèi)能夠有效提高陰道試產(chǎn)的成功率；另一方面，建議在試產(chǎn)中宮口開(kāi)全后即使發(fā)現(xiàn)血性羊水，胎心正常情況下仍然可以繼續(xù)進(jìn)行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)控胎心變化，必要時(shí)可使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，確保母兒安全。由于本文病例數(shù)較少，對(duì)于血性羊水影響陰道試產(chǎn)的具體原因仍有待進(jìn)一步分析，我們后續(xù)將繼續(xù)收集相關(guān)病例進(jìn)行分析和探討，希望能為我國(guó)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)技術(shù)的順利進(jìn)行提供參考。